CASO CLINICO

Paciente varn de 50 aos de edad,

con antecedente de diabetes mellitus desde hace 3 aos, tratamiento habitual con metformina. Paciente es trada por presentar diarreas con moco, en aproximadamente 10 veces por da, de moderado volumen; se acompaa de nauseas y vmitos, malestar general progresivo. Funciones biolgicas: apetito disminuido, orina disminuida de volumen, peso disminuido, sueo aumentado.

 EXAMEN FSICO:

PA= 80/40 FC= 110/min FR=22/min T= 36C

AMEG, deshidratada, ventilando espontaneamente Piel: fra , llenado capilar > 2

Respiratorio: sin alteraciones

Cardiovascular: RC taquicrdicos, buena intensidad,

pulsos perifricos filiformes. Abdomen: blando, depresible, RHA aumentados, rebote ausente Neurolgico: somnolienta, moviliza extremidades

 EXAMENES AUXILIARES: Hb= 12,5 gr/dl

Hm= 14000 leucocitos, 2% abastonados

Glucosa= 180 Urea= 200mg/dl Creatinina= 4mg/dl AGA y electrolitos= acidosis metabolica, Na+= 130mEq/l,

K+= 3mEq/l , HCO3= 10mEq/l.

Cuales son sus diagnsticos?

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Dr. Daniel Snchez Morillos Mdico Asistente de Medicina Hospital Alberto Sabogal- ESSALUD

DEFINICIN
La insuficiencia renal aguda o fracaso renal agudo (IRA) es un

sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas, que se caracteriza por un deterioro brusco de la funcin renal, cuya expresin comn es un aumento de la concentracin de productos nitrogenados en sangre, con/sin disminucin del volumen urinario. Su incidencia en pacientes hospitalizados es aproximadamente 5% y hasta de 30% en admisiones a Unidades de Cuidados Intensivos.

CLASIFICACIN R I F L E

Para clasificar a un paciente se debe utilizar el peor criterio (creatinina, filtrado glomerular o diuresis) que le site en un mayor estadio de gravedad. Marcador pronstico.

CLASIFICACIN A K I N

Los criterios diagnsticos nicamente deben aplicarse despus de optimizar el estado de volemia del paciente. Cuando slo consideremos la oliguria como criterio diagnstico, previamente se debe descartar la existencia de uropata obstructiva.

ETIOLOGA
Etiologa mltiple. Pero para el enfoque diagnstico usualmente se divide en

prerrenal, post-renal e IRA intrnseco.

ETIOLOGA
En la forma prerrenal la retencin de sustancias

nitrogenadas es secundaria a una disminucin de la perfusin renal (ej. deshidratacin, hipotensin arterial, hemorragia aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoalbuminemia severa, etc.) Como no hay necrosis del tejido renal, la retencin nitrogenada revierte antes de las 24 horas de haber logrado una adecuada perfusin renal.

CAUSAS DE IRA PRERRENAL

Hemorragia: traumtica, quirrgica, digestiva, del posparto Prdidas gastrointestinales: diarreas, vmitos, laxantes, dbito por sonda nasogstrica Prdidas renales: diurticos, diuresis osmtica, diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal aguda Prdidas cutneas y respiratorias: fiebre, quemaduras, taquipnea

Hipovolemia verdadera

Hipovolemia efectiva

Enfermedades cardacas: insuficiencia cardaca, arritmias, taponamiento cardaco Tromboembolismo pulmonar, hipertensin pulmonar Frmacos: antihipertensivos, IL-2, IFN Hepatopata Otros: sepsis, shock anafilctico, hipoxemia, sndrome de hiperestimulacin ovrica

Sndrome hepatorrenal, sustancias alfaadrenrgicas, hipercalcemia, sepsis

Vasoconstriccin renal

ETIOLOGA
En la forma intrnseca hay dao tisular agudo del

parnquima renal y la localizacin del dao puede ser glomerular, vascular, tubular o intersticial. La forma ms frecuente de insuficiencia renal aguda intrnseca es la necrosis tubular aguda siendo la causa ms frecuente de sta la hipoperfusin renal prolongada. Segn el volumen urinario la IRA se puede clasificar as: no oligrica (ms de 400 ml por da), oligrica (100 a 400 ml por da) y anrica (menos de 100 ml por da).

CAUSAS DE IRA INTRNSECA

Hemodinmica

Ciruga cardiovascular Evolucin de FRA prerrenal

Txica

Antimicrobianos Contrastes yodados Anestsicos Inmunosupresores Quimioterpicos Drogas de abuso

Pigmentos orgnicos

Mioglobina: rabdomilisis (Traumatismos musculares, ejercicio intenso, convulsiones,etc.) Hemoglobinuria: Enfermedades hematolgicas, Malaria

Depsito intratubular

Nefropata rica Mieloma mltiple Hipercalcemia severa Hiperoxalurias

ETIOLOGA
La forma postrrenal es usualmente un problema de tipo

obstructivo que puede ocurrir en diferentes niveles: uretral, vesical o ureteral. En estos casos, tambin, si la obstruccin persiste por periodos prolongados el paciente desarrollar insuficiencia renal aguda intrnseca.

CAUSAS DE IRA POSTRRENAL

Anomalas congnitas: ureteroceles. Valvas uretrales posteriores. Vejiga neurgena Uropatas adquiridas: adenoma prosttico. Litiasis. Necrosis papilar Enfermedades malignas: neoplasias de prstata, vejiga, uretra, crvix y colon Patologa ginecolgica no maligna: asociada al embarazo. Prolapso uterino/cistocele. Endometriosis Fibrosis retroperitoneal: idioptica. Asociada con aneurisma artico. Yatrognica. Traumtica. Por frmacos Nefropata aguda por cristales: rica. Sulfamidas. Aciclovir Infecciones: cistitis bacteriana. Tuberculosis. Candidiasis. Esquistosomiasis

VCE: volumen circulante efectivo; Vc: vasoconstriccin; NTIA: nefritis tbulo-intersticial aguda; NTA: necrosis tubular aguda.

La EFNa es el ndice con mayor sensibilidad y especificidad para distincin entre FRA prerrenal y NTA. Excepciones: uso de diurticos, la insuficiencia renal crnica, la bicarbonaturia, la glucosuria y en la enfermedad de Addison pueden aparecer valores de EFNa superiores a 2 en situaciones de fracaso prerrenal.

FISIOPATOLOGA DE LA FRA
Se reconocen cinco estadios fisiopatolgicos en el curso de la NTA: Agresin hemodinmica o txica Fase de iniciacin Fase de extensin Fase de mantenimiento Fase de recuperacin

FISIOPATOLOGA DE LA FRA
AGRESIN INICIACIN EXTENSIN

RECUPERACIN

MANTENIMIENTO

BIOMARCADORES
En la fisiopatologa de la IRA hay inicialmente una situacin de

riesgo, seguida de un dao renal. IDEAL: poder detectar precozmente esto antes de que se haga clnicamente evidente(por la elevacin de la Creatinina o por la aparicin de oliguria) y lograr beneficio tras una intervencin precoz.

BIOMARCADORES

BIOMARCADORES

BIOMARCADORES
Cistatina C Es un inhibidor de las cisten proteasas. Es una protena de bajo peso molecular, se sintetiza y se libera a la sangre de forma relativamente constante por todas las clulas nucleadas. Se filtra libremente en el glomrulo, se reabsorbe completamente en el tbulo proximal y no es secretada. Sus niveles no se modifican por la edad, sexo, raza o masa muscular. Es mejor predictor de funcin glomerular que la creatinina srica en pacientes con enfermedad renal crnica. En IRA se ha usado en la deteccin precoz en pacientes crticos. Un incremento del 50% en la cistatina C srica predice 1-2 das antes la aparicin de insuficiencia renal aguda que la elevacin de la creatinina srica.

BIOMARCADORES
Gelatinasa asociada con lipocalina del neutrfilo (N-GAL) Es una protena conocida como siderocalina o lipocalina 2. Habitualmente se expresa a niveles bajos en varios tejidos humanos como rin, pulmn, estmago y colon.. Su expresin est fundamentalmente inducida por el dao epitelial. N-GAL est emergiendo como un importante biomarcador en la deteccin precoz de lesin renal aguda tanto isqumica como txica, por su rpida expresin y deteccin en orina.

BIOMARCADORES
Kidney Injury Molecule (KIM-1) Es una glicoprotena transmembrana tipo 1 perteneciente a la familia de las inmunoglobulinas, altamente expresada en las clulas del tbulo proximal tras el dao isqumico o txico. Por tanto, no es detectable en tejido sano. Papel principal: diagnstico diferencial de la NTA de origen isqumico y secundaria a determinados txicos (cisplatino) frente a otros tipos de insuficiencia renal aguda (prerrenal, nefropata por contraste). Tarda de 12-24 horas en detectarse en orina tras la agresin.

BIOMARCADORES
Interleukina 18 (IL-18) Es una citoquina proinflamatoria. Se induce en el tbulo proximal en respuesta a la isquemia. Se detecta en orina a las pocas horas de la agresin. Sera un biomarcador de diagnstico precoz. La IL-18 es ms especfica de necrosis tubular aguda isqumica que de otras formas de necrosis tubular. No se ha visto afectada por la insuficiencia renal prerrenal, la enfermedad renal crnica o la infeccin del tracto urinario

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas y signos van a depender

de la forma clnica y severidad de la IRA intrnseca. Puede haber anuria, oliguria o mantener un volumen urinario normal edema o signos de sobrehidratacin. Falta de apetito, nauseas o vmitos y sntomas y signos neurolgicos como mioclonas, debilidad muscular, somnolencia o coma dependen del grado de uremia.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias Pericarditis Neumona Edema pulmonar Distress respiratorio del adulto Confusin Convulsiones Coma

Cardiacas Pulmonares Neurolgicos

MANIFESTACIONES CLNICAS
digestiva Gastrointestinales Hemorragia alta

Infecciones Hematolgicos Nutricional

Pulmonares Urinarias
Anemia Tendencia al sangrado
Prdida de peso

DIAGNSTICO
Una historia clnica completa permite

establecer la etiologa en la mayora de los casos. Explorar los sntomas clnicos de uremia (nusea, vmito, alteraciones del sensorio) Indagar sobre la existencia previa de enfermedad renal o de factores predisponentes para la misma. Uso de potenciales nefrotxicos. El examen fsico debe evaluar el estado hemodinmico del paciente y a buscar signos de enfermedades sistmicas o de obstruccin del tracto urinario. Indagar manifestaciones de hiperpotasemia (arritmias).

DIAGNSTICO
Bsca de hemorragia mucocutnea, teniendo en cuenta la disfuncin

plaquetaria inducida por la uremia. El examen neurolgico puede revelar cambios de encefalopata con asterixis, convulsiones y disminucin del estado de alerta hasta el coma. Son importantes los antecedentes de enfermedad renal crnica, diabetes mellitus, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, abuso de analgsicos, procesos infecciosos recientes, hepatopata, enfermedades autoinmunes, presencia de lesiones cutneas (exantema, prpura, livedo), trauma contundente o por aplastamiento, hemlisis, fiebre y sntomas constitucionales.

TRATAMIENTO
El mejor tratamiento de la IRA, es la

prevencin. Las medidas ms importantes son: mantener una adecuada perfusin renal, evitar el uso de drogas nefrotxicas y si es imprescindible su uso utilizar las dosis corregidas, usar racionalmente los estudios con sustancia de contraste.

FRMACOS NEFROTXICOS

TRATAMIENTO
El tratamiento de la IRA tiene 2 componentes: El tratamiento conservador La terapia dialtica o intervencional.

Tratamiento mdico conservador

Peso y balance hdrico diario.

Mantener una diuresis mayor de

600 cc/d. Mantener presin arterial adecuada. Restriccin hdrica: Lquidos totales = Prdidas insensibles + diuresis. Dieta con bajo contenido de protenas y potasio. Aporte calrico adecuado. Quelantes de fsforo: si hay hiperfosfatemia.

INDICACIONES DE DILISIS EN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Urea > 200 mg/dl creatinina srica >

10 mg/dl. Uremia sintomtica. Hiperkalemia > 6 mEq/L refractaria al tratamiento mdico Hiponatremia < 120 mEq/L. Severa sobrecarga de lquidos refractaria a tratamiento mdico Edema o congestin pulmonar. Encefalopata urmica: convulsiones, coma, asterixis, somnolencia, estupor, etc. Pericarditis urmica. Ditesis hemorrgica (epistaxis, sangrado gastrointestinal, etc.) Acidosis metablica refractaria a tratamiento mdico. Nutricin/hipercatabolismo.