EXENTERACIN PLVICA Y COLECTOMA TOTAL, manejo quirrgico de un paciente complejo.

Hugo David Valencia Marias, Rafael Guzmn Gaviria, Juan Daz Plasencia, Juan Carlos Astigueta Prez, Milagros Abad Licham.

Medico Asistente del Departamento de Abdomen-IREN NORTE. Medico Asistente del Departamento de Urologa-IREN NORTE.

Medico Asistente del Departamento de Patologa -IREN NORTE.

Introduccin

La exenteracin plvica es una ciruga altamente compleja asociada a una alta morbilidad y riesgosa. 1940 Bricker y Modlin. Necesaria para manejar pacientes con tumores plvicos localmente avanzados.

Introduccin

Poliposis Adenomatosa Familiar.

Sndrome

de Turcot. Sndrome de Gardner. Poliposis Adenomatosa Familiar Atenuada.

Mutaciones en el Gen APC Poliposis Colnica Familiar.

1/10,000

a 1/30,000 nacidos vivos. 1% del cncer de colon en USA.

Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)

Es una enfermedad autosmica dominante.

Mutacin

en el gen de poliposis adenomatosa colnica (APC, localizado en el cromosoma 5q21).

Mltiples plipos adenomatosos en el colon. Estn asociada a 100% de cncer de colon en la tercera dcada de la vida. Manifestaciones extracolnicas (plipos gastroduodenales, tumores desmoides y otra manifestaciones benignas).

Se detalla el manejo de un paciente varn joven, portador de cncer de cncer de recto con infiltracin de vejiga, asociado a PAF. Que adems cursaba con desnutricin crnica reagudizada, anemia y fstula colovesical (ITU a repeticin).

Las mltiples comorbilidades de este paciente hacen necesario un manejo multidisciplinario que lo prepare de manera para enfrentar ptimamente el tratamiento quirrgico y la terapia adyuvante definitiva.

Datos Clnicos

Paciente varn de 37 aos de edad, abuela fallecida de cncer gstrico y ta de melanoma maligno nasal. Niega otros antecedentes de importancia. TE 7 meses constipacin, dificultad para defecar, dolor en hipogastrio y rectorragia Colonoscopia: mltiples plipos en el colon izquierdo y lesin proliferativa de los 20 a 25 cm. del margen anal, produciendo estenosis AP de plipo adenomatoso con displasia de alto grado y un foco sugestivo de adenocarcinoma tubulo papilar. Tomografa donde se evidencia lesin en hipogastrio, extensa lesin neoproliferativa de sigmoides y ampolla rectal asociada a infiltracin vesical, adenopatas plvicas y retroperitoneales.

Datos Clnicos

Al examen el paciente se encuentra plido, con mal estado general, adelgazado, mal estado de la cavidad oral, se palpa masa en hipogastrio que llega a mesogastrio poco mvil. Al tacto rectal se palpan mltiples adenomas de 4 a 6 mm. desde el resto distal y no se tacta masa plvica. Al paciente se le propone tratamiento con radioterapia, presentando neumaturia y fecaluria adems de infeccin urinaria por E. coli diagnosticada por urocultivo. As se le propone manejo paliativo.

Datos Clnicos

El paciente acude al IREN con esta sintomatologa acompaada de pobre tolerancia alimenticia, se le realiza uretrocistoscopia donde se corrobora la fistula colovesical. Se le plantea la posibilidad de tratamiento quirrgico para lo cual, se considera tratamiento nutricional mixto previo por dos semanas. Cursa con sepsis secundaria a catter versus infeccin del tracto urinario persistente.

Ciruga

Se evidencia durante la laparotoma exploradora una gran masa dependiente de recto que infiltra la prstata y la vejiga, adems de los urteres distalmente. Se realiza una colectomia total, exenteracin plvica con reconstruccin urinaria tipo bricker e ileostoma terminal, preservndose 3 cm de recto distal, no quedando enfermedad y con mrgenes amplios.

Ciruga

El paciente evoluciona de manera favorable en el postoperatorio sale de alta en su sptimo da postoperatorio.

Informe anatomopatolgico

Lesin neoproliferativa de recto que infiltra prstata y vejiga que mide 13 x 11,5 x 6 cm, con tipo histolgico adenocarcinoma moderadamente diferenciado, con invasin vascular sospechosa y ausencia de infiltracin perineural. En el resto de la mucosa hay adenomas tubulares con displasia de alto grado y plipos glandulares hiperplsicos que miden hasta 2,5 cm., ganglios linfticos 0/4 en el resto del colon plipos glandulares mixtos e hiperplsicos mltiples. Tiene pendiente gastroscopia e inicio de tratamiento adyuvante.

Discusin Manejo preoperatorio

Es innegable que la desnutricin aumenta el riesgo de complicaciones considerando los siguientes trastornos (3, 4, 5):
Aumento

de la susceptibilidad a infecciones. Pobre curacin de heridas. Incremento de la frecuencia de ulceras de decbito. Sobrecrecimiento de las bacterias en el tracto gastrointestinal. Perdida de nutrientes en la defecacin. (malaabsorcin).

Discusin Manejo preoperatorio

Cursa con una infeccin de catter venoso central y/o una urosepsis. Sin fiebre y con tolerancia alimenticia adecuada, por lo cual se agrega complemento nutricional farmacolgico.

Discusin Manejo Intraoperatorio

El paciente es programado para laparotoma exploradora para exenteracin plvica y una colectomia total, realizando as un manejo integral de su morbilidad oncolgica. Debido a presencia de la masa, esta represento un obstculo tcnico para la realizacin de la escisin mesorectal total, puesto que limitaba el ya pequeo espacio en la pelvis.

Discusin Manejo Intraoperatorio

colectomia total para disminuir la posibilidad de presentacin de un primario metacrnico colnico. Se realizo una anastomosis ileoanal con reservorio ileal, la reconstruccin urinaria fue tipo Bricker. Debido al mal estado del paciente y sus mltiples comorbilidades decidimos plantear esta posibilidad

Discusin Manejo Potoperatorio

En cuanto al manejo postoperatorio inmediato y durante la hospitalizacin fue estndar, iniciando va oral progresiva desde el tercer da postoperatorio, el paciente no presento intercurrencias saliendo de alta en el sptimo da postoperatorio.

En cuanto a su manejo oncolgico adyuvante, consideramos la radioterapia, necesaria para completar el tratamiento en funcin a la posibilidad de recurrencia local, que segn Luna Perez y cols (14) se multiplica en tumores T4, aunada a quimioterapia para atacar posibles metstasis microscpicas. Segn Yamada y cols (15) considerando diferentes tipos de exenteracin plvica con y sin sacrectomia en el tratamiento primario de cncer de recto, existe una sobrevida de 74,1% a cinco aos para los pacientes Dukes B y 47,4% para los pacientes Dukes C, asociado a tratamiento adyuvante. Disminuyendo marcadamente la sobrevida si se trata del manejo de enfermedad recurrente. Kecmanovic y col (16) Considera para el adenocarcinoma colorectal primario una sobrevida media de 50 meses y una sobrevida a 5 aos del 32%. En cuanto al manejo posterior consideramos la realizacin de resecciones trans anales de los plipos remanentes, queda la posibilidad de una anastomosis ileorectal con reservorio lo cual podra mejorar la calidad de vida del paciente.

A dems se debe completar la evaluacin con una endoscopia alta y tener un seguimiento estricto para la deteccin oportuna de nuevos primarios, especialmente a nivel duodenal. La posibilidad de administrar antiinflamatorios no esteroideos como quimioprevencin.

La calidad de vida se debe valorar en estos pacientes no solo por los efectos de la ciruga, sino por la persistencia de las complicaciones de la enfermedad de fondo, que como en el caso que presentamos, no solo condiciona infecciones y trastornos gastrointestinales, sino que altera la vida del paciente.

Conclusiones

El manejo integral y multidisciplinario es fundamental para obtener buenos resultados en estos pacientes tan complejos. El tratamiento oncolgico de estos pacientes debe ser personalizado. La ciruga es el pilar del tratamiento en el cncer de recto hasta el momento, y debe de ofrecerse al paciente todas las posibilidades considerando los riesgos asociados al tratamiento. Es necesario la elaboracin de un registro de pacientes con patologas genticas asociadas a cncer familiar para ejercer as una adecuada intervencin para prevenir casos como el que presentamos.