TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL

TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL Es una enfermedad sistmica causada por el Toxoplasma gondii que afecta en el mundo aproximadamente de dos a tres millones de personas.

La infeccin por toxoplasma puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica

La aguda, es el principal y mayor problema para las pacientes inmunocomprometidas y para los fetos in tero, que son los ms susceptibles a la contaminacin por el parsito.

AGENTE ETIOLGICO

El T gondii fue descubierto por Nicolle y Manceaux en 1908, aislado del hgado y el rion de un roedor del norte de frica , conocido como gondii.

El parsito adopta diferentes estados segn la fase de su desarrollo: Ooquiste. Es un diploide de 10 a 12 mieras, rodeado de una membrana resistente y es una fusin de un elemento macho (microgameto) y hembra(macrogameto) una reproduccin sexual(gamogonia), se desarrolla en el intestino del gato, que es el husped definitivo. eliminado heces del gato en condiciones de humedad, temperatura y oxigenacin adecuada para posteriormente convertirse en esporozoito.

Trofozoito. O taquizoito: de 5 a 8 mieras Constituye la forma infestante de la entidad y son liberados cuando se destruyen las membranas de las formas de resistencia pasa al torrente sanguneo del husped, multiplicndose por divisin celular y ubicndose en diferentes rganos

Quiste: Est rodeado de una membrana resistente y contiene un gran nmero de toxoplasma adheridos unos con otros. Tiene forma de esfera y mide de 15 a 100 mieras y no tiene ningn contacto con las clulas del husped. quedan como formas latentes salvo en el caso en los que hay ruptura del quiste, y dar lugar a una reagudizacin de la infeccin

CICLO EVOLUTIVO DEL T. GONDII Son dos fases: proliferativa en los huspedes intermediarios, como el ser humano y una fase enteroepeitelial que se desarrolla en el intestino del gato y otros felinos, considerados huspedes definitivos.

El gato se infecta comiendo roedores o animales parasitados que se encuentran en el suelo o plantas.

En el intestino, mediante el ciclo sexual, se producen quistes, los cuales son expulsados por las heces durante una a tres semanas y algunas veces por mas tiempo.

Un gato puede excretar millones de quistes en un solo da

Los quistes necesitan de uno a cinco das en el ambiente para completar la esporulacin para tornarse infectante. puede permanecer viable en el suelo por un ao o ms dependiendo de las condiciones climticas.

Los ooquistes al ser ingeridos por un husped intermedio, se transforman en taquizoitos, los cuales invaden el epitelio del intestino y los nodulos linfticos, y alcanzan la circulacin.
Taquizoitos invaden las clulas del husped y se multiplican dentro de ellas hasta destruirla, para invadir nuevas clulas. Este proceso contina hasta que el husped desarrolla inmunidad

Por ltimo los parsitos quedan confinados dentro de quistes tisulares en forma de bradizoitos. Al romperse el quiste y liberarse los bradizoitos se puede presentar una reagudizacin de la infeccin.

EPIDEMIOLOGA
En Colombia el estudio mostr una tasa de seropositividad para IgG del 46.3% en mujeres de todas las edades, Siendo mayor en los estratos socioeconmicos ms bajos.

PATOGENIA

Es asintomtica, los signos son variados, el diagnstico serolgico tiene un valor fundamental. T. Adquirida: aquella que ocurre despus del nacimiento del feto. T. Congnita: cuando la infeccin ocurre durante el embarazo y se transmite por va transplacentaria al feto.

Mecanismos de transmisin.

Fase Primaria. El toxoplasma se multiplica y origina la destruccin de las clulas del husped

Fase Secundaria: El husped al reforzar su inmunidad humoral hace que las formas vegetativas (trofozoitos) se lisen rpidamente, y solos rganos pobres en anticuerpos (cerebro y ojos) sean los lugares de multiplicacin del parsito.
Fase Terciaria. Es la llamada Toxoplasmosis Crnica y corresponde a la diseminacin de los quistes en los msculos y el sistema nervioso que al romperse la membrana, origina fenmenos inflamatorios locales con reaccin inmunolgica.

CUADRO INMUNOLGICO:

Cuando el parsito ingresa al organismo, se inicia en la madre una respuesta inmune: la formacin de anticuerpos antitoxoplasma IgG, IgM e IgA.

los IgG se estabilizan de 6 a 8 semanas, despus de iniciada la infeccin a niveles altos, y permanecen en esta forma durante algn tiempo, para luego descender y estabilizarse en niveles bajos durante toda la vida.

Los anticuerpos tipo IgM, inician en forma similar y permanecen altos cerca de cuatro meses para descender definitivamente.

Para que los anticuerpos sean sintetizados, es indispensable la presencia de un sistema inmunolgico intacto, sin inmunosupresin.

Los anticuerpos IgA, su pico mximo y su vida media son parecidos a los de la IgM, y su aparicin en respuesta a la infeccin, muy similar a los de la IgG.

El tiempo de aparicin de la IgE, es igual al de la IgA, pero la vida media es mas corta y su positividad solo aparece hasta las cuatro semanas, posteriores a la infeccin, razn por la cual puede ser til cuando la infeccin est activa.

Actualmente se acepta que cuando se encuentran cantidades considerables de anticuerpos tipo IgG o IgM, en la sangre del cordn umbilical, sugiere infeccin toxoplsmica reciente.

COMPORTAMIENTO CLNICO DE LA MADRE

puede terminar en un aborto el producto o nacer infectado o no. 2 trimestre: hidro o microcefalia, calcificaciones cerebrales, coroidorretinitis. retardo motor, alteraciones del tono muscular y los reflejos propios del recin nacido.

3 trimestre: encefalitis, perturbaciones del tono muscular, hipertensin de las fontanelas, y coroiderretinitis. Las lesiones fetales alcanzan el 24%.

al final del embarazo: septicemicos graves, hepatitis, ictericia, ascitis y hepatoesplenomegalia. Las lesiones fetales pueden alcanzar 65%.

El diagnstico diferencial se debe hacer con las enfermedades virales con el citomegalovirus y la mononucleosis infecciosa.

COMPROMISO FETAL

La gran mayora de los nios que padecen toxoplasmosis congnita son asintomticos al nacer, lo cual ocasiona dificultades importantes para el diagnstico y por consiguiente para el tratamiento.

Cuando se adquiere en el primer trimestre, hay menos posibilidad de supervivencia, ya que el embrin no tolera la agresividad del parsito y las lesiones pueden alcanzar el 17%. La trada clsica: calcificaciones intracraneanas, hidrocefalia y coroidorretinitis. se observa en menos del 5% en el perodo neonatal y conlleva un mal pronstico, como severo retardo mental, parlisis cerebral y ceguera.

DIAGNSTICO:

mtodos Las

directos e indirectos:

pruebas utilizando lquido amnitico o sangre fetal, se han considerado como las ms especficas y sensibles son demoradas por lo cual no es frecuente su uso en la prctica clnica. de quistes en la placenta o en el tejido del feto o recin nacidos y la evidencia del microorganismo en secciones de tejido y lquidos corporales.

pero

Presencia

Los anticuerpos mas usados en suero y lquidos corporales son:

Inmunofluorescencia Indirecta (IFI): Se basa en una reaccin especfica entre los anticuerpos del parsito y los del paciente, Es utilizada para demostrar la presencia de IgG. Ensayo de Imunoabsorbancia ligada a Enzima (ELISA). Bajo el mismo principio antgeno-anticuerpo, permite demostrar la presencia de anticuerpos IgG, IgM e IgA. Ensayo de Aglutinacin por inmunoabsorcin (ISAGA). Combina la importancia de prueba de Aglutinacin Directa y la ELISA, en cuanto a especificidad y sensibilidad Detecta la IgG, IgM e IgA.

Las tcnicas moleculares (PCR), son tambin considerados mtodos directos ya que detectan el DNA del parsito presente en la muestra estudiada. Las pruebas con PCR por cordocentsis y en lquido amnitico, dan una alta sensibilidad a partir de la semana 18 y cuya especificidad alcanza el 98%. La presencia de una PCR positiva, es prueba confiable de la enfermedad.

DIAGNSTICO MATERNO

IgG positivos hasta de 300 UI/ml por ELISA Proviene de pacientes con memoria inmunolgica, producto de una infeccin previa. Resultado positivo antes de la 6 semana descarta una toxoplasmosis congnita

Niveles de IgG mayores a 300 UI/ml se pueden relacionar con una infeccin aguda. En esta caso se debe cuantificar la IgM. Si no se cuenta con este recurso, se repetir la IgG a las 3 semanas. Si el ttulo se duplica en diluciones o aumenta en UI, y la IgM es positiva, se confirma el diagnstico de infeccin activa.

Si los ttulos de IgG, se duplican pero la IgM permanece negativa, se debe pensar en la posibilidad de una nueva exposicin al toxoplasma durante el embarazo

en este caso se debe solicitar la IgA e IgE, que son tambin marcadores de infeccin activa.
Si la IgM es positiva, se debe iniciar el tratamiento con Espiramicina y si es posible el diagnstico molecular por PCR, para confirmar infeccin fetal. De resultar negativo se mantiene el esquema de Espiramicina nicamente durante toda la gestacin. De ser positivo el diagnstico molecular (PCR), se debe instaurar el tratamiento completo.

Ausencia de niveles de IgG, se considera que la paciente no ha tenido contacto el parsito, por lo cual no tiene proteccin contra ste.

Si la gestacin se encuentra en menos de 20 semanas, se repite el examen de IgG cada 2 meses. Si el resultado es positivo, se considera una seroconversin y se inicia tratamiento con Espiramicina. se practica el Dx molecular en lquido amnitico y se repiten los esquemas de tratamiento de acuerdo a los resultados . Si la gestacin es mayor de 28 semanas, la posibilidad de infeccin fetal despus de sta es mayor, pero la posibilidad de secuelas severas es relativamente baja. Se debe confirmar el diagnstico con el neonato.

DIAGNOSTICO FETAL:

Las pruebas serolgicas, en particular IgG, IgM e IgA, realizadas en sangre fetal, pueden alcanzar cifras altas de falsos negativos debido a que solo de un 25% a un 35% de los fetos infectados, son capaces de producir IgM entre las 20 y las 34 semanas de gestacin. alrededor de la semana 20, la sensibilidad de la IgM en sangre fetal es 10%.
la manifestacin de alteraciones estructurales y funcionales, es mayor cuando la infeccin se adquiere entre las semanas 10 y 20.

Deteccin directa del paracito:

(PCR)en sangre fetal, especialmente en lquido amnitico, Hay menor riesgo en la (amniocentsis) que en los obtenidos por sangre fetal (cordocentsis). ecografas especializadas cada dos semanas poniendo atencin en el tamao de los ventrculos laterales, edema de la placenta, ascitis fetal, hepatomegalia y calcificaciones intracraneanas.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MATERNO DE LA ENFERMEDAD ACTIVA:

Pirimetamina: (1 a 2 comp. de 25mg/dia durante 20 a 30 dias). Es un antagonista del acido flico y medulotoxico. Requiere control hematolgico seriado, debe usarc con suplemento de acido flico. Primer trimestre. Espiramicina: (2 cap de 500mg /8hrs durante 30 dias), repitiendo tto cada 15 das hasta el parto. Ventajosa por su inocuidad, excelente tolerancia y no teratogenica. Sulfonamidas: accin parasitostatica que impide el enquistamiento del microorganismo.(sulfametoxidiazina, sulfametoxipiridazina, sulfamidometilpirimidina) en asociasion con la espiramicina o sulfas.

TRATAMIENTO DEL RECIEN NACIDO: La terapia en este caso es dificultosa pues el parasito nunca se elimina completamente. Las drogas hasta el momento solo son efectivas contra la forma proliferativa pero no erradican la forma enquistada del parasito. Nios sintomaticos al nacer (pirimetamina 1mg/kg cada 2-3 dias VO o IV), (sulfadiazina 50-100mg/kg/da VO en dos dosis, durante 3 sem). Control hematolgico seriado Repetir tto de 2 a 4 veces durante primer ao Corticoides alivia procesos inflamatorios (coriorretinitis).