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Nataly Charrupi Mnica Guainas Paula Andrea Hincapi Nayibe Ruiz Viveros.
se conoce como todo procedimiento de respiracin artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar con la funcin respiratoria de una persona, que no puede o no se desea que lo haga por s misma, de forma que mejore la oxigenacin e influya as mismo en la mecnica pulmonar. El ventilador es un generador de presin positiva en la va area que suple la fase activa del ciclo respiratorio (se fuerza la entrada de aire en la va area central y en los alveolos).
El principal beneficio consiste en el intercambio gaseoso y la disminucin del trabajo respiratorio.
Qu es la ventilacin mecnica?
Tipos de ventilacin
Ventilacin mecnica invasiva Tambin conocida como ventilacin mecnica tradicional, se realiza a travs de un tubo endotraqueal o un tubo de traqueostomia (procedimiento mdico en el cual se coloca una cnula o sonda en la trquea para abrir la va respiratoria con el fin de suministrarle oxgeno a la persona). Es el tratamiento habitual de la insuficiencia respiratoria. Ventilacin mecnica no invasiva Es la que se realiza por medios artificiales (mscara facial), pero sin intubacin endotraqueal. Ha demostrado ser una alternativa eficaz a la invasiva, ya que disminuye la incidencia de complicaciones y reduce costes. Actualmente, se indica en pacientes con edema agudo de pulmn cardiognico e insuficiencia respiratoria hipercapnia secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y en inmunocomprometidos que no requieran una intubacin de urgencia y no tengan contraindicaciones para la VMNI (alteracin nivel de conciencia, secreciones abundantes, vmitos).
HISTORIA
OBJETIVOS FISOLOGICOS: Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso: -Proporcionar ventilacin alveolar adecuada o al nivel elegido. - Mejorar la oxigenacin arterial. Incrementar el volumen pulmonar. Abrir y distender va area y alvolos Aumentar la CRF. Reducir el trabajo respiratorio.
objetivos clnicos: Mejorar la hipoxemia Corregir la acidosis respiratoria Aliviar la disnea y el disconfort Prevenir o quitar atelectasia Revertir la fatiga de los msculos respiratorios Permitir la sedacin y el bloqueo neuromx. Disminuir el VO2 sistmico y miocrdico Reducir la PIC Estabilizar la pared torcica
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1.CICLADOS POR VOLUMEN 2.CICLADOS POR PRESIN. 3.CICLADOS POR TIEMPO 4.CICLADOS POR FLUJO
VENTAJAS: Se manejan volmenes entre 6-8 mm/kg VT se ajusta al peso del pte. Flujo, FIO2, FR ajustables. Se puede ajustar patrones auxiliares de presin positiva (suspiros). Se puede establecer patrones de ayuda de fase espiratoria (PEEP, retardo espiratorio). Control del esfuerzo inspiratorio (sensibilidad).
CICLADOS POR VOLUMEN La variable a manejar es el volumen corriente (VT), que en condicin normal va de 57mm/kg de peso corporal. Una vez fijado el VT, el ventilador cicla hasta alcanzarlo, lo que determina el final de la fase inspiratoria y el inicio de la espiracin. Se repite segn se haya fijado la frecuencia respiratoria.
Barotrauma Sobrepresin por broncoespasmo, obstruccin del TET por mordida del pte. Hipoventilacin -hiperventilacin
CICLADOS POR PRESIN La variable a manejar es la presin inspiratoria necesaria para la adecuada ventilacin. El volumen y el tiempo inspiratorio depende de la resistencia de las vas areas y del tejido pulmonar al flujo del ventilador. Despus de calculada la presin, este cicla y se mantiene en fase inspiratoria hasta alcanzar esta presin. El VT varia entre cada ciclo El tiempo inspiratorio varia en relacin a la velocidad de flujo y la resistencia de vas areas.
VENTAJAS Se conoce la PIM (Presin inspiratoria mxima) Se puede regular la velocidad de flujo Se puede controlar el esfuerzo inspiratorio (sensibilidad) Se puede establecer patrones de presin espiratoria.
CICLADOS POR TIEMPO Mediante mecanismos electrnicos o de relojera se establece un (TI) tiempo inspiratorio y un (TE) tiempo espiratorio fijos. Su principal ventaja se relaciona con una relacin I:E constante.
CICLADOS POR FLUJO Se trata de la interrupcin de la fase inspiratoria cuando un sensor electrnico de flujo detecta disminucin del caudal de flujo, con lo cual se determina el inicio de la fase espiratoria.
DESVENTAJAS COMUNES Aumento de la presin en la va area y riesgo de barotrauma. Riesgo de volutrauma Ulceras por estrs. Desadaptacin y lucha contra el ventilador. Dependencia psicolgica Infeccin: perdida de mecanismos de defensa, contaminacin, humidificacin inadecuada que impide manejo de secreciones.
Modos de ventilacin
1
Disparada por el ventilador de acuerdo a los parametros programados
2
Pcte genera esfuerzo que obliga al ventilador a dar una ventilacion adicional que tendra la misma magnitud de las controladas
3
Iniciada por el pcte si sobrepasa sensibilidad es realizada en sus totalidad por el pcte o apoyada PS
Controlada
Asistida
Espontanea
Variable Lmite
Mientras dura la inspiracin, la variable limitada no supera un valor mximo prefijado
Variable Ciclado
Determina el fin de la inspiracin y el inicio de la fase espiratoria
Variable Ciclado
Determina el fin de la inspiracion y el inicio de la fase espiratoria
Cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de una valor prefijado. Generalmente este valor es un % del flujo pico logrado durante la inspiracion
El ventilador realiza todo el trabajo respiratorio Soporte total Ventilacion mandatoria Ciclada por tiempo FR
Paciente neurologico o neuroQx para la PIC y colocar en reposo SNC
SDRA, asma y torax inestable en quienes sea imposible controlar PVA
Pcte con Sx bajo gasto o fatiga muscular en quienes sea conveniente consumo O2
Ventilacion Mecanica 2012
50+0.91(Altura cm-152.4)
Vt
FR
PEEP
Volumen Control
R I:E FiO2
45.5+0.91(Altura cm-152.4)
Ventilacion Mecanica 2012
Ventilacion mecanica controlada Se ha utilizado en pacientes con SDRA para proteger el pulmon de las altas presiones generadas. Volumenes corrientes bajos llegando hasta 4 ml/Kg para mantener Pmt <30 cmH2O disminuyen la mortalidad de 39.8% a 31%
Ventajas
Flujo desacelerante = mejor distribucion de gas
Desventajas
Sedacion profunda relajacion Predispone a inestabilidad hemodinamica Atrofia muscular Alteraciones acido base Tapones de moco Atelectasias
Hiperventilacin
Es posible que se el volumen minuto pues cada ciclo tendra el volumen preseleccionado. Hipocapnia inadvertida
Auto PEEP
Modos
La hiperventilacin puede reducir el tiempo espiratorio impidiendo que el volumen corriente que ingresa se expulse en su Ventilatorios Basicos totalidad
Ventilacion Mecanica 2012
Evita alcalosis respiratoria, requerimientos de sedacion y relajacion, presiones de via aerea, desequilibrio V/Q, prevencion de atrofia muscular y efecto CV
Siempre es disparada por el paciente y limitada por el ventilador que provee una presin de gas hasta alcanzar un nivel programado
Ciclado se produce cuando el flujo cae a menos del 25% del flujo pico logrado
Parcial o totalmente el trabajo de los msculos respiratorios La frecuencia, el flujo y el T inspiratorio son establecidos por el paciente. El operador selecciona PEEP, sensibilidad y PS PS determina el Volumen corriente
Se incrementa la presion en forma progresiva hasta lograr reducir la frecuencia respiratoria, mejorar patron respiratorio, incrementar el volumen corriente, reducir el uso de musculos accesorios y el trabajo de la respiracion El ventilador debe tener un modo de respaldo de apnea
Despues de la P por esfuerzo inspiratorio del pcte el ventilador entrega un flujo alto de gas en el circuito la presion hasta el maximo preseleccionado. Esta presion es mantenida hasta que el flujo total del pcte cae a 25% del valor pico
Presion Pico Presion Meseta Peep Intrinseco Distensibilidad Resistencia Trabajo Respiratorio
Patrones de presin
IPPV: ventilacin con presin positiva inspiratoria: pulmn insuflado desde afuera. Utiliza el suspiro. Suspiro: inspiracin lenta y profunda en la que se abren los alveolos parcial y totalmente colapsados. Previene atelectasias. Espiracin prolongada o retardada: Consiste en prolongar el TE mediante la colocacin de un a resistencia al flujo espiratorio del pte. Evoca la respiracin con labios fruncidos. Principal efecto: disminuir la fuerza de colapso de las vas areas, disminucin del volumen de cierre y menor atrapamiento de aire. PEEP: aade presin positiva en la va area en respiraciones mecnicas asistidas; previene el colapso alveolar; vara de 5 a 20 cmH2O EFECTOS DEL PEEP Aumento de la CFR Aumento de la PaO2. Dismunye el shunt intrapulmonar. Conserva el Volumen residual. Y reclutamiento alveolar. Disminuye el riesgo de intoxicacion por O2 CONTRAINDICACIONES DEL PEEP neumotorax no tratado. Aumento de la CFR. Edema cerebral. Asma Bulas enfisematosas.
Presin positiva continua en la va Combina ventilacin espontanea con PEEP, area: siendo este ultimo el que determina el nivel
de presin.
VAFO
Asa Cerrada
Modos Duales
Esfuerzo Respiratorio
Soporte Suministrado
Distensibilidad
Resistencia
Volumen asegurado presion soporte VAPS Volumen asistido presion soporte VAPS Presion en aumento PA
De respiracion en respiracion, limitado por presion ciclado por flujo Volumen soporte VS Presion de soporte variable PSV De respiracion en respiracion, limitado por presion ciclado por tiempo Autoflow Presion regulada volumen controlado PRVC Volumen control plus VC + Presion control variable PCV
Combinacion de modos
Ventilacion de soporte adaptativo ASV Automodo PRVC mas VS PCV mas PS VCV mas VS
Ventilacion Mecanica 2012
VCV
Asegura volumen corriente/ventilacion minuto Mejor manejo de CO2 No asegura limite de presion/barotrauma
VCP
Controla niveles de presion previene barotrauma Utiliza curva de presion de onda cuadrada Utiliza una curva de flujo desacelerada No asegura volumen corriente/hipoventilacion
Ventaja/Limitacion VCV/VCP
Ventilacion Mecanica 2012
Garantizan Vt y limitan la presion de la V.A Usa curva de presion de onda cuadrada y onda de flujo desacelerada Permiten la actividad espontanea del paciente Retroalimientacion con las variables de la mecanica pulmonar y del esfuerzo inspiratorio del paciente
M Modo
Presin positiva continua en la va Combina ventilacin espontanea con PEEP, area: CPAP siendo este ultimo el que determina el nivel
de presin.
es el mtodo para instaurar PEEP en un paciente en respiracin espontanea, intubado pero sin respirador, o para liberarlo del respirador. En el paciente no intubado se efecta mediante mascara.
INDICACIONES: Fallo respiratorio agudo: sepsis, pancreatitis, neumona, traumatismos, SDRA, etc. Pctes intubados postquirrgicos con alto riesgo de desarrollar SDRA Destete del paciente de fallo respiratorio agudo Para resolver atelectasia Edema agudo de pulmn de origen cardiognico
Para su aplicacin se requiere que el paciente sea mnimamente colaborador, tenga respiracin espontanea y no presenten una grave inestabilidad hemodinmica
Cualquiera sea el sistema empleado, ste debe ser capaz de generar altos flujos (entre 40-120 L/min) para satisfacer la demanda inspiratoria del paciente con insuficiencia respiratoria aguda.
DESVENTAJAS DEL CPAP Distensin gstrica Retencin de CO2 con flujos inadecuados. Barotrauma. No debe usarse en pte con hipertensin endocraneana, perdida del estado de alerta, hipotensin arterial y broncoespasmo.
Controlada por presin Gatillada por flujo o presin Limitada por presin Ciclada por el paciente
Volumen corriente Frecuencia respiratoria Ventilacin alveolar Pueden variar en el tiempo, ya que dependen del patrn respiratorio del paciente
APRV
El tiempo que dura la fase de la presion alta, basandose en la curva de presion volumen es bastante prolongado
Reclutamientosignificativo inestables. de las unidades alveolares
La presion baja casi siempre es cero pero con un tiempo bastante corto (tiempo bajo) para permitir la ventilacion pulmonar (eliminacion de co2)
Ventilacion por liberacion de presion. Evita desreclutamiento pulmonar Favorece el desarrollo de algun grado de autoPEEP
APRV
Ventilacion Mecanica 2012
Variables
Tiempo Alto
4-6 seg
FR
10-12 min
Presion Alta
Presion
Tiempo Bajo
0.6-0.8 seg
APRV
Baja
Cuando no Usarlo?
No es una estrategia adecuada en casos de hipoxemia sin moderado a severo compromiso de la distensibilidad
El uso de presiones altas en la via aerea conlleva a la aparicion de mayor espacio muerto y alteracion de la relacion V/Q con el consecuente deterioro de la oxigenacion y compromiso hemodinamico del paciente
APRV
Ventilacion Mecanica 2012
Bifasico
Valvula exhalatoria
Permite que el paciente pueda respirar en cualquier fase del ciclo respiratorio Similar a APRV
Suministrando dos plataformas de presion en la via aerea entre las cuales se moviliza un volumen corriente debido a cambios de presion
(Presion alta Presion baja) : presion de conduccion
APRV acorta el tiempo alto y prolonga el tiempo bajo para evitar dereclutamiento y atelectrauma con la prolongacion del tiempo bajo
Modo Bifasico
Ventilacion Mecanica 2012
BIPAP BiPAP
Modo de ventilacion mecanica no invasiva que equivale a un solo nivel de presion baja o CPAP o PEEP bajo con una presion de soporte a todas las respiraciones del paciente
Modo Bifasico
Variables
Tiempo Alto PS
Presion
Alta
FR
Tiempo
Bajo
Relacion Tiempo alto: Tiempo bajo Ta:Tb APRV 4-8:1 BIPAP 1:1 a 1:4
Presion
Baja
Presion Alta
Volumen 5-7 cc/kg Pplat 30 cmH20 Presion transpulmonar 20-22
Modo Bifasico
Ventilacion Mecanica 2012
Tiempo alto
Presion baja
10 cmH2O 1 a 2 segundos
Tiempo bajo
FR total Relacion Talto: Tbajo PS
1:1 a 1:4
Suma de Pb+PS:Pa2cm H2O 2 a 6 segundos
Modo Bifasico
Ventilacion Mecanica 2012
Modo controlado Presion Respiraciones espontaneas No necesita sedacion profunda Se puede usar en todas las fase del soporte ventilatorio Uso de PS Fomenta
Modo Bifasico
Cuando se propone el uso de Bilevel/BIPAP
Fenomenos restrictivos no severos Postoperatorio extubacion rapida Riesgo lesion pulmonar Edema pulmonar no cardiogenico Promover actividad muscular Evitar sedacion profunda
Modo Bifasico
Ventilacion asistida proporciona PAV Sincronizacion practicamente total de la asistencia 1. Genera presion de vias aerea en proporcion al esfuerzo muscular del paciente 2. Optimiza interaccion paciente ventilador dejando el apoyo bajo total control del centro respiratorio Ajustes: FiO2, PEEP y pauta de soporte (Gain)
Limitaciones y desventajas
Fenomeno Runaway
El FA supera R VA supera E
Hiperinflacion dinamica
PAV
Exceso de P, F y V Disconfort
Ventajas
Estabilidad hemodinamica
PAV
Ventilacion Mecanica 2012
VAF
VAFO
Flujo masivo directo Bulk flow Dispersion Longitudinal Pendular Velocidad laminar asimetrica Mezcla cardiogenica Difusion Molecular
VAFO
Ventilacion Mecanica 2012
VAFO
Ventilacion Mecanica 2012
1. Fracaso en la oxigenacion FiO2 0.7 y PEEP14 cmH2O o IOX15 2. Falla de la ventilacion: pH 7.25 con Vt6 ml/Kg PBWo imposibilidad de mantener Pplat 30 cm H2O 3. Si los pacientes requieren paralisis para conseguir oxigenar 4. Si la Pmva en VC supera los 20 cm de H20 (relativa) 5. Caida brusca de la oxigenacion en 24h de causa no cardiogenica con IOX cercano a 15
VAFO
Ventilacion Mecanica 2012
Contraindicaciones VAFO
Ventilacion Mecanica 2012
Problemas Desventajas
Hipotension Arterial
Sedacion Profunda Relajacion Succion endotraqueal y Px desreclutamiento Precarga
Neumotorax
Transporte dificil
Acidosis Respiratoria Auscultacion dificil
VAFO
Ventilacion Mecanica 2012
CRITERIOS A VALORAR
Estado mental
Trabajo respiratorio excesivo o disminuido (>35 rpm o < 6 rpm) Tiraje o uso de msculos accesorios Signos faciales
Fatiga de los msculos respiratorios Asincronia toracoabdominal Paradoja Abdominal Agotamiento del paciente Imposibilidad de descanso o sueo Cianosis con FiO2 > 50% Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg Saturacin < 90 mmHg PaO2/FiO2 < 200
En pacientes con esfuerzo respiratorio: depende de la severidad de la patologa. Ventilacin intermitente sincronizada. Presin de soporte. CPAP.
La patologa de fondo.
Pulmn normal.
Patologa restrictiva - Complacencia disminuida. Patologa obstructiva - Resistencia aumentada La edad del paciente.
Determina gradiente de presin entre el inicio y fin de la inspiracin, as afecta la ventilacin alveolar. PIP alto, incrementa: Volumen tidal (vol circulante, aumenta la eliminacin de CO2, disminuye Pa CO2, aumenta PMVA y as mejora la oxigenacin. PIP alto aumenta el riesgo de barotrauma, fuga de aire.
al
Final
de
la
Previene el colapso alveolar, mantiene el volumen pulmonar al final de la espiracin y mejora la relacionV/Q.
Cambios en el PEEP alteran el gradiente de presin entre Ins y Es, puede afectar eliminacin de CO2. El aumento del PEEP puede disminuir el vol tidal y la eliminacin del CO2 y as aumenta Pa CO2.
RELACIN I/E Principal efecto en PMVA y as en la oxigenacin. Relacin inversa I/E(TI>TE) altas 4/1 son efectivas en aumentar PaO2.
FLUJO Afecta en forma mnima gases arteriales. Flujo alto son necesarios cuando el TI es corto para mantener un adecuado volumen tidal.
Registrar cada 4 horas: FiO2. Ventilacin minuto. VT. PIP, PMeseta, PMVA, PEEP. Configuracin de alarmas.
Verificar posicin de TET. Radiografa de trax diaria en etapa aguda o con mayor frecuencia de ser necesario. Gasometra luego de modificacin de parmetros.
MONOTORIZACION
Obstruccin del tubo endotraqueal Atelectasias Injuria pulmonar por ventilacin Extubacin accidental Barotrauma
COMPLICACIONES
CONCEPTOS IMPORTANTES
Sedacin y analgesia. La paralizacin debe utilizarse slo si la sedoanalgesia no es suficiente. Soporte nutricional enteral o parenteral. Asegurar adecuada hemoglobina. Movilizacin para evitar lesiones por presin. Profilaxis para lcera de stress.
GRACIAS