Estado Hiperosmolar Hiperglucmico

Ma. Fernanda Meja Medina

 Se presenta sobre todo en pacientes con DM2 30-40% el EHH es la presentacin de un cuadro inicial de DM2 Incidencia 1/1000personas con DM2 Edad media 60 aos Femenino + mortalidad con niveles > osmolaridad, coma, hipotensin

Fisiopatologa
Se debe a niveles de insulina suficientes para prevenir la lipolisis pero ineficaces para evitar la produccin heptica y la utilizacin perifrica. Un factor fundamental para el osmolaridad srica es la mayor deshidratacin secundaria a la diuresis osmtica (glucosuria) y decremento de la ingesta de lquidos EHH

Neumona

Infecciones

Sepsis (Gram -)

IVU

Enfermedades Mdicas Concomitantes Factores precipitantes Medicamentos

EVC, Trombosis Mesentrica, Infarto del miocardio, TEP, pancreatitis aguda

bloqueadores, bloqueadores canales de Ca+, Carbamazepina, clorpromazina, cimetidina, tiazidas, diurticos de asa, olanzapina

Estado posoperatorio

Neurociruga, revascularizacin coronaria, ciruga ortopdica

Factores sociodemogrficos

Dependencia de cuidados, senectud, sexo femenino.

Cuadro Clnico
Poliuria, polidipsia, ataque al estado general, alteraciones visuales, nusea y vmito Alteraciones cognitivas El grado de alteracin mental se correlaciona con el grado de hiperosmolaridad
Alteraciones en el estado de conciencia <320mOsm Coma 350mOsm/kg

Neurolgicos: alerta a letargo, confusin, hemiparesia, convulsiones y coma.

Exploracin fsica
Deshidratacin grave Extremidades fras Pulso rpido y filiforme Hipotensin arterial Estado de Choque Fiebre Taquipnea Alteraciones en edo. De alerta Dficit focal bilateral o unilateral motor/sensitivo Afasia Mioclono Corea Nistagmo Hiperreflexia Flacidez Rigidez de nuca Signo de babinski

Diagnstico
Laboratorio Determinacin srica de glucosa Nitrgeno urico en sangre (BUN) Creatinina Electrolitos sricos (calcio, fsforo, magnesio) Examen General de Orina Gasometria arterial Biometra Hemtica completa Amilasa pancretica Lipasa DHL Triglicridos Cultivo de esputo, orina o sangre Gabinete Electrocardiograma Radiografia de torax

Tomografia axial computarizada de crneo Puncin lumbar

 Clculo de la osmolaridad srica 2(Na+) + glucosa (mg/dl) 18 Anion gap Na+ medido (Cl + HCO3) Normal 7-9 Na+ corregido Na+ medido + 1.6 x (glucosa medida -100)/100

Criterios diagnsticos Niveles plasmticos de glucosa >600mg/dl Osmolaridad srica efectiva >320mOsm/kg pH arterial >7.3 Bicarbonato >15

Anion gap <12

Deshidratacin grave (8-12L) Cetonuria escasa Cetonemia ausente o leve Alteraciones en el estado de conciencia *Bsqueda de factores precipitantes

Diagnstico diferencial
Hipoglucemia Hiponatremia Deshidratacin grave Uremia Sobredosis de drogas Sepsis EVC Estados de descontrol crnico de DM sin alteraciones agudas.

En presencia de alteracin del estado de alerta con osmolaridad srica menor de 320mOsm/kg buscar otras causas que expliquen dicho cuadro

Tratamiento
Restauracin hemodinmica y correccin de la hipovolemia Mantenimiento de la homeostasis de los electrolitos

Correccin gradual de la hiperglucemia e hiperosmolaridad

Identificacin y tratamiento de las causas precipitantes

Prevencin de complicaciones

Administracin de lquidos
Medida inicial Restitucin de 8 a 12L Administrar 50%en las primeras 12h y el resto en las siguientes 12 a 24h
ADA1L S. NaCl 0.9% en la 1 hr hipotensin/Choque 2L S. NaCl 0.9%

Las subsecuentes soluciones se eligen de acuerdo con el estado de hidratacin, concentracin de electrolitos y gasto urinario

Manejo de electrolitos
Aunque las concentraciones sricas de potasio sean normales e incluso altas, en el EHH ocurre un agotamiento importante de potasio que puede ser mayor al que se observa en la cetoacidosis diabtica (>700mEq/L) Los pacientes con hipopotasemia tienen un riesgo incrementado de arritmias cardiacas, paro cardiaco y debilidad de los msculos respiratorios. Restitucin de fosfatos est indicada en pacientes con disfuncin cardiaca, anemia o depresin respiratoria 20 a 30mEq/L de fosfato de potasio

Insulina
Iniciar su administracin cuando se alcanza la estabilidad hemodinmica y el riego renal adecuado. La glucosa srica se determina cada hr

Identificar y tratar las causas precipitantes

Detectar y tratar cualquier enfermedad o trastorno predisponente Iniciar tratamiento con antibiticos de amplio espectro mientras se esperan los resultados del cultivo Revisar cualquier medicamento que pueda precipitar o agravar el descontrol metablico y descontinuar o reducir la dosis de cualquier frmaco sospechoso.

Complicaciones
Falla del manejo de vas respiratorias Reanimacin con lquidos inadecuada. Hipoglucemia Hipopotasemia Eventos tromboemblicos Edema cerebral Sindrome de Dificultad Respiratoria Rabdomilisis