Frenilectoma

Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situadas en la lnea media y de origen congnito. Existen tres tipos de Frenillos: - Labial superior - Labial inferior - Lingual. Estructura Frenillos - Fibrosa - Fibro-muscular - Muscular. Estas estructuras pueden causar ciertas anormalidades o tipos de patologas, como: - Problemas ortodncico-ortopdicos. - Problemas protsicos. - Alteraciones fonticas. - Patologa periodontal

El frenillo est constituido histolgicamente por tres capas:

- Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal. - Tejido conjuntivo conteniendo fibras elsticas y tejido fibroso blando, y contiene en un tercio de los casos, fibras musculares esquelticas. - Submucosa que contiene glndulas mucosas, glndulas salivares menores, etc.

FORMACIN:
- La formacin del frenillo empieza en la dcima semana de gestacin. En el feto constituye una banda continua que conecta el tubrculo labial a la papila palatina atravesando el reborde alveolar. - En el momento del nacimiento queda dividido en una porcin palatina, la papila, y una porcin vestibular, el frenillo. - Con el desarrollo de la denticin temporal se produce un aumento de altura del reborde alveolar y un ascenso relativo de la insercin del frenillo. - Con la erupcin de los incisivos centrales permanentes se vuelve a producir un depsito seo que aleja nuevamente la insercin del frenillo. En ese momento los incisivos centrales pueden estar abanicados por la presin de los incisivos laterales sobre sus races, aspecto conocido como de "patito feo".

- Este diastema se ir cerrando progresivamente con la erupcin de los incisivos laterales y caninos permanentes.

TIPOS
Dependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos distinguir: 1. Frenillo fibroso: Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa. 2. Frenillo muscular: Pueden estar integrados distintos msculos dentro del frenillo: - Msculo elevador propio del labio superior. Es una pequea banda muscular que se origina en la parte extema del proceso alveolar del maxilar superior. - Msculos nasal y depresor septal. Estos msculos se originan en la parte ms baja del maxilar superior y su funcin est casi completamente restringida a accionar el ala de la nariz. - Msculo elevador del ngulo de la boca. Se origina en la fosa canina del maxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del ngulo de la boca. 3. Frenillo mixto o fibromuscular

FORMAS
Existen distintas clasificaciones de los frenillos labiales segn su morfologa: Jacobs - Base ancha en forma de abanico en el labio. - Base ancha en forma de abanico entre los incisivos. - Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los incisivos. - Amplio frenillo difusoadiposo. Monti - Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho e izquierdo paralelos. - Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo vestibular. - Frenillo triangular de base inferior. Placek y cols - Frenillo mucoso con insercin en la unin mucogingival. - Frenillo gingival con insercin en la enca adherida. - Frenillo papilar con insercin en la papila interincisiva. - Frenillo penetrante papilar con insercin en la papila interincisiva pero que penetra hasta la papila palatina.

TIPOS DE FRENILLO LABIAL SUPERIOR SEGN MONTI

Alargado

Triangular base vestibular

Triangular de base inferior

FRENILLO LABIAL SUPERIOR - El frenillo labial superior se desarrolla

junto con las estructuras palatinas de la lnea media en la vida fetal. - En el nacimiento ocupa un lugar prominente bajo el labio superior, conectando el labio con el paladar. - Constituye un repliegue de la mucosa bucal que parte de la cara interna del labio y va a insertarse sobre la lnea media de la enca adherida interincisiva del maxilar superior. - En algunos casos el frenillo desciende hasta el borde alveolar y termina en la papila interdentaria en la bveda palatina.

SIGNOS CLNICOS Diastema interincisal medial superior: El diastema medial superior deja un espacio de 1 a 6 mm. o mayor entre los incisivos centrales del maxilar superior. Para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrfico, se realiza el Test de isquemia o maniobra de Graber", que consiste en la traccin o estiramiento del labio superior y la observacin del grado de isquemia o blanqueamiento producido en la papila palatina.

Patologa periodontal
Diastema interincisal inferior

- Los frenillos alargados con bordes paralelos, ocasionan un diastema que se caracteriza porque los ejes longitudinales de los incisivos centrales son sensiblemente paralelos.

- El frenillo de forma triangular de base superior, origina un diastema en que los ejes de los incisivos son convergentes, con sus coronas ms prximas que sus pices.
- Los frenillos de forma triangular de base inferior, originan un diastema en el cual los incisivos tienen sus coronas ampliamente separadas y sus pices se aproximan. - Se distiguen dos clases de diastema: diastema verdadero y pseudodiastema. El verdadero diastema lo suele originar la persistencia del frenillo labial superior despus de la salida de los dientes permanentes. - Todos los dems casos son pseudodiastemas.

Frenilectoma Labial Superior:

ESCISIN SENCILLA DEL FRENILLO CON INSERCIN VESTIBULAR

1.- Atrapamiento del frenillo con dos pinzas hemostticas, a nivel de su insercin sobre el labio y sobre el proceso alveolar. 2.- Remocin del frenillo con el bistur o con tijeras delgadas. 3.- Retiro de pinzas Hemostticas 4.- Despus de haber removido las pinzas hemostticas queda una herida en forma de rombo: 5.- Eliminar las inserciones musculares con las tijeras, conservando el periostio. 6.- Separa racin del plano mucoso de los planos subyacentes mediante una separacin sin corte, insertando las tijeras cerradas y abrindolas sucesivamente. 7.- Esta maniobra favorece el cierre sucesivo de la herida sin tensin. 8.- Compresin con una gasa hmeda 9.- Sutura

ESCISIN SENCILLA DEL FRENILLO CON INSERCIN PALATINA (ASOCIADO A UN DIASTEMA)

1.- El frenillo es aislado con dos incisiones verticales paralelas, que se extienden hasta la papila retroincisiva. 2.- Una tercera y breve inclusin horizontal une las dos anteriores a nivel de la insercin palatina del frenillo, ste es sostenido con una pinza quirrgica y separado del periostio en direccin del fondo del vestbulo. 3.- Cuando el frenillo queda pedunculado exclusivamente en la zona que corresponde a su lmite superior, se procede a su escisin. 4.- Se procede, por ltimo, a la sutura.

FRENILLO LINGUAL
- El frenillo lingual suele constituir frecuentemente un elemento patolgico, que se caracteriza por ser un slido cordn, que se inicia en la cara inferior de la lengua; en las proximidades de su extremo apical, recorre su tercio medio, se vuelve hacia adelante, y se inserta en la lnea media de la mucosa del suelo de la boca. - El extremo anterior del frenillo lingual se asienta en la cara lingual de la mandbula y en el borde de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivos centrales inferiores. - Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se inserta cerca de la punta de la lengua. En la mayora de los casos esto se corrige espontneamente en los primeros aos de vida (2-5 aos) por el crecimiento en altura de la cresta alveolar y el desarrollo de la lengua.

1. Frenillo fibroso Esta compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa 2. Frenillo muscular Pueden estar involucrados distintos msculos en el frenillo lingual: - Msculo geniogloso - Msculo genihioideo

Frenillo lingual de tipo muscular

Frenillo lingual de tipo fibroso

3. Frenillo mixto o fibromuscular - En los frenillos linguales se observa por un lado una unin tendinosa firme con el suelo de la boca y, por otro, un cordn fibroso unido al proceso alveolar. - Adems de las estructuras musculares, existen en esta zona importantes relaciones con el conducto de Wharton (que drena la saliva de la glndula submaxilar) y su carncula de salida, con el conducto de Rivini (que drena la saliva de la glndula sublingual), el nervio lingual y los vasos sublinguales

SIGNOS CLNICOS El frenillo lingual origina bsicamente dos problemas: 1.- Fijacin de la lengua al suelo de la boca (anquiloglosia) 2.- Diastema interincisivo inferior. 1. Anquiloglosia (fijacin de la lengua al suelo de la boca) - El frenillo lingual puede causar una restriccin del movimiento de la lengua que puede ser difcil de evaluar clnicamente. - Se tiene en cuenta para el diagnstico de anquiloglosia cuando la lengua no puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no puede protruirse la punta de la lengua ms de 1-2 cm por fuera de los incisivos inferiores.

2. Diastema interincisivo inferior Este tipo de problema se presenta con poca frecuencia en el frenillo lingual, y en muchos casos se asocia mas a un frenillo labial inferior hipertrfico. Cuando se da el cordn fibroso se extiende entre los incisivos centrales inferiores hacia vestibular y provoca un diastema. 3. Alteraciones en relacin con la prtesis La presencia de un frenillo lingual anormalmente corto o con una insercin alveolar alta en un individuo desdentado, puede comprometer la estabilidad de una prtesis removible inferior. 4. Patologa periodontal Cuando el frenillo lingual se inserta en la papila interincisiva lingual produce traccin sobre ella con los movimientos de la lengua lo que se traducir en la aparicin de problemas periodontales en la zona lingual de los incisivos centrales inferiores

Aspecto bfido de la lengua que est encorvada hacia dentro por la accin del frenillo lingual

Anquiloglosia producida por el frenillo lingual

TRATAMIENTO
1. Tratamiento conservador Cuando estamos ante un frenillo lingual que produce una anquiloglosia moderada y en una edad temprana (antes de los 8 aos) puede recomendarse un tratamiento conservador mediante mecanoterapia (fisioterapia miofuncional). Ejercicios: - Colocar la lengua hacia el paladar. - Sacar la lengua hacia el exterior. - Apretar algn objeto con la lengua. Estos 3 ejercicios se deben realizar 10 veces cada uno, 3 veces al da.

2. Tratamiento Quirrgico
Anestesia Anestesia troncular bilateral (bloqueo) del nervio lingual e infiltracin de la zona operatoria (entre las carnculas de los conductos de Wharton) con fines hemostticos. Anestesia local infiltrativa a ambos lados del frenillo y en todo su recorrido. Debido a la rica vascularizacin de la regin, tambin se aconseja la infiltracin local para mejorar la hemostasia aunque se haga anestesia general.

Preparacin de la zona operatoria Se eleva la lengua gracias a un punto de sutura de traccin en la punta lingual. Este hilo colocado en el extremo distal del frenillo es recomendable anudarlo con el fin de prevenir hemorragias por lesin del paquete vascular que discurre por el frenillo. Traccionando de este punto levantaremos el frenillo y junto con la pinza de diseccin o con la ayuda de una sonda acanalada de Petit se procede a la incisin.

Incisin y diseccin Se realiza una incisin transversal a travs de la mucosa con bistur con hoja del n 15 o del n 11 o con tijeras de diseccin aproximadamente en el centro del frenillo lingual. Debe tenerse cuidado de hacer la incisin aproximadamente 1 cm por arriba de las carnculas de salida de los conductos de drenaje de las glndulas submaxilares, es decir ms o menos a mitad de camino entre a cara ventral de la lengua y las carnculas de los conductos de Wharton.

 Una vez pasada la mucosa, la diseccin se limita a la lnea media. El msculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las tijeras o con bistur elctrico, limitndose a la seccin superior, hasta que se obtenga el grado deseado de movilidad lingual.

El sangrado en el fondo de la herida, en forma de diamante o romboidal, se controla fcilmente con ligaduras o coagulacin. Al hacer la intervencin debe dedicarse especial cuidado a no lesionar los conductos de Wharton.
En ocasiones es necesario hacer la exresis de la mucosa sobrante, hasta dejar los dos bordes de la herida simtricos, lo que permitir una sutura correcta.

Sutura Se cierra el defecto romboidal con puntos separados como una incisin lineal longitudinal. La mejora conseguida en la movilidad lingual se comprueba antes de suturar. Si se cierra bien la incisin en la superficie ventral de la lengua, no hace falta hacer un cierre tenso en el suelo de la boca. De esta manera se reduce la posibilidad de comprometer los conductos salivales y tambin se obtiene un drenaje ms satisfactorio con menos tumefaccin en el postoperatorio. Se prefieren las suturas reabsorbibles

Otra tcnica para eliminar el frenillo lingual consiste en aplicar una pinza hemosttica en la zona lingual y otra en la zona del frenillo ms cercana a las carnculas de los conductos de Wharton, y las puntas de ambas pinzas se encuentran en la profundidad del frenillo.
- Con el bistur se elimina y extirpa el tejido contenido entre estas pinzas. - Finalmente se procede a la sutura.

(A) Colocacin de las pinzas hemostticas y (B) Exresis del tejido comprendido trazado de la incisin entre las dos pinzas mosquito.

Frenillo labial inferior

Es un repliegue de la mucosa bucal. La hipertrofia o insercin anormal del frenillo labial inferior es menos frecuente que el frenillo labial superior.

Tipos
1.- Frenillo fibroso
Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.

2- Frenillo muscular
Pueden estar integrados por distintos msculos dentro del frenillo. Msculos de la borla del mentn. Cuadrado del mentn.

3.- Frenillo mixto o fibromuscular

Signos clnicos
El frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila interincisiva vestibular produce traccin sobre ella con el movimiento labial. Se desencadenar un problema mucogingival con inflamacin crnica, retraccin gingival, bolsa periodontal y retraccin de la enca adherida. Puede llegar a causar reabsorcin de la cortical externa y movilidad dentaria

Tratamiento
Ante la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el frenillo y aumentar la enca adherida de la regin. Se recomienda la ciruga con reposicin apical del frenillo, seguida de tcnicas de ciruga periodontal como: Injerto libre de fibromucosa palatina. Fenestracin del periostio. Colgajos de rotacin lateral. La tcnica ms empleada para tratar las recesiones gingingivales es la realizacin de un injerto gingival libre.

Note lo fibroso de la papila, continuacin del frenillo hasta la parte palatina