CANCER DE MAMA

ARAUJO PUMAREJO MARIA CLEMENCIA SECCION:07

DR. PATRICIA MARTINEZ GONZALEZ

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EPIDEMIOLOGIA

El cncer de mama es la neoplasia mas frecuente en la mujer y la primera causa de muerte entre las mujeres a escala mundial Su incidencia se ha ido incrementando en todos los pases occidentales diagnosticndose cada ao a nivel mundial 500.000 casos nuevos.

La incidencia es mayor en pases industrializados. En mexico mueren al ao mas de tres mil 500 mujeres.

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FACTORES DE RIESGO

edad.
historia familiar de cncer de mama. mutaciones en los genes BRCA1Y2 mutaciones en el gen p53.

factores reproductivos y menstruales.

dieta. alcohol. uso de hormonas exgenas.

antecedente de cncer de mama.

patologa mamaria benigna. radiaciones ionizantes.

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1.

Edad

La incidencia de cncer de mama aumenta en forma continua con la edad. Los riesgos estimados de presentar un cncer de mama y morir por esta causa:

entre 20 y 40 aos : 0,49 y 0,09% entre 65 y 85 aos: 5,48 y 1,01%.

2. Historia familiar de cncer de mama 50% de riesgo a lo largo de su vida.

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La parientes con cncer de mama bilateral en la premenopausia, son las que tienen el riesgo ms alto. Se ha sugerido que la susceptibilidad al cncer de mama ocurre a travs de la lnea materna como paterna.

3. Mutaciones en los genes BRCA1 Y 2

Las portadoras de mutaciones de los genes BRCA1 Y 2 tienen un riesgo de alrededor del 60% de sufrir cncer de mama y 16% cncer de ovario.

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Tiene mayor rendimiento el limitar los estudios genticos para identificar mutaciones de BRCA1 Y 2 aquellas familias que tengan mutacin en su lnea germinal.

4. Mutaciones en el gen p53 La mutacin o delecin de este gen esta presente en mas o menos la mitad de los cnceres humanos.

En familias afectadas por la prdida de funcin de un alelo del p53 (sndrome de LiFraumeni).

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5. Antecedente de cncer de mama El riesgo de desarrollar un segundo cncer primario de la mama es 5 veces mayor que el riesgo de la poblacin en general.

El riesgo de cncer de mama en la mujer ya tratada es 4 a 8 por 1000 aos poco menos de 1% por ao.
6. Patologa benigna de la mama

hiperplasia epitelial atpica y calcificacin. la cicatriz radiada.

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7. Carcinoma lobulillar in situ En una biopsia mamaria se asocia a un riesgo muy alto de desarrollar un cncer de mama. 8. Factores reproductivos y menstruales Existe una correlacin directa entre la duracin total de la vida menstrual y el riesgo de desarrollar cncer de mama,

El factor de riesgo ms importante parece ser el intervalo entre la menarqua y el primer embarazo.

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Se ha visto que la menarqua temprana y la menopausia tarda se asocia a un mayor riesgo de desarrollar cncer de mama. la edad precoz al momento del parto. la alta paridad. los abortos en el primer trimestre de embarazo. lactancia.

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9. Radiaciones ionizantes La exposiciones a radiaciones ionizantes es un factor de riesgo en el desarrollo de mltiples neoplasias, malignas y benignas. Se estima que el riesgo de desarrollar cncer de mama es directamente proporcional a la dosis de radiacin recibida e inversamente proporcional a la edad de la paciente.

Una fuente de preocupacin es la mamografa.

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10. Uso de hormonas exgenas

anticonceptivos

La incertidumbre persiste, pero que en cualquier caso estos no protegen contra el cncer de mama.

hormonoterapia de substitucin

la hormonoterapia de substitucin en pacientes postmenopusicas se ha asociado con mayor riesgo de desarrollar cncer de mama, lo que se relacionara con la dosis acumulada de estrgenos y el tiempo.

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11. Dieta y alcohol Aumentando el riesgo entre 40 y 60% para un consumo moderado de alcohol, con un riesgo relativo de 1,4 % para una ingesta de 12 gramos diarios.

Despus de la menopausia parece que el riesgo se duplica en las obesas, quiz porque en el tejido graso se siguen sintetizando mayor cantidad de estrgenos a partir de corticoides.

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CLASIFIACION HISTOLOGICA Carcinomas no invasores Carcinoma intraductal Carcinoma papilar intraductal Carcinoma lobular in situ Enfermedad de Paget Carcinomas invasores Carcinoma ductal invasor Carcinoma lobular invasor Carcinoma medular Carcinoma coloideo Carcinoma tubular Carcinoma adenoide qustico Comedocarcinoma invasor

Carcinoma apocrino
Carcinoma papilar invasor

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CARCINOMAS NO INVASORES

carcinoma lobulillar in situ

Proliferacin de los conductos terminales o acinos, de clulas pequeas, con escasas mitosis sin penetracin al estroma.

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carcinoma ductal in situ

Proliferacin de clulas epiteliales de los conductos mamarios sin evidencia de penetracin de membrana basal. Tiene 5 patrones de crecimiento: comedocarcinoma . slido. cribiforme. papilar. micropapilar.

1. 2. 3. 4. 5.

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Enfermedad de Paget

Compromete la epidermis del pezn, se puede situar en los queratinocitos, no hay invasin de la dermis.

CARCINOMAS INVASORES

carcinoma ductal infiltrante

Es el tipo histolgico mas frecuente, tiene un componente de tejido fibroso. Al corte es estrellado, color blanquecino amarillento.

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carcinoma lobulillar infiltrante

Las clulas son de pequeo tamao, uniformes, con ncleos de bajo grado, se disponen en fila india rodeando a los conductos normales. Con poca mitosis.

carcinoma medular

Se presenta en tamao ms grande, bien delimitado y blando. Presenta capas de clulas grandes poco diferenciadas.

carcinoma mucinoso

Poco frecuente, tiene ncleos de bajo grado y mucina extracelular en un 90%

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HISTORIA NATURAL DEL CANCER DE MAMA

extensin local y regional

Las lesiones que son clnicamente detectables la presentacin ms frecuente es:

ndulo duro e irregular. retraccin del pezn. fijacin y retraccin de la piel. edema. piel de naranja.

El sitio mas frecuente de metstasis es la axila 20 a 25%seguido de cadena mamaria interna de 50%

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DETECCION PRECOZ DEL CANCER DE MAMA Los beneficios con evidentes:

mayor proporcin de canceres detectados tempranamente. potencialmente curables con modalidades teraputicas.

Hay dos mtodos de deteccin precoz:

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1.

Autoexamen mamario

Hasta el 80% de los ndulos era detectado por las pacientes, especialmente lesiones mayores de 2cm. Las mujeres que regularmente practican autoexamen, una proporcin de tumores es detectada.

2. Screening mamogrfico
Screening se refiere a un test en mujeres sin clnica sugerente de cncer de mama.

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Mamografa o mastografa En una exploracin diagnstica de imagen por rayos X de la glndula mamaria, mediante aparatos denominados mamgrafos. Su uso se remonta a:

remontan a 1913 cundo Alberto Salomn radiografiaba piezas de mastectoma. en 1945 Ral Leborgne en Uruguay le dio impulso al mtodo. en 1960 empezaron los primeros ensayos.

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FACTORES PRONOSTICOS EN EL CANCER DE MAMA Ciertas caractersticas de la paciente o del tumor se correlacionan con la probabilidad de recurrencia o muerte. El college of American Pathologists clasifica los factores pronsticos de acuerdo a las siguientes categoras:

factores de importancia pronostica comprobada, tiles para el clnico. factores ampliamente estudiados, cuya importancia no se ha validado adecuadamente. todos los factores que no se demuestra valor pronstico.

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FACTORES PRONOSTICO DE CATEGORIA I

tamao tumoral

Hay una correlacin entre el tamao tumoral y la probabilidad de metstasis nodales.

estado de linfonodos

Las pacientes que presentan compromiso histolgico de linfonodos axilares tienen peor pronstico.

tipo histolgico

El carcinoma medular tiene mejor pronstico.

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receptores hormonales esteroidales

FACTORES PRONOSTICO DE CATEGORIA II

oncogn c-erbB-2 (HER-2/neu)

Se encuentra sobreexpresado en un 25-30% de los cnceres de mama. Esta se asocia a:

mayor grado histolgico. menor sobrevida. menor respuesta a terapia hormonal. mayor respuesta a quimioterapia.

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gen p53

Esta mutacin se asocia a mayor agresividad tumoral y alto grado histolgico.

invasin linftica y vascular

ENFOQUE DE LA PACIENTE CON CANCER DE MAMA

evaluacin clnica

La evaluacin que se lleva a cabo en la paciente ya diagnosticada tiene como objetivo estimar la extensin locoregional, descartar la presencia de metstasis.

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Debe tomarse en cuenta los antecedentes de riesgo:

edad. paridad. historia familiar. uso de hormonas y anticonceptivos

El examen fsico debe precisar las caractersticas del tumor:

ubicacin. tamao. consistencia. adherencia a piel. cambios en la piel. retraccin por el pezn.

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DIAGNOSTICO El diagnstico definitivo lo hace la anatoma patolgica. El mtodo elegido depender de la magnitud del riesgo, de la extensin local y regional. Hay diferentes formas de presentacin del cncer de mama:

lesin sospechosa, no palpable

En lesiones de riesgo moderado o bajo se prefiere la biopsia estereotxica este mtodo permite ahorrar la biopsia quirrgica.

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lesin sospechosa palpable

En tumores primariamente resecables, la confirmacin diagnstica y el tratamiento quirrgico se pueden realizar en una misma operacin.

Se recomienda resecar la lesin rodeada por un margen de 1cm de tejido sano y complementar con una biopsia contempornea (biopsia por congelacin).

cncer de mama metastsico

Lo esencial es la confirmacin histolgica del diagnstico.

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ETAPIFICACION Es una calificacin que permite agrupar a las pacientes de acuerdo a la extensin anatmica de la enfermedad. El sistema de etapificacin mas usado es TNM (tumor, nodes, metstasis)

T: la extensin anatmica de la enfermedad se mide en trminos del tamao del tumor

N: presencia de metstasis nodales regionales.

M: metstasis a distancia.

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Estadio I

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Estadio II A

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Estadio II B

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Estadio III A

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Estadio III B

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Estadio III C

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Estadio IV

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TRATAMIENTO Hay una sntesis de modalidades de tratamiento en uso de cncer de mama, destacando su evolucin histrica y su importancia relativa en el contexto de la paciente.

ciruga

Los primeros xitos teraputicos se obtuvieron en la mastectoma radical, practicada inicialmente en Francia en el siglo XVIII y descrita por Hasted en el XIX.

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La mastectoma radical consiste en:

reseccin en bloc de la mama, musculo pectoral mayor, menor y tres niveles axilares.

La mastectoma radical, en desuso, se le debe reconocer los mritos de ser el primer tratamiento curativo descrito de forma sistmica.

La mastectoma radical modificada ha reemplazado a la mastectoma radical clsica, conservando los resultados oncolgicos.

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ciruga conservadora en el cncer de mama

Comprende varias operaciones, cuyo objetivo es extirpar la masa tumoral. Estos procedimientos son:

tumorectomia. cuadrantectoma. mastectoma parcial. biopsia excisional.

Una ciruga de ganglios linfticos ha evolucionado de modo similar a la ciruga de cncer de mama, con tendencia a reducir la magnitud de la reseccin.

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Debe extirparse idealmente alrededor de 10 ganglios linfticos. Se recomienda que se haga la diseccin axilar a travs de una incisin separada 2 a 3 cm bajo el pliegue axilar . Un nuevo avance del estudio de los linfonodos es la ciruga linfonodo centinela.

el linfonodo que recibe la primera metstasis del tumor primario. un linfonodo que drena un rea tisular especifica.

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Para identificar al linfonodo centinela:

se inyecta colorante vital o un material radioactivo. los conductos as teidos se siguen para identificar. 1 o dos linfonodos. se disecan y se examinan histolgicamente.

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RECONSTRUCCION MAMARIA Adems de su funcin dentro del ciclo reproductivo tiene importancia cosmtica y psicolgica. La reconstruccin de la mama debe dirigirse a recrear la mama en tales como:

forma. consistencia. existencia de arola y pezn.

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La reconstruccin puede dividirse en dos fases:

la creacin de una prominencia mamaria se puede recurrir a: insercin de un implante prosttico. uso de colgajos musculares.

creacin de la simetra, corrigiendo la posicin y la forma de mama reconstruida.

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RADIOTERAPIA Con ms de cien aos de uso, la radioterapia permanece como actor indispensable en el manejo. El radioterapeuta debe atender a importantes factores tcnicos. Factores tcnicos

dosis diarias son 1,8 a 2 Gy. dosis para controlar eficazmente la enfermedad subclnica 45 a 50 Gy. los volmenes varan segn el orden del los tratamientos, magnitud y extensin.

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RADIOTERAPIA DE MAMA CONSEVADORA

El volumen a irradiar es toda la glndula mamaria definida por reparos anatmicos:

superior. la cabeza clavicular. inferior 2- 2,5 cm. lnea media estimada por la escotadura esternal.

La dosis de radiacin de la mama es de 45 a 50 Gy.

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IRRADIACION DE LA CADENA MAMARIA INTERNA

En el modelo locoregional se basa en la extirpacin en bloc del tumor mamario.

QUIMIOTERAPIA

El tratamiento sistmico del cncer de mama mediante la quimioterapia u hormonoterapia ha ganado su lugar dentro del manejo de la enfermedad. Es el tratamiento adyuvante es el que aporta los resultados mas promisorios.

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Quimioterapia adyuvante Una proporcin importante de pacientes desarrollara metstasis a distancia a pesar