MANEJO PANCREATITIS AGUDA

Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis aguda: Historia clnica y examen fsico completos, amilasa (2 veces valor normal), lipasa (4 veces valor normal), pruebas de funcin heptica, pruebas de funcin renal, glucosa, pruebas de coagulacin, radiografa de trax, ecografa hepatobiliar. Manejo analgsico. Lquidos endovenosos y O2.

Gravedad de la pancreatitis: Signos clnicos, Puntaje de Ranson >3, Puntaje Apache >8, PCR (48 horas luego del Ingreso).

Pancreatitis Leve

Pancreatitis Grave

Hospitalizacin, LEV (GU>0,5 ml/h), O2 (Sa02>90%), analgsico, insulina si glucemia >250 mg/dl), analgesia. Establezca el riesgo actual de coledocolitiasis: coldoco > 8mm, alteracin del perfil heptico. Seguimiento clnico Va oral al cabo de 3-7 das una vez resuelva el dolor y los SRIS.

UCI Soporte sistmico, nutricin enteral temprana o NPT, segn el caso. Colangitis asociada Coledocolitiasis por ecografa . CPRE + papilotoma tempranas Seguimiento clnico diario/APACHE II

No mejora clnica

TAC Abdomen contrastado

Si necrosis > 30%, inicie antibiticos segn protocolo individualizado de cada hospital
Puncin de la coleccin y/o estudio bacteriolgico en busca de necrosis infectada en casos de no mejora clnica. Colecciones infectadas y/o necrosis infectada, deterioro clnico, abdomen agudo persistente, sndrome de hipertensin intraabdominal, sangrado masivo intraabdominal, perforacin del colon y/o trombosis vena ciruga. Mejora clnica

En ausencia de necrosis o presencia de colecciones contine manejo mdico

Con estudio negativo contine manejo mdico

No mejora clnica

Si el estado general es adecuado y no existen complicaciones locales ni sistmicas, colecistectoma laparoscpica + CIO (si no se ha realizado colangiorresonancia)

ESTRATIFICACION DE RIESGO
Criterios de gravedad al ingreso:

1. Impresin clnica de la gravedad (SRIS, signos vitales, aspecto general, compromiso cardiovascular, respiratorio y renal). 2. Edad >70 aos. 3. IMC >30. 4. Derrame pleural en la radiografa de trax. 5. APACHE >8. 6. RANSON 4.

 Criterios de gravedad a las 24 horas del ingreso:

1. Impresin clnica de la gravedad (SRIS, signos vitales, aspecto general, compromiso cardiovascular, respiratorio y renal) (BSG, 2005; Touli et al, 2002) 2. APACHE >8. 3. Protena C Reactiva (PCR) >50 mg/l. Criterios de gravedad durante la valoracin 48 horas posingreso: 1. Impresin clnica de la gravedad. 2. PCR >150 mg/l. 3. Falla Orgnica Mltiple (FOM) progresiva mayor de 48 horas: PAS <90 mm Hg, PaO2 <60 mm Hg, Cr >2 gr/dl post rehidratacin, sangrado TGI >500 ml/24h, CID (plaquetas <100,000 mm3, fibringeno <1 g/l, PDG >80 ug/ml) o alteraciones hidroelectrolticas severas (calcio <7,5). 4. Criterios de Ranson 48 horas.

CRITERIOS DE RANSON
Ingreso
Edad >55 Leucocitos >16,000 mm3 Glucosa >200 mg/dl DHL >350 UI/L AST >250 UI/L

48 horas del ingreso

Descenso del hematocrito >10% BUN >5 mg/dl Calcio <8 mg/dl PaO2 <60 mm Hg Dficit base >4 mEq/L Secuestro hdrico >6 L PaO2 < 60 mmHg

CRITERIOS DE IMRIE GLASGOW

Leucocitos > 15,000/mm3 Glucosa > 180 mg/dL Urea > 45 mg/dL Calcio < 8 mg/dL PaO2 < 60 mmHg AST o ALT > 200 UI/L DHL > 600 UI/L Albmina < 3.2 g/dL

Intervencin en presencia de colecciones. Indicaciones: para fines diagnsticos y teraputicos cuando se sospecha de infeccin.

Intervencin en los casos en que hay necrosis pancretica: aspiracin con aguja fina, indicada en ptes que presenten sntomas persistentes despus de 48 hr y en TAC necrosis superior al 30% para diferenciar la necrosis pancretica estril de la infectada.

1. Puncin con aguja fina guiada por TAC o por US para investigacin bacteriolgica en ptes con sospecha de necrosis pancretica infectada.

2. La necrosis pancretica que se acompaa de sepsis es inductivo de intervencin quirrgica.

4.No se recomienda intervencin quirrgica precoz en ptes con pancreatitis necrotizante.

3. Ptes con necrosis pancretica estril deben ser manejados de manera conservadora y la intervencin cx se reserva.

5.La necrosectoma temprana es el procedimiento quirrgico de eleccin en la necrosis pancretica infectada.

6. En el absceso pancretico se debe practicar drenaje quirrgico o percutneo.

8. Los pseudoquistes pancreticos que no demuestren mejora clnica luego del drenaje percutneo o endoscpico deben ser manejados quirrgicamente.

7. El absceso pancretico que no mejore clnicamente luego de drenaje percutneo debe ser sometido a drenaje quirrgico en forma inmediata.

Necrosis pancretica infectada. Abdomen agudo persistente. Absceso pancretico. Complicaciones locales persistentes y progresivas: sangrado masivo intraabdominal, perforacin del colon, trombosis de la vena porta. Deterioro persistente del puntaje APACHE II especialmente en pacientes con necrosis estril mayor del 50%. Sndrome de hipertensin intraabdominal grado III - IV. Pseudoquiste sintomtico o aquel que no responde al tratamiento de drenaje percutneo o endoscpico.

 Temprana: 48 a 72 horas. Tarda: 12 das despus del inicio. Est indicada cuando se demuestra infeccin de la necrosis

pancretica. Se puede demostrar la infeccin por gas dentro de la coleccin pancretica, o por aspiracin con aguja fina dirigida por ultrasonido o TAC. La necrosectoma temprana se asocia con mortalidad del 27-65%, y del 15% despus del cierre primario y lavados postoperatorios. Actualmente se prefiere la ciruga tarda pues en la temprana la mortalidad es 3.4 veces mayor. La necrosectoma deber ser cuidadosa, intentando preservar el resto de la glndula, con lavado posoperatorio pero no re-laparotomas programadas. Minimiza la perdida de tejido pancretico para evitar en un futuro insuficiencia pancretica.

 El objetivo es controlar el foco sptico y disminuir la

liberacin de mediadores proinflamatorios.

Aunque las 4 tcnicas difieren en la manera en que se crean los espacios y de los medios que se utilizan para permitir la salida de los detritos, la tcnica de la necrosectoma es esencialmente la misma.

NECROSECTOMIA/DESBRIDAMIENTO: Se ha llevado a cabo mediante abordaje abierto. Una incisin en la lnea media permite la valoracin de la totalidad de la cavidad abdominal, para una completa irrigacin-lavado. Una vez que se accede a la cavidad abdominal, el ligamento gastroclico se secciona lo ms proximal posible a la curvatura mayor del estmago, con el objetivo de exponer el rea pancretica y localizar el rea de necrosis. El desbridamiento se lleva a cabo con gran cuidado y con el objetivo de resecar nicamente el tejido desvitalizado, y evitar el riesgo de complicaciones hemorrgicas graves. Una vez que el tejido necrtico es resecado, el retroperitoneo se irriga con varios litros de solucin salina.

TAPONAMIENTO ABIERTO. La cavidad abdominal se cubre con apsitos no adherentes y se empaqueta. El paciente es llevado al quirfano cada 48 h para continuar con el desbridamiento y taponamiento hasta que no se encuentre presencia alguna de necrosis. Se llevan a cabo hasta la Aparicin de tejido de granulacin.

LAPAROTOMA DE REPETICIN CON LAVADOS. Se llevan a cabo

reoperaciones planeadas para repetir el procedimiento hasta completar la exresis de todo el tejido desvitalizado, hasta que el cirujano quede convencido de que el proceso de inflamacin local y de necrosis est controlado.

LAVADO CERRADO CONTINUO DEL RETROPERITONEO Y DE LA TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES: se colocan dos o ms drenajes de doble Luz y tubos de caucho o silicona de una luz desde ambos lados del abdomen, dirigidos con la punta hacia la cola del pncreas, detrs del colon descendente, y hacia la zona de la cabeza del pncreas y el colon ascendente. A travs de los drenajes se instila el lavado, mientras que el drenaje se facilita a travs de los tubos de mayor calibre, para permitir tambin la salida de los detritos.

TAPONAMIENTO CERRADO. Esta tcnica sigue el mismo principio que el lavado continuo postoperatorio, ya que permite

la salida relativamente sencilla de los detritos. Una

vez que todo el tejido ha sido eliminado y el abdomen ha sido irrigado con solucin salina, la cavidad residual se rellena con mltiples drenajes de Penrose rellenos de

gasa, as como de drenajes aspirativos cerrados. Los

drenajes se extraen hacia los lados del paciente, procurando que estn situados en las zonas ms declive, para favorecer el drenaje espontneo. Los drenajes pueden retirarse de manera sucesiva despus de un mnimo de 7 das de drenaje continuo.

 Valoracin: Anamnesis.

Ayuno de 8-10 horas.

Exmenes de laboratorio: tiempos de coagulacin, hb,

hcto, creatinina, cH, gases arteriales. Pruebas diagnosticas: TAC, CPRE, US. Consentimiento informado.

http://www.youtube.com/watch?v=jLQxBeKEywM