TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD: ASPECTOS CLNICOS Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

DR. OSCAR SNCHEZ GUERRERO

ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA ASOCIACIN MEXICANA DE PSIQUIATRA INFANTIL ASOCIACIN MEXICANA DE PEDIATRA

TDAH Historia del Concepto

Reaccin hiperquintica de la infancia DSM II
Dao cerebral mnimo Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad DSM III-R

1902
Primera descripcin Sindromtica

1930

1960

1968

1980

1987 1994

Disfuncin cerebral mnima Trastorno por dficit de atencin c/s hiperactividad DSM-III Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad DSM IV

Cuadro clnico y bases para el diagnstico del TDAH

El Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) es una alteracin neuropsiquitrica crnica que se manifiesta desde la niez.

Sntomas medulares de TDAH

Falta de Atencin

Hiperactividad / Impulsividad
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.

Criterios diagnsticos DSM IV-R

INATENCIN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD
6 o ms de cada uno con duracin mayor de 6 meses. Que interfieran con el desempeo del nio(a). Algunos de los sntomas aparecen antes de los 7 aos.

Deben estar presentes en 2 o ms ambientes.

Evidencia de disfuncin cognoscitiva / social.

Criterios diagnsticos DSM IV-R

INATENCIN
No presta atencin suficiente a detalles. Dificultad para mantener la atencin en tareas o en el juego. Parece no escuchar. No sigue instrucciones, no completa juegos / labores. No organiza sus actividades diarias. Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental. Extrava objetos necesarios. Se distrae ante estmulos mnimos. Es descuidado en las actividades diarias.

Criterios diagnsticos DSM IV-R

HIPERACTIVIDAD
Mueve en exceso manos o pies en su asiento. Abandona su asiento en forma constante.

Corre y salta en situaciones inadecuadas.

Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada. Acta como si tuviera un motor encendido. Habla en exceso.

Criterios diagnsticos DSM IV-R

IMPULSIVIDAD
Precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. No espera su turno. Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.

TDAH severidad
Leve
Cumple con criterios, impacto mnimo en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar.

Moderado
Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar.

Severo
Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contencin familiar.

Subtipos
Combinado
Es la ms comn, los 3 sntomas coexisten en proporcin similar. 6 o ms sntomas de cada categora. Ms frecuente en el varn.

Predominantemente inatento
6 o ms sntomas de la categora de inatencin. Es ms frecuente en la mujer.

Predominantemente hiperactivo / impulsivo

6 o ms sntomas de la categora hiperactivo / impulsivo. Representa una variedad grave del tipo combinado.

Herramientas para el DX
El diagnstico del TDAH es clnico
Entrevista. Historia mdica completa.( Desarrollo, antecedentes, Exploracin fsica) Funcionamiento social (casa, escuela). Antecedentes familiares y personales patolgicos. comorbilidades

Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos)

Conners para padres y maestros. SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV). Escalas electrnicas (TOVA, CPT, IVA). Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ).

Estudios de laboratorio y Gabinete No son instrumentos diagnsticos

Apoyan sospechas clnicas o las descartan Tamizaje, severidad y respuesta a tratamiento.

Epidemiologa
Del 5 al 12% de los nios en edad escolar.
Aproximadamente 1.5 millones en Mxico.

Aproximadamente 1 milln de adolescentes y adultos.

Ms frecuente en nios que en nias 5:1

Ms frecuente entre familiares en poblacin general.

Catwell, 1996

La prevalencia mundial del TDAH es de 3% a 7%

Etiologa del TDAH

El TDAH es un trastorno conductual heterogneo con mltiples etiologas posibles.
Neuroanatmico Neuroqumico
aspectos genticos

TDAH
Lesiones

del SNC

Factores ambientales

TDAH: Estudios en familias

Miembros de la familia de primer grado en nios con TDAH
Grupo TDAH Grupo Control

Biederman et al (1990)

Cantwell (1972)

Morrison & Stewart (1971) 0 5 10

porcentaje

15

20

25

30

Heredabilidad del TDAH

estatura

Contribucin gentica promedio, basada en estudios en gemelos Faraone J. Am Acad Chile Adolesc psychiatry 2000;39:1455-1457 Hemminhi. Mutat res. 2000;25:11-12 Palmer Eur Resp. J. 2001;17:696-702

Vnculo Gentico
El TDAH es un trastorno polignico que involucra:
A la dopamina, la norepinefrina y otros neurotransmisores como los colinricos y nicotnicos.

Genes involucrados con TDAH:

gene receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11
gene transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5 gene receptor de dopamina D2 gene dopamina beta hidroxilasa gene DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25

Factores Genticos

Los hijos de padres con TDAH tienen 50% de probabilidad de presentarlo.

Los gemelos monocigotos 11 y 18 veces ms la probabilidad de

presentar TDAH que el hermano no gemelo.

La asociacin de varios factores de riesgo explican el 20% 30%.

Estructuras anatmicas implicadas en el proceso de atencin

Corteza prefrontal

Corteza parietal
Cngulo Amgdala e hipocampo Ganglios basales Tlamo Formacin reticular

Generalidades
Los estudios neuroanatmicos (TAC IRM) no son consistentes, aunque sugieren menor volumen en lbulo frontal y caudados, en reas cerebrales de predominio derecho.

No hay diferencias neuroanatmicas significativas entre varones y mujeres y entre subtipos de TDAH o respuesta a tratamiento.

Los estudios de imagen NO son an sensibles ni especficos para ser considerados pruebas diagnsticas en la prctica clnica.

Reduccin volumtrica del encfalo

152 nios con TDAH comparados con 139 controles
Nios con TDAH tienen volumenes enceflicos menores que los controles: - Volumen cerebral - Volumen cerebeloso <3.2% <3.5%

Sin diferencia de gnero.

Nios con TDAH sin tratamiento, menor volumen de sustancia blanca. La reduccin de los volmenes enceflicos se correlaciona con la severidad del TDAH.

Castellanos FX JAMA 2002; 288: 1740-8 Castellanos FX Lancet 1998;351(9100):429-33

El cngulo anterior (divisin cognoscitiva) no se activa en los pacientes con TDAH.

Controles normales TDAH

Greenhill Bush y col., 1999

Imagen de PET en adultos sanos y con TDAH

La imagen del PET muestra diferencias en adultos con TDAH (DER) y adultos normales (IZQ). El halo prpura es un artefacto.

Conclusiones I
Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lbulos frontales, circuitos frontoestriados, lbulo parietal y cerebelo en el TDAH. Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participacin de catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH.

La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activacin diferentes entre

subtipos de TDAH y en respuesta teraputica.

Factores Neuroqumicos

Bases bioqumicas
Dopamina y norepinefrina tienen un papel definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas.

Vas noradrenrgicas prefrontales

Mantenimiento y concentracin de la atencin.

Mediacin de la energa, la fatiga, la motivacin y el inters.

Circuitos fronto-subcorticales y catecolaminas

Satterfield & Dawson (1971)
La inhibicin cortical frontal inadecuada sobre las funciones del sistema lmbico puede producir TDAH.

Existe evidencia neuropsicolgica que muestra que los pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similar que los pacientes con lesin del lbulo frontal.
Inhibicin de respuestas motoras. Organizacin de la informacin. Planeacin y solucin de problemas complejos. Aprender y recordar informacin verbal.

Sistemas neurotransmisores propuestos

Fisiopatogenia en el TDAH

El transportador de dopamina est en menor concentracin en la corteza frontal de pacientes con TDAH. El transportador de noradrenalina modula la liberacin de dopamina y de noradrenalina en la corteza frontal.

Factores de riesgo
FACTORES BIOLGICOS
Perinatales: Bajo peso al nacer, parto prematuro, exposicin al humo de tabaco en tero ha sido asociado con TDAH y sntomas del TDAH en nios (independientemente de la predisposicin gentica). Antecedentes familiares: Psicopatologa en los padres. Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia). Txicos (intoxicacin por plomo).

Linnet KM, Dalsgaard S Am J Psychiatry. 2003 Jun;160(6)

Tabaquismo materno durante el embarazo: Resultados en nios

Historial de tabaquismo materno (%)

Factores de riesgo
AMBIENTALES Cuidados institucionales tempranos. Patrones de crianza y manejo de lmites. Disfuncin o desintegracin familiar o social. Adversidad psicosocial.

Curso, evolucin y pronstico del TDAH

Curso del TDAH

Inatencin

Edad

Predictores de persistencia del TDAH

Historia familiar de TDAH

Comorbilidad
Adversidad

Biederman et al, 1995

Factores que afectan los sntomas

Mejora
Medio ambiente muy estructurado. Actividades interesantes. Supervisin. Atencin 1-1. Frecuente reforzamiento positivo por buen comportamiento y atencin.

Empeoramiento
Bajos niveles de estructura. Actividades aburridas. Pobre supervisin. Pobre reforzamiento por buena conducta y atencin. Altos niveles de expresividad emotiva. Bajo nivel intelectual. Psicopatologa en los padres.

Implicaciones frecuentes en el TDAH

Abuso de substancias ilegales (particularmente los TDAH+TC). Fracaso escolar (18% expulsiones, 23% repetir ao, 40% deja la escuela). Educacin incompleta. Baja autoestima. Dificultades familiares. Problemas de interacciones sociales. Fracaso laboral (subempleo, cambio de empleos, ms bajo nivel socioeconmico). Prdidas econmicas. Desarrollo personal insuficiente.

Areas potenciales de discapacidad

LIMITACIONES ACADEMICAS PROB.OCUPACION/ VOCACION RELACIONES

PROBLEMAS LEGALES

TDAH
LESIONES ABUSO DE SUSTANCIAS

BAJA AUTOESTIMA

ACCIDENTES DE AUTO

Adolescentes

Evolucin del desempeo acadmico de nios / adolescentes con TDAH

Mash y Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313 Murphy y Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93

Impacto sobre la familia

Padres de nios con TDAH experimentan altos niveles de:
Stress (preocupacin, ansiedad, frustracin y enojo, sentimientos de incompetencia). Sentimientos de Culpa. Aislamiento social. Depresin. Conflicto familiar (Desavenencias maritales). Aumento en el consumo de alcohol y drogas. Problemas crecientes en el empleo.

El tratamiento del TDAH reduce el riesgo de abuso en el consumo de drogas en adolescentes

Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20 Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:1089-1095

El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgo de lesiones en nios

DiScala C y col. Pediatrics 1998;102:1415-1421

TDAH: Consideraciones diagnsticas

Falta de atencin

Hiperactividad / impulsividad

Diagnsticos en Comorbilidad
- El TDAH se asocia frecuentemente (60% a 70%) a entidades comrbidas.
- Los diagnsticos comrbidos se establecen de acuerdo a la edad y condiciones individuales de cada paciente. - El adecuado manejo de los trastornos comrbidos requiere de una comprensin integral del problema:
Si se mejora la atencin puede mejorar el rendimiento escolar y con esto las calificaciones, disminuyen las quejas escolares y se mejora la autoestima. El tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a otro.

Comorbilidad en el estudio MTA

T.D.A.H.
TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD)

TRAST. DEL AFECTO

T. DISOCIAL

T. POR ANSIEDAD

Comorbilidad en nios

T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE

T. DISOCIAL
T. AFECTIVOS

T.POR ANSIEDAD
T. DE APRENDIZAJE

varones mujeres

Biederman et al. JAACAP 1996;35:343 Biederman et al. JAACAP 1999;38:966

Pliszka. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50 Spencer et al. Pediatric Clin N Am 1999:46:915

Comorbilidad en adultos

TRAST. ANTISOCIAL T. AFECTIVOS TRAST. POR ANSIEDAD DEPENDENCIA A DROGAS O ALCOHOL

VARONES MUJERES

Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792 Biederman et al. Psychiatry Research 1994;53:13 Shekim et al. Compr Psychiatry 1990;31:416

Tratamiento del TDAH

LA IDEA GENERAL DEL TRATAMIENTO ES LA COMPRENSIN DE QUE SE REQUIERE UN TRATAMIENTO INTEGRAL

ESTE TRATAMIENTO INTEGRAL SE DENOMINA TRATAMIENTO MULTIMODAL, Y CUALQUIER APROXIMACIN SERIA AL MANEJO DE ESTOS CHICOS, DEBERA INCLUIR ESTA PERSPECTIVA.

TRATAMIENTO MULTIMODAL

Tratamiento
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO Conjuncin y participacin
Familia Escuela Psicologos/pedagogos Mdicos Medicamentoso Educacional Intervenciones Psicosociales MEDICINA ALTERNATIVA????

M
E Ps

TRATAMIENTO

Evolucin del TDA

Indice variable de remisin En la adolescencia disminuye hiperactividad no as la IMPULSIVIDAD E INATENCION Se modifican con Grado de escolaridad final Las medidas de Tratamiento. Conducta antisocial Abuso de sustancias

EXISTEN MUCHOS TEMORES (la mayora mal fundados ) SOBRE EL TRATAMIENTO DE ESTA ENFERMEDAD, Y SE BUSCAN ALTERNATIVAS QUE HASTA HOY NO ESTN PROBADAS CIENTFICAMENTE. ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUEMOS A LOS PADRES LA SERIEDAD DE LOS TRATAMIENTOS PROPUESTOS.

Medicina alternativa
Manejo diettico Dieta de Feingold Beneficio del 5% Suspender hidratos de carbono, saborizantes, azcares, Preservativos y salicilatos. Evitar aspartame Manejo de mega dosis de vitaminas Manejo de piridoxina Suplemento de acidos grasos de cadena media Neurotrof Terapias visuales (?)

El riesgo mayor de los tratamientos alternativos es el retraso en el inicio de un manejo efectivo y la prdida de tiempo en el inicio de medidas que sirvan a futuro en el Desarrollo del nio.

Recomendaciones American Academy of Pediatrics y American Academy of Child Psychiatry

Se debe establecer un programa de manejo de la enfermedad que reconozca al TDAH como una condicin crnica. El tratamiento que comprende al mdico, los padres y al nio, en colaboracin con el personal escolar, debe especificar un objetivo de mejora apropiado para dar seguimiento al tratamiento y sus avances.
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001;108:1033-44

Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenrgicos Anticonvulsivos Neurolpticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenrgicos Anticonvulsivos Neurolpticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

Psicoestimulantes
Medicamento de 1a. eleccin Eficacia comprobada por MS DE 60 aos NO TIENEN EFECTO ADICTIVO COMPROBADO Mejoran sntomas hasta en 75-80% de casos
La La La La La La hiperactividad atencin impulsividad y el autocontrol agresin interaccin social productividad acadmica

Efectos colaterales
Falta de apetito

FINAL

NO MODIFICA TALLA

Dificultad para conciliar el sueo Irritabilidad / TICS

Probable Mecanismo de accin del metilfenidato

Neurona presinptica

Dopamina citoplsmic a Transportador DA

Vescula de almacen amiento

sinapsis

metilfenidato

PRESENTACIONES DEL METILFENIDATO

ACCIN CORTA comps. 10MG
ACCIN LARGA caps. 18, 27 y 36 mg de liberacin controlada.

Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenrgicos Anticonvulsivos Neurolpticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

TRATAMIENTO
Antidepresivos tricclicos: Imipramina Clorimipramina Desimipramina Amitriptilina Inhibidores de recaptura de serotonina Fluoxetina Paroxetina Sertralina venlafaxina

Por la doble accin sobre serotonina y noradrenalina, parece estimularse la accin de neurotransmisores, por lo que adems del efecto antidepresivo, presenta una mejora en el estado de atencin y concentracin.

Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenrgicos Anticonvulsivos Neurolpticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

TRATAMIENTO
Clonidina:
Agente antihipertensivo. Agonista alfa-2 noradrenrgico. Acta sobre neuronas presinpticas alfa-2. Ayuda a modular conducta y actividad. no mejora Atencin

Alfa adrenrgicos
Clonidina Guanfecina
Frmacos de 2a. 3a. Lnea en el manejo del TDAH.

til en nios pequeos.

til en el control de la impulsividad / agresividad. Evaluacin clnica peridica. Vigilar efectos cardiovasculares. Evitar suspensin brusca.

Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenrgicos Anticonvulsivos Neurolpticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

TRATAMIENTO
Carbamazepina:
Eficaz cuando la comorbilidad hace necesario su uso, (cuando hay datos clnicos de epilepsia). no es primera indicacin.(No recomendable) Mejora sintomas impulsivos y agresivos en pacientes con trastornos del comportamiento

TRATAMIENTO
Carbamazepina:
Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar Efectos adversos: anemia aplasica, agranulocitosis,inestabilidad del comportamiento hiperactividad, excitacin, agitacin, psicosis

TRATAMIENTO
AC. VALPROICO
Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar Ayuda a estabilizar el afecto No es de primera eleccin en TDAH

Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenrgicos Anticonvulsivos Neurolpticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

TRATAMIENTO
Los neurolpticos se indicarn solo en caso de : Gran agresividad ( incontrolable) Comorbilidad con trastorno bipolar Alteraciones del pensamiento graves

TRATAMIENTO
Por sus efectos a corto y largo plazo la risperidona ha mostrado buen efecto en estos chicos (de medio a un mg. /dia) La olanzapina funciona de manera semejante. Dosis: 5mg /da El haloperidol es el ms conocido pero por sus efectos secundarios intensos es preferible reservar su uso La tioridacina y la perfenacina a dosis bajas tienen buen efecto en estos casos, pero por sus efectos secundarios, deben usarse con reserva.

Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenrgicos Anticonvulsivos Neurolpticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

Estimulantes del alerta

Modafinil
Buen perfil farmacolgico. Cuenta con la indicacin.

Pocos estudios, poca experiencia.

Buen perfil de seguridad y eficacia.

Tratamiento farmacolgico
Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenrgicos Anticonvulsivos Neurolpticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina

Atomoxetina

La atomoxetina est mostrando un buen efecto a nivel de la mejora de la atencin, aparentemente por su accin sobre norepinefrina, sin embargo los reportes muestran que favorece la somnolencia y la hiporexia en algunos pacientes.

Atomoxetina: metabolismo y vida media

Se absorbe rpido y completamente (Tmax 1 hora).

Metabolizacin por la va CYP2D6 heptica, glucuronidizacin y excretada por la orina.

Vida media de eliminacin plasmtica es de aprox. 5 horas.

Potencial de abuso: datos relevantes

Sin potencial de abuso ni adictivo. La atomoxetina no se une a los receptores asociados con el potencial de abuso (dopamina, GABA, opioides, etc.). No incrementa las [ ] de dopamina en los ncleos estriados o en accumbens*. Negativa la conducta de refuerzo en los estudios de autoadministracin o de libre administracin**.

No se asocia con riesgo de abuso en humanos a las dosis convencionales***.

* Bymaster et al 2002 ** Bergman et al, data in preparation for publication *** Heil et al 2002

Cuestionario de la salud del nio

Michelson, MD, et. al. Atomoxetine In The Treatment Of Children And Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Response Study. Pediatrics. 2001 Nov 108(5):E83

Eficacia a largo plazo

La atomoxetina mostr ser superior al placebo en prevenir la recada (de acuerdo a todas las definiciones) en los 9 meses posteriores al tratamiento inicial de 3 meses. Los pacientes que continuaron utilizando atomoxetina mostraron una disminucin significativa en las evaluaciones de severidad sintomtica al final del estudio.
Los pacientes que continuaron con atomoxetina mostraron un funcionamiento psicosocial significativamente mayor al final del estudio.

Conclusiones ATX Nuevas investigaciones

1. La ATX parece efectiva para el tratamiento del TDAH comrbido con tics, ansiedad-depresin. No parece afectar la talla. Segura a largo plazo. Evidencia de activacin en la regiones noradrenrgicas del SNC.

2. 3. 4.

5.
6.

Mejora la calidad de vida de quienes la toman.

La magnitud del efecto en pacientes vrgenes a tratamiento es igual entre la ATX y el MFD OROS.

Tabla de Dosificacin Strattera

Iniciar con 0.5 mg /kg por una semana Posteriormente aumentar a 0.8 mg Dosis mayor : De 1.2 mg/ kg /da a 1.8 mg/kg/da

El TDAH afecta la socializacin

Los nios son estigmatizados por su comportamiento
Disruptivos Peleoneros Habladores

Los adolescentes continuan demostrando problemas sociales

Pobre participacin en actividades de grupo Pocos amigos Vulnerables a grupos antisociales y a abuso de drogas

Inmadurez e impulsividad
Centro de atencin Explotan sus respuestas

Como afecta el TDAH a los padres

Incrementa el stress -preocupaciones -ansiedad -frustracin -enojo Baja autoestima -autoculpabilizacin -depresin -aislamiento social Mayores problemas en el trabajo Mayores problemas de pareja Mayor uso/abuso de alcohol y otras sustancias txicas

Intervenciones psicosociales en el tratamiento del TDAH

Educacin a padres -usar consecuencias naturales para ensear habilidades sociales -reforzar conductas positivas, inhibir las negativas -establecer y mantener reglas en casa Entrenamiento de habilidades sociales -buscar conductas concretas vgr agresin a hermanos -ms efectiva en grupos y ambientes naturales como la escuela -enfatizar la resolucin de conflictos Entrenamiento de habilidades acadmicas -individual o en grupo -enfocarse en manejo del tiempo, hbitos de estudio,etc.

Educacin de los pacientes y su familia

Comprender el Trastorno -causa mdica -no debida a incapacidad de los padres Reestructuracin ambiental -cambios en saln de clase -modificacin de actividades de trabajo, placer, familia -estructura, listas de acciones Grupos de apoyo a padres www.chadd.org www.add.org

Manejo educacional y conductual

Ambiente escolar estimulante Actividades estructuradas y predecibles Lmites establecidos Instrucciones breves y precisas Evitar distractores Reforzadores y extinguidores de patrones conductuales Comunicacin estrecha Familia maestros psicopedagogos mdico