ALUMNA :ROSA MA RODRIGUEZ ABASTA PROFRA.TITULAR DRA MA DE LOS ANGELES COLIN SEDE : UMF 35 TIJ B.

Perdida del soporte de la pared anterior de la vagina,que conlleva la rotura o atenuacin de la fascia pubovesicocervical ;se manifiesta por el descenso o prolapso de la vejiga (cistocele ) o de la uretra (uretrocele )

INCIDENCIADEL 10 AL 15 % DE LAS MUJERES ,EL 30-40 % DESPUES DE LA MENOPAUSIA. GENETICA SIN PATRON GENETICO. ETOPATOGENIA PRDIDA DE LA INTEGRIDAD NORMAL DEL TEJIDO O DISRUPCION DEL TEJIDO COMO RESULTADO DE TRAUMATISMO (PARTO ,LESIN QUIRURGICA,CIRUGA).

MULTIPARIDAD,OBESIDAD TOS CRNICA LEVANTAR OBJETOS PESADOS. DEBILIDAD INTRNSECA DE LOS TEJIDOS O CAMBIOS ATROFICOS CAUSADOS POR LA PERDIDA DE ESTRGENOS . TABAQUISMO.

intervenciones quirrgicas previas (vaginales, plvicas, abdominales, endoscpicas, radicales o traumatolgicas). Al cistocele puede asociarse la incontinencia urinaria junto con diabetes, enfermedades neurolgicas previas, traumatismo o ciruga medular previos y malformaciones congnitas del aparato urinario. Adems, se debe investigar sobre la utilizacin de cualquier frmaco que pueda alterar la dinmica miccional.

Generalmente son asintomticos,

Pesadez, presin plvica, sensacin de bulto en vagina y dispareunia.

Referir sintomatologa miccional irritativa y obstructiva, con dificultad de inicio, chorro entrecortado, sensacin de miccin incompleta con flujos miccionales disminuidos, Retencin aguda de orina.

Incontinencia urinaria de esfuerzo, aunque la ausencia de la misma no es un dato fiable

En los cistoceles grados IV se puede producir una hiperangulacin ureteral y ser causa de uropata obstructiva.

1.- Historia clnica imagen.

EXPLORACION FISICA

2.- la exploracin fsica 3.-mtodos de

EXAMEN PLVICO REVISION BIMANUAL EN POSICIN GINECOLGICA EVIDENCIANDO LA PROTRUSIN DE LA PARED VAGINAL ANTERIOR (CISTOCELE) CON LA MANIOBRA DE VALSALVA ,RELIZANDOLA DE PIE EN CASO DE NO VISUALIZAR EL PROLAPSO .

PRUEBA DE Q TIP . SE COLOCA UNA TORUNDA DE ALGODN HUMEDECIDA CON LIDOCAINA AL 2 % EN EL MEDIO DE LA PARTE SUPERIOR DE LA URETRA .SE MIDE LA ROTACION ANTERIORMENTE CON LA MANIOBRA DE VALSALVA SI LA ROTACION MAYOR A 30 ,DEBE DE CONSIDERARSE ANORMAL

La cistografia sola o asociada al estudio radiogrfico del tracto urinario superior, es la prueba complementaria necesaria para valorar el grado de cistocele.

Ecografa o urografa intravenosa El estudio del tracto urinario superior estar indicado si sospechamos un compromiso de los segmentos ureterales distales por la vejiga herniada.

La ecografa adems, puede determinar la capacidad vesical y cuantificar el residuo postmiccional.

ESTUDIO URODINAMICO

Determina la presencia de una miccin descompensada, la asociacin a una inestabilidad vesical y/o la coexistencia de incontinencia urinaria de esfuerzo.

Grado 1: Presenta hipermovilidad del cuello vesical.

Grado II: Al realizar la maniobra de Valsalva se produce un descenso vesical hasta el introito. Grado III: El prolapso vesical va ms all del introito con la misma maniobra.

Grado lV: En este caso el prolapso va ms all de los labios de la vulva tanto en reposo como en Valsalva, siendo ms llamativo al realizar dicha maniobra.

 Grado 1: La base vesical est justo por debajo del

borde inferior de la snfisis del pubis. Grado II: Presenta un prolapso de 2 a 5 cms por debajo de la snfisis del pubis. Grado III: Se asocia a una total protusin del cistograma.

Medicin en cm

HIMEN
0
+9 +7 +5 +3 +1 -1 -3 -5 -7 -9

Los cistoceles grado 1 no precisan correccin. La reparacin de un cistocele grado IV requiere una reparacin formal del mismo simultneamente con una suspensin del cuello vesical, existe el riesgo de que se desarrolle una incontinencia de esfuerzo de novo al alterar la relacin anatmica entre la vejiga y la uretra. El cistocele severo es frecuente que se asocie con otros prolapsos (enterocele, rectocele, etc.). Es preciso una correccin simultanea de estos trastornos para conseguir un soporte completo del piso pelviano.

En los casos leves

Se recomienda tratamiento conservador ejercicios de Kegel y resultan muy tiles para tratar la incontinencia urinaria. La biorretroalimentacin (biofeedback) y la estimulacin elctrica.
Es recomendable asimismo modificar los estilos de vida, abandonar el tabaquismo, Reducir peso si es necesario Evitar ejercicios intensos que aumenten la presin intraabdominal

TCNICA DE KELLY: COLPORRAFIA ANTERIOR Esta tcnica est especialmente indicada en los cistoceles grado IV con defectos centrales. Estos casos suelen asociarse a otros defectos estructurales o de soporte como son: el uretrocele (hipermovilidad uretral), el prolapso uterino, enterocele o rectocele.

TCNICAS TRANSABDOMINALES DE REPARACIN DEL CISTOCELE Los procedimientos transabdominales como los de Marshall-Marchetti- Krantz o Burch se asocian a ndices de xito similar a los de las tcnica transvaginales.

TCNICA DE NICITA: UTILIZACIN DE MALLAS DE MATERIAL SINTTICO

Fue descrita en 1998 introduciendo en la ciruga reconstructiva del prolapso genitourinario, el empleo de mallas de material sinttico.
Incisin vertical media en la pared vaginal anterior desde el cuello vesical al cuello uterino. Se utiliza una malla de polipropileno que es anclada con puntos sueltos de un material no reabsorbible, en el cuello vesical, en el cuello uterino y en las inserciones pbicas del arco tendinoso de la fascia endoplvica.

La incontinencia urinaria se define como la perdida involuntaria de orina objetivamente demostrable. Tambin se puede decir que el escape involuntario de la orina a travs de la uretra o la imposibilidad de retener la orina

Edad Esfuerzo Multiparidad Parto traumtico antiguo Trastornos neurgenos de la vejiga Intervencin quirrgica de la pelvis Alteraciones psicolgicas Intervencin quirrgica ginecolgica Alcoholismo Hbitos de miccin

1. Incontinencia de esfuerzo 2. Incontinencia urinaria de urgencia 3. Incontinencia urinaria por rebosamiento 4. Incontinencia urinaria total 5. Incontinencia urinaria transitoria 6. Incontinencia por estrs 7. Incontinencia funcional 8. Incontinencia Urinaria Mixta

La incontinencia urinaria puede presentarse tanto en el sexo femenino como masculino. De preferencia se presenta en el sexo femenino y tambin es mas frecuente en la tercera edad.
Se presenta en 25-30% de las mujeres de 60 aos o mas . La incontinencia en el varn puede presentarse como una urgencia e ir acompaada con tenesmo debido a una obstruccin de la vejiga parcial. En la tercera edad es mas frecuente y puede ser transitoria o debido a estrs.

Incontinencia urinaria por esfuerzo

Es la prdida de orina que se ocasiona por el aumento de la presin intrabdominal como ser: Toser, rer, estornudar, realizar ejercicios forzados o levantar objetos pesados. Se produce por insuficiencia de los esfnteres uretrales, existe una laxitud de la musculatura del piso de la pelvis

Esta clase de incontinencia esfrecuente en mujeres multparas, antecedente ciruga plvica, en mujeres obesas o en mujeres posmenopusicas que tienen dficit estrgenico donde la perdida de orina se debe a disminucin del tono de la uretra y tejidos vecinos.

En varones es menos frecuentes puede estar en relacin a ciruga de prstata o en pacientes que recibieron radiaciones.

Incontinencia urinaria de urgencia Se manifiesta por una necesidad imperiosa de evacuar la vejiga, se debe a la funcin anormal del msculo detrusor presentndose una hiperreflexia o disfuncin esfinteriana, es mas frecuente en procesosi nflamatorios, infecciones urinarias frecuentes y trastornos neurgenos. Incontinencia urinaria por rebosamiento Generalmente es crnica, se debe a vejigasdistendidas que reciben un aumento adicional dela orina. Esta situacin hace que la presin intravesical se halla disminuida en relacin a la resistencia de la va de salida y se manifiesta por un goteo de orina al exterior

INCONTINENCIA URINARIA TRANSITORIA

Incontinencia que es reversible y se presenta en casos de vaginitis, uretritis, infecciones urinarias, alteraciones psicolgicas. Incontinencia funcional. El tracto urinario este intacto pero existen otras situaciones como: La inmovilidad o alteraciones msculoesquelticas o la capacidad cognoscitiva queocasionan la incontinencia.

Incontinencia urinaria mixta. Presentan dos diferentes incontinencias en el mismo momento.

EVALUACION DEL PACIENTE

1Anamnesis:
Los antecedentes - Ciruga (plvica, ginecolgica, abdominal, columna vertebral o del tracto urinario). - Patologa neurolgica (accidente vascularcerebral). - Patologa sistmica (diabetes, enfermedadesdegenerativas). - Frmacos (hipnticos, anticolenergicos,diurticos, calcio antagonista, betaestimulantes o alfa bloqueantes). - Hbitos del alcoholismo. - Estilo de vida. - Incontinencia fecal. - Estreimiento. - Traumatismo.

INTERROGATORIO - Como fue el inicio insidioso o brusco. - Cuando y circunstancias de presentacin, tos, risa o esfuerzo. - Frecuencia. - Duracin. - Intensidad. - Horario diurno o nocturno. - Sntomas acompaantes Exploracin fsica Palpacin del abdomen .diferenciar globo vesical o alguna masa palpable. El examen del aparato genitourinario : cistocele,rectocele o prolapso de tero.

Grados de la incontinencia urinaria

Primer grado emisin urinaria al aumentar lapresin intrabdominal por ejemplo: al toser,estornudar o rer. Segundo grado emisin de orina al realizar movimientos que aumentan ligeramente la presin intrabdominal por ejemplo: correr, bajar gradas o ponerse de pie. Tercer grado emisin continua de orina independiente de la presin intrabdominal. El tacto rectal revelara la funcin general del piso plvico y permitir valorar prstata, impactacin fecal y tono rectal. El examen neurolgico permite valorar la funcin motora y sensitiva.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. 1. Examen general de orina. 2. Urocultivo y antibiograma. 3. Hemograma. 4. Glicemia. 5. Calcio. 6. Creatinina. 7. Cistometra. 8. Ecografa abdiminoplvica. 9. Urografa intravenosa. 10. Cistouretrografa. 11. Cistometrografa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 30-40 % de las mujeres se mojan por:

1. Incontinencia urinaria de esfuerzo.- lo ms frecuente.

2. vejiga inestable.- lo ms frecuente.

3. vejiga neurognica (alteracin neurolgica). 4. fstula vesico-vaginal o vesico-uterina (post ciruga ginecolgica). 5. Malformacin congnita: desembocadura anormal del urter directo a uretra: goteoconstante.

6. Malos hbitos miccionales.

7. Confusin sintomtica femenina (aprox. Un 30% de las mujeres no conoce suanatoma).

TRATAMIENTO.

1.- Medidas generales: Evitar la ingestin excesiva de lquidos Fortalecimiento de los msculos pubocoxigeos, ejercicios de Kegel 30 veces durante varias veces al da. Uso de paales absorbentes. 2.- Tratamiento farmacolgico: Oxibutinina, Flevoxato, propantelina, matantelina. estrgenos, agonista alfa-adrenergicos yantidepresivos

3.- Tratamiento quirrgico: El ms frecuente que es la colpoperirrafia

CRITERIOS DE TRANFERENCIA O INTERNACION.

Todos aquellos pacientes que adems dediagnosticarse incontinencia urinaria tengan alternaciones neurolgicas como ser parkinson,esclerosis mltiple lesin modular debern ser internados y aquellos que pertenezcan a la tercera edad.

Por otro lado los pacientes de insuficiencia urinaria de esfuerzo deber ameritar tratamiento quirrgico y todo paciente con incontinencia urinaria de rebosamiento deber ser transferido al urlogo.

Hernn Braun B.1, Ivn Rojas T.1, Francisco Gonzlez T.1, Manuel Fernndez PROLAPSO GENITAL SEVERO: CONSIDERACIONES CLNICAS, FISIOPATOLGICAS Y DE TCNICA QUIRRGICA AL MOMENTO DE SU CORRECCIN Revista chilena de ginecobstetricia 2004 62( 2 ); 149-156

GUIAS CLINICAS IMSS DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE EL PROLAPSO DE LA PARED ANTERIOR (cistocele) docum.pdf 263. L.A. Prez Flores, J. Oliva Cristerna, H. Hernndez Garca, A. Naranjo, A. Snchez Zamudio Tratamiento de La incontinencia urinariade esfuerzo con cinta libre de tensin sistema obturador TVTOVol. 54, N.o 3. Mayo-Junio 2011

Urologa general de smith ed 14. Cap 28 p- 515 -520

* Dra. Maria E* Dra. Elizabeth Salvatierra M. Dr. Nstor Caldern INCONTINENCIA URINARIA Rev Pac Med Fam 2005; 2(2): 114-118