FOSCAL

Un mtodo de evaluacin eficaz para determinar el funcionamiento de una organizacin de salud en los cuidados y servicios proporcionados segn

La experiencia del paciente

 El trazado proporciona la metodologa para determinar los sistemas y los procesos de una organizacin: Llevando la trayectoria del tratamiento que un paciente ha recibido en el hospital, o Seguir un proceso clnico en el hospital desde el principio a su punto final.

Trazador del paciente Sigue al paciente Sigue al sistema

Trazador de sistema

Procesos de Enfoque Prioritario

Los evaluadores se enfocan en reas importantes utilizando datos de varias fuentes, incluyendo el Priority Focus Process (PFP Procesos de Enfoque Prioritario) para guiar actividades y dar seguimiento al cuidado, tratamiento y servicios prestados a los pacientes. Esta actividad de seguimiento permite evaluar los sistemas y procesos de la organizacin que intervienen y pueden representar riesgos en el cuidado al paciente.

PFP en la Metodologa Trazadora

Los PFP resultan en dos reas de informacin reas de Enfoque Prioritarias (PFA) y Grupos de Servicio/Clnicos (CSG) Los evaluadores utilizan los CSGs para guiar su eleccin de trazadores individuales durante la evaluacin en el sitio y los PFAs para definir las reas de enfoque iniciales

PFA: reas de Enfoque Prioritarias

Son procesos, sistemas o estructuras en las organizaciones de cuidados a la salud que impactan significativamente en la calidad y seguridad del paciente

PFA: reas de Enfoque Prioritarias

Existen 14 PFAs que universalmente aseguran grandemente un cuidado seguro y de alta calidad Durante la evaluacin, los evaluadores ligarn stos PFAs con los temas de cumplimiento de los estndares para identificar reas potenciales de enfoque

PFA: reas de Enfoque Prioritarias

1.Servicios de evaluacin y cuidado 2.Comunicacin 3.Credencializacin / Competencias 4.Utilizacin de equipo 5.Control de Infecciones 6.Manejo de Informacin 7.Administracin de medicamentos 8.Estructura Organizacional 9.Orientacin y entrenamiento 10.Derechos y tica 11.Ambiente fsico 12.Mejora de la calidad 13.Seguridad al paciente 14.Manejo de Personal

GSC: Grupos de Servicios Clnicos

Categoras de pacientes/ clientes o servicios existentes en la organizacin (Se seleccionan los ms crticos o los prioritarios para la organizacin)

El rastreador de paciente es un mtodo de para evaluar la atencin otorgada al paciente,

utilizando al expediente clnico como gua.. Durante este rastreador, el auditor realiza lo siguiente: Seguir el curso de la atencin, tratamiento y/o servicios brindados al paciente dentro del establecimiento. Evaluar las interrelaciones entre los departamentos, programas, servicios o unidades, y los servicios que estn siendo brindados. Evaluar el desempeo de los procesos relevantes, con un enfoque particular en la integracin y coordinacin de diferentes procesos interrelacionados. Identificar riesgos potenciales dentro de los procesos relevantes. Durante este proceso de rastreo, los auditores podrn entrevistar a: a) Cualquier miembro del equipo multidisciplinario que otorga atencin al paciente, siempre y cuando no se interrumpa el proceso de atencin. b) Familiares y pacientes, siempre y cuando su condicin de salud lo permita y estn de acuerdo. El rastreador inicia en Servicio Clnico donde se encuentra el paciente, y guiado por medio del Expediente Clnico, el auditor puede rastrear todo el proceso de atencin del paciente desde su ingreso hasta su alta. Es posible que se revisen los Expedientes Clnicos de varios pacientes durante una sola actividad rastreadora para verificar la consistencia de algn hallazgo

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL HOSPITAL Censo actualizado de todos los pacientes y la programacin quirrgica del da, que contenga como datos mnimos: nombre del paciente, edad, diagnstico y fecha de ingreso, de acuerdo a lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditora. Por cada rastreador de paciente que se realice es importante contar con un secretario de acuerdo a lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditora

Desarrollo del plan

Tratar de tranquilizar al personal

Explicar la razn para el Tracer Vestuario profesional Estilo serio pero accesible Instructivo as como evaluativo

Guas generales
Estndares de la evaluacin basados en la experiencia del paciente
Seguir preguntando hasta que las respuestas estn bien desarrolladas Observar el cuidado, los procedimientos y los procesos a los pacientes Mantener la confidencialidad del paciente

Gua para entrevistar

No seguir un estndar especfico, sino enfocarse en varios relacionados con el proceso

Considerar las preguntas alrededor de estndares hasta que tengan experiencia

Plantear las preguntas alrededor del paciente del Tracer, y no situaciones hipotticas No interrumpir al paciente

Preguntas directas al personal y no a los supervisores

Gua para la revisin de la Historia Clnica

Repasar el expediente con el miembro del personal, no solo
No conducir una revisin del personal No indicar que el personal hizo algo "incorrecto"

Buscar situaciones de los "sistemas"

Porque algo no esta documentado, no significa que es un problema del cuidado

Entrevista del paciente

Hablar con pacientes/familiares sobre experiencias que han tenido Incorporar la observacin del ambiente del hospital (FMS) en el Tracer del paciente No interrogar al paciente sino tener una conversacin

Al llegar a la unidad clnica

Revisin de la lista actual del censo de pacientes
Seleccionar al paciente
Diagnstico/procedimiento

Revisin del expediente

Unidades/departamentos que el paciente ha visitado Personal que cuida al paciente Medicamentos ordenados/recibidos

Conducir un Tracer
Ir a cada unidad identificada
Entrevistar al personal Evaluar las reas de prioridad Evaluar el medio ambiente

Volver a la unidad del paciente

Revisin del expediente Entrevistar el personal Entrevistar el paciente/familia

Recomendaciones
reas de oportunidades Identificar situaciones que cruzan los programas
Enfocar en las iniciativas de liderazgo

Plan de accin Elementos medibles

Medidas de xito

Resultado de los hallazgos

Lista de los hallazgos durante el Tracer Tener en cuenta
Manejo de medicamentos Control de infecciones Uso de datos Ambiente Fsico

Cuando se termina el Tracer

Evaluar los hallazgos Convertir a estndares

Agregar los hallazgos del Tracer

Agregar todos los hallazgos Identificar las reas de oportunidades

Considerar las situaciones a travs de programas

Hospital Ambulatorio Cuidados continuos Transporte

Estrategias para aprender el Tracer de pacientes

Desarrollar las habilidades del personal y los lderes:
Tcnicas de entrevista Tcnicas de revisin de expedientes clnicos Observacin de las tcnicas de cuidados Habilidades de pensar crticamente para determinar relaciones entre los diferentes procesos en el marco de los sistemas hospitalarios

 Seleccin de pacientes
Diagnstico
Alto volumen

Procedimientos
Alto volumen Alto riesgo Bajo volumen

Seleccin de unidades
Diagnstico/procedimientos Cuidados especiales

Dar seguimiento a todos los cuidados y servicios clnicos proporcionado al paciente. Evaluar las relaciones entre disciplinas clnicas y administrativas y sus respectivas funciones. Evaluar la efectividad de los procesos y servicios proporcionados al paciente.

Seleccin de pacientes Diagnosis Alto volumen

Seleccin de unidades Diagnosis/procedimientos Cuidados especiales

Procedimientos Alto volumen Alto riesgo Bajo volumen

El evaluador identificar a un paciente para trazar. Puede ser basado en el alto riesgo, frecuencia o infrecuencia del Procedimiento realizado u otro variable basado en informacin proporcionada Por el hospital

Paciente Sr. Gmez Diagnstico relacionado a ciruga cardiaca (bypass). Complicaciones pulmonares (neumona).
Evaluador Revisa la Historia Clnica del paciente. Nota que servicios y trasferencias ocurrieron.

Hombre de 72 aos presenta a urgencias con dolor de pecho.

Un electrocardiograma demuestra taquicardia sinusal. El personal le administra aspirina y estudios de sangre.

Sr. Gmez:
Historia de diabetes e hipertensin. Recientemente dejo de fumar despus de 33 aos. Se le manda a caracterizacin cardiaca para un angiograma, que demuestra 5 obstruccines. Se le administra heparina IV, nitroglicerina y un bloqueador beta. Transfiere a UCI La hipertensin causa problemas. Se le ajustan los medicamentos para bajar la presin arterial. Ciruga para bypass de arteria coronaria se programa para la maana siguiente.

 Los antibiticos se comienzan a la hora de la ciruga. Se le exuba en UCI a las 5 horas post operado. Desarrolla neumona en un plazo de 2 das. El antibitico IV fue cambiado, pero su historia de fumador le ha debilitado los pulmones. Se le intuba y se le pone en respirador. Tiene destete de respirador en 6 das. Rgimen de tratamiento pulmonar incluye tratamientos de nebulizador, espirometra incentiva y percusin torcica. Se transfiere a sala general medicina interna con telemetra despus de 3 das. Programado para dar de alta y recibir rehabilitacin como paciente externo.

Hace 2 semanas el Sr. Gmez vino a urgencias con dolor de pecho e historia de hipertensin y diabetes. Qu procesos fueron seguidos para el triaje y tratamiento? Veo que una cateterizacin cardiaca fue necesaria; Cmo fue obtenido el Usted dijo que como muchas de las consentimiento informado vctimas de ataque del corazn, el Sr. del Sr. Gmez? Gmez esper demasiado para obtener cuidados mdicos desde sus primeros sntomas. En urgencias se han conducido proyectos gestin de mejora para disminuir el tiempo de comenzar el tratamiento?

 Proceso de Triaje.
Evaluacin del paciente. Comunicacin antes de transferir al paciente. Proceso de medicamentos incluyendo medicamentos concentraos de alto riesgo y las soluciones IV. Comunicacin con pacientes mayores. Capacitacin de enfermeras y mdicos en cuidados de uergencia.

 Comunicaciones. Evaluacin Clnica. Indicadores Clnicos. Manejo de los Medicamentos

 Qu comunicacin ocurri entre el rea de cateterizacin y emergencias antes de que el Sr. Gmez llegara para su procedimiento? Qu proceso fue utilizado para asegurar la funcin de los equipos? Cmo usted asegur que el Sr. Gmez no tena ninguna alergia al medio de contraste que es utilizado para el procedimiento?

 Evaluacin del paciente pre-procedimiento. Procedo de identificacin del paciente. Consentimiento Informado. Confidencialidad y privacidad del paciente. Control de la infeccin. Monitoreo del paciente durante y despus del procedimiento. Uso y mantenimiento del equipo. Uso y seguridad de sedacin y anestesia. Frecuencia de cancelacin de procedimientos y razones (proyecto de la mejora de calidad).

 Durante ciruga de corazn, potasio concentrado fue utilizado. Cmo es el acceso a este electrolito concentrado y no diluido?

Qu hace usted si hay fuego en el quirfano?

Qu evaluacin haba sido realizada y qu informacin recibi antes de que Sr. Gmez llegara a ciruga?

Cmo usted mantiene el equipo? Cmo fue entrenado para utilizarlo?

 Comunicaciones recibidas de la sala de recuperacin. Evaluacin y monitoreo de pacientes. Confidencialidad y privacidad del paciente. Control de la infeccin. Monitoreo del paciente durante y despus del procedimiento. Uso y mantenimiento del equipo, especialmente sistemas de alarma. Capacidad del personal basado en los pacientes cuidados en UCI. Proceso para el tema del fin de vida. Manejo de medicamentos. Manejo de ordenes verbales.

 Despus de la ciruga del Sr. Gmez, el comenz con una infusin IV para el manejo del dolor. Qu chequeo usted realiz en el equipo antes de comenzar la infusin? Quin toma la decisin para dar de alta de la sala de recuperacin al Sr. Qu guas usted sigui para la Gmez? supervisin del perodo pos-anestsico del Sr. Gmez?

Qu comunicacin hubo del quirfano sobre los procedimientos que le hicieron antes de transferir al Sr. Gmez a la UCI? Fue sujetado el Sr. Gmez mientras estaba intubado? Cmo fue hecha la decisin para extubar al Sr. Gmez?

El Sr. Gmez recibi medicamentos para el dolor despus de la ciruga. Puede usted demostrarme donde document la evaluacin, el tratamiento y la nueva valoracin del dolor del Sr. Gmez?

 Comunicaciones recibidas de la sala de recuperacin. Evaluacin y monitoreo de pacientes. Confidencialidad y privacidad del paciente. Control de la infeccin. Monitoreo del paciente durante y despus del procedimiento. Uso y mantenimiento del equipo, especialmente sistemas de alarma. Capacidad del personal basado en los pacientes cuidados en UCI. Proceso para el tema del fin de vida. Manejo de medicamentos. Manejo de ordenes verbales.

Veo que Sr. Gmez estaba en telemetra. Cmo usted sabra si el equipo est funcionando bien?

Cmo fue la educacin del manejo de la nutricin y del peso proporcionada al paciente?

Ejemplo actividades de un Tracer

Paciente con el diagnstico de falla cardiaca, CAD, y cateterizacin cardiaca reas del hospital visitadas y evaluadas durante el ejercicio del Tracer :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Unidad de telemetra donde est el paciente Departamento de emergencia por donde fue admitido Radiologa donde se le tomaron radiografas Laboratorio de cateterizacin cardiaca Unidad de cuidados intensivos Farmacia Terapia fsica/Servicios de rehabilitacin Cuidados domiciliarios

1. UNIDAD DE TELEMETRA

Evaluacin y cuidados pos-cateterizacin Proceso para el manejo de rdenes verbales Proceso para el manejo de medicamentos Evaluacin de los riesgos de cadas y nutricin Capacidad de la enfermera en telemetra Evaluacin del manejo del dolor Proceso y materiales para la educacin del paciente Planeacin para dar de alta al paciente

2. DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

Proceso de Triage Evaluacin del paciente Comunicacin con UCI antes de transferir al paciente Proceso del manejo de medicamentos, incluyendo medicamentos de alto riesgo, electrolitos de alta concentracin Necesidades de comunicacin para pacientes ancianos con sordera Capacidad de enfermera y mdicos en el manejo de emergencias

3. RADIOLOGA

Proceso para la identificacin del paciente Procedimientos a tiempo correcto Intimidad y confidencialidad del paciente Comunicacin con UCI: cualquier necesidad especial del paciente Proceso de la comunicacin para compartir resultados crticos

4. LABORATORIO CARDIACO DE CATETERIZACIN Evaluacin del paciente pre-procedimiento Proceso para la identificacin del paciente Intimidad y confidencialidad del paciente Control de la infeccin Monitoreo del paciente durante y despus del procedimiento Uso y mantenimiento de los equipos El uso y la seguridad de la sedacin y la anestesia Frecuencia de cancelacin de procedimientos y razones de las cancelaciones

5. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Comunicaciones recibidas de emergencias Evaluacin y monitoreo del paciente Intimidad y confidencialidad del paciente Control de la infeccin Uso y mantenimiento de equipos, especialmente sistemas con alarmas Competencias del personal basado en el tipo de paciente en UCI Manejo de medicamentos Manejo de ordenes verbales

6. FARMACIA

Proceso de identificacin para los medicamentos de alto riesgo Datos sobre uso de los medicamentos de alto riesgo Cambios en los procesos de la organizacin en el manejo de los medicamentos, basado en datos Educacin del paciente/familia sobre medicamentos Manejo de ordenes para medicamentos de emergencia Capacidad del personal sobre medicamentos de alto riesgo

7. TERAPIA FSICA Y SERVICIOS DE REHABILITACIN

Proceso de referencia y evaluacin Planeamiento interdisciplinario de los cuidados Planeamiento de alta y evaluacin de las necesidades domiciliarias Educacin del paciente y la familia

AGREGANDO HALLAZGOS DEL TRACER

Despus de que se terminen todos los ejercicios del tracer, es importante agregar los temas y vincularlos a los estndares Puede ser necesario hacer tracers adicionales para validar las conclusiones Usar como estrategia para mantener acuerdo con los estndares

REGISTRAR LOS HALLAZGOS

Enumerar los hallazgos importantes mientras se practican los Tracer de paciente y de sistemas Tener en cuenta:
Manejo de medicamentos Control de la infeccin Uso de datos Ambiente clnico

Cuando el Tracer se ha terminado

Revisar y aclarar los hallazgos identificados Convertir a estndares y a elementos medibles

 Evaluador visita reas dentro la organizacin donde trataron al paciente

Donde quiera que vaya el evaluador, est aplicando los diversos estndares.
El evaluador puede tambin ir a otras reas, (laboratorio y farmacia para explorar temas relacionados a diagnostico y manejo de medicamentos. El evaluador puede visitar, tericamente, cualquier lugar en la organizacin si se relaciona con el cuidado proporcionado al paciente .

1. MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS

2. PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES

3. MANEJO Y USO DE LA INFORMACION

4. GESTION Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

Se enfocan principalmente en procesos con riesgos potenciales que tengan que ver con la calidad y seguridad del paciente

PROPSITO Evaluar estructura, procesos y/o resultados del establecimiento que el equipo auditor considere relevantes, por alguna o varias de las siguientes razones: Son procesos o actividades crticas que no fueron posibles de evaluar durante los rastreadores de pacientes y de sistemas. Son estndares en los que falta obtener mayor evidencia para determinar, con objetividad y justicia, el grado de cumplimiento. Es estructura indispensable para la prestacin de servicios de atencin mdica. El rastreador indeterminado tiene la caracterstica de indeterminado en el momento en que se disea el Plan Especfico de la Auditora (aproximadamente 3 semanas antes del inicio de la auditora), pero una vez que el equipo auditor va conociendo al hospital, estar en condiciones de decidir qu estructura, proceso o resultado evaluar, teniendo siempre como alcance los Estndares para la Certificacin de Hospitales. Para que la organizacin pueda preparar la informacin y logstica correspondiente, en la Sesin de Retroalimentacin con los Directivos del Hospital el Auditor Lder sealar el rea o proceso que se revisar, as como las personas y documentos que requiere para hacer la evaluacin. Algunos ejemplos de los rastreadores indeterminados son: GESTIN DE QUEJAS. CONTROL DE CALIDAD DE SERVICIOS SUBROGADOS. ESTRUCTURA INDISPENSABLE PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MDICA. DIAGNSTICO DE NECESIDADES DE CAPACITACIN.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL HOSPITAL Los que en su momento seale el Auditor Lder.

Las sesiones de este tipo de trazadores incluyen una discusin interactiva entre el evaluador y el equipo multidisciplinario
2.Identificacion y Admn. de riesgos.

7. Evaluacin normas aplicables 1. Flujo del proceso. 8. Educacin y capacitacin 6. Hallazgos que requieran profundizar

3. Integracin actividades clave

4. Comunicacin entre servicios involucrados 5. Deteccin posibles reas a mejorar.

1. MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS

2. PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES

3. MANEJO Y USO DE LA INFORMACIO N

4. GESTION Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACION ES

Evaluar la integracin de todas las fases que conforman el manejo y uso de medicamentos como un sistema que garantice la seguridad del paciente y reduzca la probabilidad de un error de medicacin. Los procesos vinculados con la medicacin que se evalan abarcan la seleccin, adquisicin, almacenamiento, prescripcin, transcripcin, dispensacin, preparacin, administracin, desecho y control de los efectos de los medicamentos, este ltimo, abarcando la Farmacovigilancia, el reporte y anlisis de los errores y cuasifallas de medicacin. Adems, se evala la continuidad de los procesos de manejo de medicamentos y su relacin con otros procesos y con otros apartados de la Cdula, por ejemplo: QPS (Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente) con respecto a los Indicadores de Mejora con Enfoque Clnico referente a Errores y Cuasifallas de medicacin y Uso de medicamentos y con SQE (Calificaciones y Educacin del Personal) con respecto a la autorizacin sobre quin tiene permitido prescribir y administrar medicamentos. Es realizado por el auditor(es) con el enfoque en Medicacin, mediante un anlisis grupal en donde deben estar presentes en primer lugar, quien o quienes realizan la supervisin del sistema, adems de todas las personas responsables de cada uno de los procesos que conforman el sistema y personal operativo; la informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin obtenida en otras actividades de la auditora.

 Discusin y anlisis entre el evaluador y quien o quienes realizan la supervisin del sistema, adems de todas las personas responsables de cada uno de los procesos que conforman el sistema y personal operativo

 Proceso de manejo y uso de medicamentos Reporte y anlisis de errores y cuasi fallas de medicacin Educacin al paciente y el staff Gestin de la informacin relacionada con la administracin de medicamentos Recoleccin de informacin, sistema de evaluacin y acciones tomadas Deteccin y anlisis de riesgos detectados en el proceso

 Concentrado en los procesos del manejo y administracin de medicamentos. Seleccin de medicamentos. Formulario abierto/cerrado. Muestra de medicamentos. Compra de medicamentos. Almacenaje de medicamentos. Polticas de procedimientos para ordenar medicamentos. Verificar prescripciones. Reconciliacin de Alergias. Apoyo tecnolgico para la verificacin.

 Almacenaje, supervisin y uso de sustancias controladas. Terapias de alto riesgo. Preparaciones IV, alimentacin parenteral, medicamentos de quimioterapia. Electrlitos concentrados. Compra de medicamentos. Medicamentos semejantes. Papel de la farmacia en el planeamiento del alta y la educacin del paciente y la familia.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL HOSPITAL Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes.

Contar con el plan o programa de manejo y uso de medicamentos y la revisin documentada de todo el sistema de medicacin (MMU.1)

 Determinar los procesos para identificar, prevenir y manejar infecciones adquiridas en el hospital. Utiliza informacin obtenida de otras actividades de la evaluacin. Planta fsica. Actividades de trazado en reas de pacientes internados y ambulatorios. Actividades de trazado en servicios diagnsticos. Revisin de documentos. Revisin de expedientes clnicos abiertos y cerrados. Actividades de trazado de sistema, ej. Farmacia.

1. MANEJO Y USO DE MEDICAMENT OS

2. PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES

3. MANEJO Y USO DE LA INFORMACIO N

4. GESTION Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

Evaluar cmo se ha conformado un sistema de prevencin y control de infecciones que abarque a todo el establecimiento, pacientes, familiares, visitantes y personal; y que sea respaldado por los lderes y por un Plan o Programa efectivo de prevencin y control de infecciones que est integrado al Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del paciente. Cmo se ha llevado a cabo el desarrollo, Implementacin y evaluacin del Plan o Programa de Prevencin y Control de Infecciones teniendo como prioridad garantizar la seguridad del paciente y del personal al identificar riesgos y disear estrategias para reducirlos.
El equipo auditor puede solicitar la participacin de cualquier otro miembro del personal operativo, administrativo o directivo. La informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin obtenida en los rastreadores de paciente y en los rastreadores indeterminados

 Personal responsable del Plan o Programa Miembros del Comit de Prevencin y control de Infecciones Personal responsable de la vigilancia Personal operativo

 Desarrollo, implementacin y evaluacin del Plan o programa, que tenga prioridad garantizar la seguridad del paciente Identificacin de riesgos Disear estrategias para reducirlos

DISCUSIN EN GRUPO

Metas. Datos de Vigilancia. Anlisis. Estrategias de prevencin y control. reas de preocupacin y accin. Brotes de infeccines.

 Trazador enfocado.
Trazando procesos del control de infecciones a travs de la organizacin. Ejemplo 1: un paciente con TB es admitido por urgencias a medicina interna, va a Radiologa y a la unidad de Rehabilitacin . Ejemplo 2: un paciente inmunodeprimido es admitido por Urgencias a Oncologa y luego a Terapia Intensiva, a la Unidad Mdica y finalmente a la Unidad Paliativa. Actividades de trazado en servicios diagnsticos. Revisin de documentos. Revisin de expedientes clnicos abiertos y cerrados. Actividades de trazado de sistema, ej. Farmacia.

DISCUSIN DE GRUPO Presentacin de 20 minutos - opcional. Se repasa medidas requeridas y mejoras continuas repasadas Pasos seleccin , coleccin, anlisis, diseminacin / transmisin, accin, monitoreo, mejora continua. Cmo se utilizan los datos a travs de la organizacin. Evaluaciones cortas. Incluir temas sobre datos del manejo de medicamentos y de control de infecciones.

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL HOSPITAL Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes. Contar con el Plan o Programa de Prevencin y Control de Infecciones y la Evaluacin de Procesos asociados a riesgo de Infeccin (PCI.5, PCI.7)

Monitorizacin de resultados Anlisis de informacin Involucramiento del staff y toma de decisiones para mejorar Difusin y estandarizacin de mejoras logradas Reporte de resultados a lideres Presentacin de Guas y/o vas clnicas AMFE Anlisis de evento centinela, adversos y cuasi fallas.
1. MANEJO Y USO DE MEDICAMENT OS 3. MANEJO Y USO DE LA INFORMACION

2. PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES

4. GESTION Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

Que la organizacin demuestre la forma en que mejora continuamente la calidad y seguridad de los pacientes a partir de: El uso de indicadores con enfoque de mejora en los procesos clnicos y de gestin establecidos en el plan de mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS.3 a QPS.3.21). La adopcin, adaptacin, difusin y monitorizacin de, al menos, una gua de prctica clnica o un protocolo de atencin al ao (QPS.2.1). Durante la sesin, el equipo auditor evaluar lo siguiente: La confiabilidad del plan de monitorizacin de los indicadores. La profundidad del anlisis de la informacin derivada de la medicin de los indicadores. La comparacin de los datos con otras organizaciones, mejores prcticas y estndares reconocidos. Las decisiones que se tomaron para mejorar. La difusin y estandarizacin de las mejoras logradas

Que la organizacin demuestre la forma en que mejora continuamente la calidad y seguridad de los pacientes a partir de: El uso de indicadores con enfoque de mejora en los procesos clnicos y de gestin establecidos en el plan de mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS.3 a QPS.3.21). La adopcin, adaptacin, difusin y monitorizacin de, al menos, una gua de prctica clnica o un protocolo de atencin al ao (QPS.2.1). Durante la sesin, el equipo auditor evaluar lo siguiente: La confiabilidad del plan de monitorizacin de los indicadores. La profundidad del anlisis de la informacin derivada de la medicin de los indicadores. La comparacin de los datos con otras organizaciones, mejores prcticas y estndares reconocidos. Las decisiones que se tomaron para mejorar. La difusin y estandarizacin de las mejoras logradas

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL HOSPITAL Indicadores del Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente. Debe presentarse un indicador por cada Meta Internacional de Seguridad del Paciente (QPS.3.2) y por cada uno de los estndares de QPS.3.3 a QPS.3.21, es decir, se presentarn los grficos o tablas de 25 indicadores. La presentacin de los grficos o tablas deber ser con diapositivas. No est permitido que la presentacin de los indicadores sea solamente con un discurso. Cada indicador deber ser presentado por la persona responsable del proceso que se est midiendo. La gua clnica o protocolo de atencin deber ser presentado por la persona responsable de su difusin y monitorizacin. Presencia obligada del Coordinador de Auditora y del Cuerpo de Gobierno de hospital, incluyendo al Responsable de Calidad. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el rastreador, de acuerdo al nmero de participantes. Puede ser la misma rea asignada para la Conferencia de Apertura

 Identificacin y diagnostico de peligros y riesgos internos y externos

Evaluar el cumplimiento de programas que minimicen la ocurrencia de peligros y riesgos Mantenimiento y desarrollo de condiciones seguras Planificacin efectiva ante riesgos existentes
1. MANEJO Y USO DE MEDICAMENT OS 2. PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES

3. MANEJO Y USO DE LA INFORMACIO N

4. GESTION Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

Evaluar la precisin que tiene el personal del hospital en la identificacin y diagnstico de peligros y riesgos internos y externos, y con base en ellos evaluar la existencia, avance y cumplimiento de programas que minimicen la probabilidad de ocurrencia y el impacto de los peligros y riesgos, as como el mantenimiento y desarrollo de condiciones seguras bajo la premisa de que el personal del hospital tenga una respuesta planificada y efectiva ante los riesgos existentes. Los sistemas que se revisan son: Seguridad y proteccin. Manejo de materiales, sustancias qumicas y residuos peligrosos. Respuesta ante emergencias, desastres y epidemias. Seguridad contra incendios. Mantenimiento de equipo mdico. Aseguramiento de los sistemas de servicios bsicos

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL HOSPITAL Contar con los seis programas de seguridad de las instalaciones sealados en el apartado Gestin y Seguridad de las Instalaciones (FMS) y con la documentacin que seale el auditor respectivo. Presencia de los responsables de Ingeniera Biomdica, Mantenimiento, Seguridad, Medio Ambiente y Salud Ocupacional. Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de participantes .Inspeccin documentada y vigente de las instalaciones. Planos de las instalaciones. Mapa de Riesgos del establecimiento. Acompaamiento de los responsables de Ingeniera Biomdica, Mantenimiento, Seguridad, Medio Ambiente y Salud Ocupacional. Equipo de proteccin personal para el auditor y personal del hospital que participen en el recorrido.

PARA PACIENTES Mejora la seguridad. Calidad de los cuidados. Mejora flujo de pacientes.

PARA ORGANIZACINES Reduce el riesgo a pacientes. Aumenta la satisfaccin del paciente. Fomenta la mejora de los sistemas.

PARA PERSONAL Anima el desarrollo de equipos. Crea la cultura del sistema. Crea un mejor entendimiento del rol de cada uno.

Se puede aprender ms

en 8 horas de trazado
que en 20 horas de

revisin de expedientes.