NEUMONÍA

INTRAHOSPITALARIA

Richard Cortez
Escalante MR1
Pediatría
 Concepto de NIH

Neumonía que ocurre después de 48

horas después de la admisión a un
hospital, que no estaba incubándose
al momento de la admisión

Arch Bronconeumol. 2005; 41(8):

439-56
 Concepto de NIH

La neumonía asociada a Ventilación

mecánica (NAV), debe aparecer 48
horas después de la intubación pero lo
más importante es la presencia de la
vía respiratoria artificial en un paciente
con NN

Arch Bronconeumol. 2005; 41(8):

439-56
 Otra definición

Neumonía asociada a
ventilador

Ewig S. Torres A. Nosocomial pneumonia. Thorax 2002; 57: 366 -

371
 Epidemiología
-Incidencia varia de 16 – 29% de pacientes pediátricos
hospitalizados

-10 – 15 % de todas las infecciones nosocomiales en niños

-Mayor incidencia en UCIP

-Incidencia en pacientes en VM: aumenta el riesgo 6 – 20 veces

-Infección nosocomial fatal más frecuente

-Mortalidad 20 – 70 % (comorbilidad, germen)

Pediatrics Drugs 2002;

4(2)
 Epidemiología

Las pérdidas de las barreras naturales en

contra de las infecciones y el cambio en la
flora nasofaríngea durante la hospitalización
resulta en un incremento de la colonización
por gérmenes patógenos

Pediatrics Drugs 2002;

4(2)
 Epidemiología
Factores de Riesgo

Ewig S. Torres A. Nosocomial pneumonia. Thorax 2002; 57: 366 -

371
 Epidemiología
Factores de Riesgo
(en niños)
-Intubación
-Ventilación mecánica
-Hospitalización prolongada
-Comorbilidad (riesgo de broncoaspiración)
-Inmunosupresión
-ATB reciente
-Admisión a UCI

-Quemaduras, Cirugía

Pediatrics Drugs 2002;

4(2)
 Factores de Riesgo
Niños Admitidos a UCI
(Consideraciones)
3 FR independientes: Inmunodeficiencia, drogas
inmunosupresoras, bloqueo neuromuscular
SNG provee una ruta de ascenso de gérmenes del TGI.

La IET es el FR más importante para NN

En niños intubados, la colonización ocurre en los 5

primeros días
Las nebulizaciones dentro del circuito respiratorio,

podrían condicionar aerozolización de las bacterias.

El uso de Bloq H2, podría aumentar el riesgo de NN

Pediatrics Drugs 2002;

 Subgrupos de NIH

Temprana Tardía

Flora NF Flora
propia Hospitalaria
(N, HI, SASM) (BGN, SAMR)

4 – 7 días después
Arch Bronconeumol. 2005; 41(8):
439-56
PATOGENIA -
ETIOLOGIA
 ORIGEN DE
MICROORGANISMOS
ENDOGENO EXOGENO

PORTADOR NASAL TRABAJADORES DE

SINUSITIS CUIDADO DE SALUD
OROFARINGE CIRCUITOS DE VENTILADORES
TRAQUEA NEBULIZADORES
JUGO GASTRICO BIOFILM

ASPIRACION INHALACION

NEUMONIA ASOCIADO A
VENTILADOR
 Patogenia

Colonización

Aspiración de secreciones contaminadas

Inhalación / contigüidad Siembra hematógena

Neumonía
 NIVEL 1 DE EVIDENCIA
ASPIRACION SUBGLOTICA
Patogenia
 Etiología

1º Mortalidad: 50%

75%
Germenes productores
BLEE
P. Aeruginosa: 70 – 80 % mortalidad

2º
Mortalidad: 5 - 24%
 Etiología
Etiología polimicrobiana es frecuente (40%).

> Frec

Causa más
común de NIH
en Pediatría
(45%)

Inmunosupresión,
neutropénicos
ATB Amplio
Espectro
 Etiología

Thomas M. File Jr. MD . Ochsner Clinic. L. A. Vol

13, 7
Etiología
(Mundo)

Arch Bronconeumol. 2005; 41(8):

439-56
DIAGNOSTICO
 Diagnóstico Clínico

Pacientes ingresados durante más de 48 h

que presentan un infiltrado radiológico nuevo
o progresión de infiltrados previos, más
algún hallazgo como los siguientes:

-Fiebre o hipotermia
-Leucocitosis o leucopenia
-Incremento de la cantidad y/o purulencia de las
secreciones
Luna, et al. Neumonía intrahospitalaria. Arch Bronconeumol.
2005;41(8):439 – 56
 Diagnóstico
Sospecha Clínica
Cambio inexplicado en el estado clínico
-Fiebre
-Desaturación
-Aumento de los requerimientos de oxígeno
-Requerimientos de modos ventilatorios (VM)
-Nuevos signos radiológicos
-Acidosis metabólica
-Alteración tipo o calidad de la secreción respiratoria

Heather Z, Cotton M. Nosocomial Pneumonia in Pediatric Patients.

Pediatr Drugs 2002; 4(2).
FIEBRE
SECRECION PURULENTA
LEUCOCITOSIS
 Diagnóstico radiológico

Neumonía necrotizante rápidamente progresiva

S. Aureus, P. Aeruginosa, K. Pneumoniae

Nuevos Signos Rx: Nuevo infiltrado, Aumento del

infiltrado, Consolidación, Efusión Pleural
Algoritmo Diagnóstico NIH
(Niños)
NEUMONIA CLINICAMENTE
DIAGNOSTICADA
 Diagnóstico
Recomendaciones

La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado

más al menos dos de los sgtes tres
características clínicas: Fiebre mayor 380C,
Leucocitosis o leucopenia y secreciones
purulentas; representan el más preciso
criterio clínico para empezar tratamiento ATB
empírico

Nivel Evidencia II

Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated,

and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J
Respir Crit Care Med. 2005; 171,4
 Diagnóstico
Recomendaciones

 Buena HCl y ex físico y excluir otros focos infecciosos

 Todos debe tener Rx Tórax frontal y lateral (Ver
complicaciones)
 La colonizacion traqueal no e sun signo de infección y no
necesita tratamiento.
 Medir SO2 en todos los pacientes y evaluar
requerimentos de O2.
 Todos deben de tener hemocultivos.
 Se deben obtener muestras de secreciones del TRI en
TODOS los pacientes, previo a la adm o cambio de ATB.

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Respir Crit Care Med. 2005; 171,4
 Diagnóstico
Recomendaciones

 Las muestras pueden incluir: AET, LBA, CP

 Ante la ausencia de cuadro clínico respiratorio, no
se deben cultivar muestras del TRI.
 Un cultivo estéril en ausencia de adm de ATB en
las 72h previas, descarta virtualmente NIH,
siendo posibles agentes Virus o Legionellas.
 Un Gram confiable de aspiración traqueal puede
ser usado para dirigir el Tto empírico inicial y
puede incrementar el valor diagnóstico del Score
Clínico.
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Respir Crit Care Med. 2005; 171,4
 Diagnóstico
Recomendaciones

 Si se usa una estrategia clínica, la

reevaluación del uso de ATB se debe
basar en los resultados de cultivos
cuantitativos/semicuantitativos o
evaluaciones clínicas seriadas en los
tres primeros días o menos.

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Respir Crit Care Med. 2005; 171,4
HUACACHINA - ICA
Diagnóstico diferencial

-SDRA
-Atelectasia
-Edema pulmonar cardiogénico
-Embolia Pulmonar
-Metástasis Pulmonar
-Colagenopatía
-Reacción a drogas
Medical Clinics of North America 2001,
 Diagnóstico etiológico …
•El método más confiable de diagnóstico microbiológico
aun no ha sido definido.

Técnicas de diagnóstico invasivo: eficacia es

•
controversial aún, además no hay reducido la
morbimortalidad.

Uso previo de ATB reduce la sensibilidad de los métodos

•
de diagnóstico, dependiendo del tiempo de administración
y su sensibilidad a los antimicrobianos.

Medical Clinics of North America 2001,

TRATAMIENT
O
 Tratamiento

Am J Respir Crit Care med Vol 171. pp 388-416, 2005

 Tratamiento
Recomendaciones para FR modificables

 Intubación y reintubacion debe ser evitada, se

debe de promover VM no invasiva cuando sea
posible
 Se prefiere intubación orogástrica/orofaríngea
que la nsaotraqueal
 Aspiración contínua de secreciones subgloticas
 Reducir cuando sea posible el tiempo de IET
 Posición 30 – 45 grados, especialmente si reciben
nutrición enteral
 Se prefiere nutrición enteral que parenteral
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Respir Crit Care Med. 2005; 171,4
 Tratamiento
Recomendaciones para FR modificables

 Profilaxis rutinaria para NIH con

descontaminación selectiva del TGI, reduce la
incidencia de NAV en UCI. Se necesitan más
estudios
 Profilaxis con ATB sistémicos en las primeras
24h de IET reduce la incidencia de NAV. Se
necesitan mas estudios
 Hay una tendencia a la reducción de la NIH
con el uso de sucralfato en relación a los bloq
H2
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 Tratamiento
Manejo Incial

Una Dilación en el
inicio del tratamiento
antibiòtico apropiado
puede aumentar la
mortalidad.

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 Tratamiento
Factores de Riesgo para Bacterias Multirresitentes

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associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171,4
 Tratamiento

Am J Respir Crit Care med Vol 171. pp 388-416, 2005

 Tratamiento
Recomendaciones para el Tto ATB Inicial

 Tener en cuenta los FR de Gérmenes

Multirresistentes (Hospitalización mas 5d,
admision desde un sitio hospitalario, ATB
prolongada.
 Una terapia inapropiada es FR para aumentar
mortalidad siendo los gérmenes resistentes los
mayormente implicados.
 Usan una Clase diferente de ATB en un paciente
previamente tratado para disminuir la terapia
inapropiada.
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 Tratamiento
Recomendaciones para el Tto ATB Optimo

 El Tto ATB empirico debe usar dosis óptimas para asegurar

máxima eficacia. Administrar ATB EV primariamente, y
hacer el Switch ante una buena respuesta clínica y un TGI
de función normal (Aplicar por Quinolonas o Linezolid con
alta biodisponibilidad).
 ATB aerolizados pueden ser considerados como tto
coadyuvante en pacientes con BGN MDR quienes no
responden a ATB sistémicos
 Usar terapia de combinación en pacientes con probabilidad
de infeccion por patógenos MDR.
 Tratar de acrotar el tto de los tradicionales 14 – 21d a tan
cortos como 7d en germenes no P. Aeruginosa que tengan
buena respuesta Clinica.

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 Tratamiento
Recomendaciones para el Tto ATB Optimo

 No hay datos que hayan demostrado la superioridad

del tratamiento combinado comparado con la
monoterapia, excepto para aumentar la probabilidad
de brindar una terapia empírica apropiada.
 Si se usa terapia combinada con un AMG, este puede
ser descontinuado luego de 5 – 7d en pacientes que
tienen buena respuesta.
 Monoterapia con ATB seleccionados se debe de
promover en NIH con baja probabilidad de patógenos
MDR. Se debe iniciar con tto combinado hasta que
haya resultados de cultivo de secreciones del TRI y
que confirme que un agente único puede ser usado
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 Tratamiento
Recomendaciones para el Tto ATB en Gérmenes
MDR
 Si se documenta P. Aeruginosa, se recomienda terapia de
combinación ya que hay alta tasa de cepas resistentes con
monoterapia, aunque el tto combinado no previene la
aparición de patógenos MDR.
 Si se aisla Acinectobacter, los carbapenes y Sulbactam son,
los más efectivos. No se recomienda tto Combinado.
 Si se aisla Gérmenes productores de BLEE se debe evitar
monoterpia con CF 3G. Sda elección: Carbapenes.
 Tto coadyuvante con AMG o Polimixina Inhalada para BGN
MDR se debe considerar, especialmente si no responden al
tto sistémico.

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Reevaluación
GRACIAS POR SU
ATENCION!!!