MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

TRATAMIENTO INTEGRAL
El abordaje del paciente con espasticidad debe tener en cuenta:
Hacerse desde unidades especializadas a cargo de un equipo multidisciplinar Aplicarse solo cuando la espasticidad sea causa de dolor, interfiera en la funcin o el cuidado del paciente, e iniciarlo de forma precoz para evitar o prevenir las complicaciones La valoracin y el tto deben ser individualizados Prevenir y/o tratar la aparicin de factores agravantes.

INTERVENCIONES TERAPUTICAS
1. Terapia fsica
Posicionamiento adecuado Cinesiterapia Crioterapia Calor Electroestimulacin 2. Ortesis 3. Farmacolgica 4. Ciruga

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Globales. Medicacin oral. Infusin intratecal. Selectivos. Bloqueos tronculares.

Neurolisis qumica: fenol 6%, Alcohol etlico 10%. Dao tisular no selectivo. Quimiodenervacin con Toxina botulnica. No existe dao tisular, inhibicin de liberacin Ach en placa motora.
Gracies J. Traditional Pharmacological Treatments for Spasticity. Muscle and Nerve Suppl 1997; 6: S92-S120.

Anestsico local: Bupivacaina, Lidocaina.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO GLOBAL

1. MEDICACIN ORAL
Se utiliza en la espasticidad generalizada La eficacia no ha sido bien establecida. Los efectos adversos de su utilizacin son considerables.

A. Agentes que actan a travs de sistema GABA rgico

Baclofeno Benzodiazepinas

Baclofeno
Se une a los receptores GABA-B medulares, actuando como agonista directo. La disminucion de la hiperexcitabilidad de las celulas del asta anterior reduce el tono y la resistencia al movimiento. Inhibicion presinaptica de la liberacion de neurotransmisores excitadores. Produce hiperpolarizacin de la membrana, por una restriccin del influjo de calcio en el terminal presinptico.

GABAB : ACTIVADO X EL BACLOFEN ,

BACLOFENO

SE ACOPLAN A LAS PROTEINAS G , QUE PRODUCEN INHIBICION DE LOS CANALES DEL CALCIO O ACTIVACION DE LOS CANALES DE POTASIO

BACLOFENO
Es un agonista gabrgico que, disminuye la espasticidad al actuar sobre los receptores GABA de las interneuronas espinales y produce una inhibicin presinptica de liberacin de neurotransmisores excitadores. Todo ello conduce a una inhibicin de los reflejos monosinpticos y polisinpticos.

 El efecto antiespstico ha demostrado ser ms efectivo en la espasticidad de origen espinal Pacientes con espasticidad post ACV parecen tener muy poco beneficio En nios con PCI no se dispone de suficiente evidencia sobre la efectividad pero s sobre su toxicidad. No hay evidencia de que mejore la funcionalidad, pero disminuye la puntuacion en la escala de Ashworth Existe cierto efecto ansioltico

 FARMACOCINETICA Y METABOLISMO
Rpidamente absorbible y distribuido luego de la administracin oral. La vida media teraputica es aprox. de 3,5 horas. Se excreta por el rin y, en menor proporcin, por el hgado.

EFECTOS SECUNDARIOS
Somnolencia, mareo, debilidad y alteracin de la funcin renal. Sobredosis puede producir paro respiratorio, hipotensin y bradicardia.

Si no hay efecto teraputico a las 6 semanas, se aconseja una retirada gradual. Una retirada sbita puede producir epilepsia y trastornos mentales.

 DOSIS
En adultos la dosis mxima recomendada es de 80 mg/da, maximo 200 mg/dia La dosis inicial es de 15 mg/da (en 3 dosis) y se debe incrementar progresivamente (5 mg/da cada 4-7 das). No suele haber efecto teraputico con dosis inferiores a 30 mg/da. Nios, se inicia con dosis de 2,5 a 5 mg/d con un mximo de 30 mg en chicos de hasta 7 aos y un mximo de 60 mg en chicos de hasta 8 aos.

Benzodiazepinas
El efecto farmacolgico de las se encuentra mediado por los receptores GABA A. La accin se debe a un incremento de la inhibicin presinptica y una reduccin de los reflejos mono y polisinpticos. La longitud de su accin se encuentra relacionada al tipo de metabolismo y su vida media.

Diazepam Clorazepato dipotsico Quetazol Clonazepan Tetrazepan Piracetam Progabide

 Han demostrado eficacia clnica en los pacientes con esclerosis mltiple y lesin de mdula espinal. La utilidad en los pacientes con espasticidad de origen cerebral no est bien establecida.

 El diacepam es la ms utilizada.
Ha demostrado eficacia en la espasticidad secundaria a EM y lesion medular. Influye negativamente sobre el aprendizaje de conceptos nuevos; por tanto, esta poco recomendado en ictus o PCI Dosis inicial en adultos es de 2 mg/da, con aumento progresivo hasta un mximo de 60 mg/da. En nios dosis de inicio es de 0,1-0,2mg/kg/da, en 3-4 tomas o en dosis nica nocturna, con un aumento progresivo de 0,1 mg/kg/da cada 4-5 das y una dosis de mantenimiento de 0,2-0,8 mg/kg/da.

 Se metabolizan en el hgado. Efectos secundarios:

somnolencia, ataxia, debilidad, hipotensin y alteracin de la memoria. depresin respiratoria y broncopleja

Estn contraindicadas en pacientes con miastenia gravis, insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia heptica, glaucoma de ngulo cerrado y depresin

B. Drogas que afectan el movimiento inico

Dantrolene Lamotrigine Rilusole

 Dantroleno sdico
Derivado de la hidantona Actua sobre el musculo periferico Disminuir las contracciones clnicas y los espasmos musculares involuntarios. Inhibe la liberacin de calcio del retculo sarcoplasmtico.

 No se dispone de suficiente evidencia de la eficacia. En nios con PCI, la eficacia est poco documentada, y con frecuencia causa efectos indeseables. Semivida de 9-15 horas. Efectos indeseables se ha descrito: somnolencia, debilidad, fatiga, mareos, nuseas, vmitos, diarrea o estreimiento. Otros ms graves, poco frecuentes son hepatotoxicidad, depresin respiratoria, convulsiones y reacciones pleuropericrdicas. En los adultos la dosis inicial es de 25 mg/da, con un aumento progresivo hasta una dosis mxima de 400 mg/da, repartidos en 4 tomas.

C. Drogas que actan sobre las monoaminas

Tizanidina Clonidina Ciproheptadina Orfenadrina Otras drogas

 Clonidina
Agonista alfa-adrenergico de accion central y periferica, con efecto antihipertensivo. Disminuyendo la hiperactividad simpatica Contraindicado en la lesin cerebral adquirida porque interfiere en la recuperacin motora. Dosis: iniciar con 5 g/kg/dia en 2-3 dosis. Dosis maxima: 10g/dia. Tiene muchos efectos secundarios, fundamentalmente la hipotension. Su retirada brusca origina crisis hipertensivas. Su riesgo vascular hace que se utilice poco en el ictus; se emplea mas en pacientes con EM.

 Clorhidrato de tizanidina
Es un agonista de los receptores alfa 2 adrenrgicos. De primera linea en el tto de la EM y la lesion medular, y de segunda linea en el ictus.. En nios la experiencia es ms escasa, se podra considerar en el tto de la espasticidad post PCI, la evidencia no es suficiente Recomendado cuando el baclofeno no es efectivo. Se metaboliza va heptica y su farmacocintica conlleva una amplia variabilidad interpaciente. En adultos la dosis inicial es de 2 mg/noche en dosis nica que se incrementa gradualmente en 1-2 mg. Los efectos indeseables de la tizanidina incluyen hipotensin, astenia, sequedad de boca, vrtigo, alucinaciones y hepatotoxicidad.

D. Drogas de administracin intratecal para el tratamiento de la espasticidad

Baclofeno Morfina

 Baclofeno intratecal
Indicado en la espasticidad generalizada que no responden al tto oral, o que presentan efectos secundarios intolerables. Cuando la dosis de por via oral no es efectiva al alcanzar los 200 mg al dia Espasticidad grave secundaria a lesin medular que no responde a tto oral Dosis de 60-750 g diarios

 La tcnica consiste en implantar un sistema automtico de medicacin continuada mediante una bomba que se coloca debajo de la piel del abdomen a nivel L3-L4,que libera la medicacin al espacio intratecal a traves de un cateter.

Se rellena cada 1-3 meses por via transcutanea y dura aproximadamente 5 anos.

 Al concentrarse directamente al nivel de la 2da neurona motora, se evita la difusin cerebral y, por tanto, los efectos adversos y las dosis son menores . Reduce la espasticidad en la mayoria (92%), mejora la calidad de vida, disminuye dependencia y facilita el retorno al trabajo. Mejora el dolor en 89%, y es eficiente y seguro a largo plazo. En la PCI puede disminuir la necesidad de qx ortopedica. Se han descrito complicaciones relacionadas con el catter, seromas e infecciones de la herida

TRATAMIENTO FARMACOLGICO SELECTIVO

Bloqueos tronculares. Anestsico local:

Bupivacaina Lidocaina.

 La lidocana y bupivacana son anestsicos locales actualmente preferidos para la relajacin de msculos sobreactivos. Bloquean la conduccin nerviosa al ser aplicados localmente en el tejido nervioso en concentraciones apropiadas. El bloqueo de la conduccin o decremento produce imposibilidad en la membrana de tornarse permeable a los iones de Na. Accin reversible sin causar dao estructural Actan en las neuronas perifricas y centrales, y cuando son aplicados en los troncos nerviosos perifricos causan tanto bloqueo de la transmisin sensorial como parlisis motora Tambin pueden aplicarse sobre el tejido muscular con resultados similares

 Cuando es inyectado cerca de un nervio perifrico, el inicio de su accin ocurre en 3 minutos para lidocana y 15 minutos para el bupivacana La duracin de accin depende de su solubilidad en los lpidos y de la afinidad a Pt La duracin del efecto se incrementa con la cantidad de droga inyectada. Test diagnstico, ya que la corta duracin del efecto los hace claros candidatos para ser utilizados como test temporario.

Neurolisis qumica: Fenol Alcohol etlico.

 El fenol (3-5%) y el alcohol (35-60%) actan sobre el tejido neuronal y causan una desnaturalizacin de las protenas y la lesin de las fibras nerviosas, lo que reduce la espasticidad. Puede proporcionar una relajacin muscular durante 8 semanas a 36 meses

 Accin del fenol sobre las fibras nerviosas

Supresin preponderante de fibras delgadas provenientes de las aferencias del huso neuromuscular y de fibras eferentes gamma motoras que inervan el mismo -Afectacin proporcional de aferencias sensitivas de piel, articulacin etc. que se vehiculizan por el mismo nervio, y que disminuiran la excitabilidad de las motoneuronas Un tercer mecanismo que acompaara a los anteriores y sera responsable en parte de la duracin variable del efecto y correspondera a una obstruccin de los pequeos vasos que irrigan el nervio provocando un efecto isqumico sobre el mismo

 Los efectos adversos potenciales asociados incluyen dolor urente en el sitio de la inyeccin, dolor y disestesias que duran varias semanas y dolor crnico en el sitio de la inyeccin Su uso quedara limitado al tto de la espasticidad focal. La administracin de los agentes neurolticos requiere destreza de quien los administra

Quimiodenervacin TOXINA BOTULNICA

La inyeccin intramuscular de TB actualmente es el tratamiento de eleccin en la espasticidad focal y tambin puede ser beneficiosa en la espasticidad multifocal. Son ms eficaces y mejor toleradas que los tratamientos orales

ESTRUCTURA El Clostridium botulinum produce 7 neurotoxinas (A hasta la G) todas bloquean el proceso de exocitosis de las vesculas presinpticas que contienen Ach en la placa motora. La TB tipo A y B, estn disponibles como frmacos para uso clnico y se utilizan habitualmente. La tipo A es una protena de 150 kDa, constituida por una cadena ligera (50 kDa, amino cidos 1448) y una cadena pesada (100 kDa, aminocidos 449-1.280), unidas por un puente di sulfuro.

Estructura qumica de la toxina botulnica (esciciion-activacion)

MECANISMO DE ACCIN Efecto en la placa motora

En la liberacin de la ACh intervienen diversas pt transportadoras que se vinculan formando el complejo soluble NSFanchorage protein receptors (SNARE), responsable de la unin de la vescula de ACh a la membrana y de la consiguiente liberacin.

 Este complejo est constituido por tres protenas:

Sinaptobrevina (o VAMP), que se fija a la vescula Sintaxina, que se fija a la membrana Synaptosomeassociated protein of 25 kDa (SNAP25), que vincula ambas protenas y las solidariza a la membrana.

Una ltima protena, la sinaptotagmina, completa la unin entre la vescula y la membrana presinptica ante la entrada de Ca+ al interior de la clula

 La cadena pesada de la toxina tiene una gran afinidad por los receptores de la membrana sinptica a travs de un dominio de internalizacin. Fijada a la membrana, se produce una endocitosis. Dentro de la clula, la cadena ligera queda liberada y acta como endoproteasa zinc dependiente fragmentando la SNAP25. Tras la fragmentacin no se forma el complejo transportador (SNARE) y la acetilcolina no se libera. Se produce as una denervacin qumica que puede ser utilizada teraputicamente. La tipo B funciona de un modo semejante, fragmentando la sinaptobrevina.

 Para TB A, el bloqueo de la exocitosis se hace definitivo al 3 da y perdura hasta el final del 3 mes. A partir del da 28 la neurona reacciona al bloqueo mediante la creacin de nuevos botones sinpticos (sprouting), que finalmente no sern funcionales, ya que hacia el da 98 de evolucin se recupera la actividad sinptica original Efectos progresivos: inhibicin progresiva liberacin Ach.
Efecto clnicos aparecen en 3-7 das.

Efectos clnicos mximos: 3-4 semanas

Duracin efecto clnico: 12-16 semanas.

 Efecto central
La TB acta sobre el sistema gamma - fibras intrafusales tambin utilizan la ACh como neurotransmisor Ambas acciones disminuyen la entrada de las seales aumentadas procedentes del msculo y aminoran la actividad cclica del reflejo miottico y de la espasticidad. Esta remodulacin perifrica es capaz de favorecer la neuroplasticidad central que podra ser la responsable de las mejoras funcionales observables tras la inyeccin

 Efecto en el sistema nociceptivo

Se han establecido diversos perfiles de accin, como el bloqueo de la liberacin de la sustancia P y de otros neuropptidos (CRPG, TRPV1, VIP) en las terminales nociceptivas.

 EFECTOS ADVERSOS
La TB produce debilidad muscular que puede convertirse en adverso dependiendo de la dosis, de los puntos de inyeccin o de la difusin a regiones no deseadas. Los efectos adversos graves son infrecuentes. Se considera que la TB es un frmaco seguro. Los efectos adversos generales ms frecuentes son: letargia, fatiga general, fiebre y sndrome pseudogripal. Los efectos locales dependen de la zona de inyeccin.
En la cara, los ms destacados son ptosis, diplopa y glaucoma. En el cuello son disfagia y debilidad del cuello. En la extremidad superior e inferior, debilidad muscular local y atrofia muscular

 Pueden producirse tambin efectos adversos autonmicos como disminucin de la salivacin, del sudor, estreimiento, hipotensin ortosttica, clico biliar, incontinencia urinaria y fecal, disfuncin erctil y anomalas en la respuesta vasomotora y cardiaca a la postura o el ejercicio. Se han descrito efectos adversos graves, como bloqueos cardacos y sndromes botulismolike.

 Contraindicaciones
Hipersensibilidad a componentes. Trastornos neuromusculares: miastenia gravis, Sndrome Eaton-Lambert, enfermedad neurona motora, miopatas. Interacciones farmacolgicas: frmacos que interfieren con transmisin neuromuscular.
Antibiticos aminoglucsidos. Relajantes musculares tipo tubocurarina.

 DOSIS DE TOXINA BOTULNICA

La dosis ptima de TB es la menor cantidad necesaria para alcanzar unos resultados predeterminados sin causar efectos adversos. La TB se suministra en forma de liofilizado y se diluye con suero fisiolgico. La solucin recin preparada se inyecta dentro del msculo afectado, usando una jeringa desechable con una aguja fina

 La dosis de TB es la cantidad de TB diluida y medida en unidades de actividad (diferente para cada tipo de TB). El volumen de dilucin es la cantidad necesaria de suero fisiolgico en mililitros que debe de ser aadida a la TB para su reconstitucin. La concentracin es la dosis de TB dividida por el volumen.

 La eleccin de la dosis de TB depende de diversos factores:

Factores relacionados con el paciente: gravedad de la espasticidad, nmero y volumen de los msculos afectados, cronicidad de la espasticidad, ndice de masa corporal y edad, respuesta previa al tratamiento con TB y tratamientos complementarios para la espasticidad. Factores relacionados con el mdico: experiencia del mdico que trata al paciente. Otros factores: coste de la TB, el aadir otras terapias fsicas

 Dosis mximas

 DILUCIN
De 1-2 cc, sin embargo se pueden realizar diluciones hasta de 5 cc. La incidencia de parlisis involuntaria depende en gran medida de la dosis inyectada en el msculo y de la solucin salina en la que es diluida. Con una cantidad de TB fija, una mayor dilucin causa mayor difusin con incremento del riesgo de efectos secundarios debido al efecto en msculos adyacentes. La duracin de la TB una vez reconstituida es de 24 horas a una temperatura de entre 2 y 8 C para Botox y Xeomin. Dysport debe ser conservada en nevera (entre 2 y 8 C) como mximo hasta 8 horas antes de su uso, una vez reconstituida.

 En los ltimos aos se han realizado diversos estudios para encontrar vas que aumenten la eficacia y mejoren la relacin coste-beneficio del tratamiento con TB. El coste podra disminuir si las dosis por sesin pudieran ser menores y si se pudiera prolongar el efecto ms all de 3-4 meses
Modificar las tcnicas de infiltracin, Aadir terapias fsicas pre y postinfiltracin: Modificar la preparacin de la TB con diferentes volmenes de dilucin.

 La utilizacin de ms dilucin puede provocar un aumento del malestar en el paciente por el alto volumen de inyeccin que se necesita y, potencialmente, la migracin a msculos adyacentes podra aumentar y provocar parlisis en msculos no deseados. Una manera de disminuir el malestar es no infiltrar ms de 1 ml por punto. Se han realizado estudios en pacientes con espasticidad de miembro superior, y se ha observado que a ms volumen de TB infiltrada, ms reduccin percibida del tono muscular.

 Las evidencias preliminares sugieren que inyectar ms dilucin en preparados de TB produce mayor reduccin del tono muscular. Los mecanismos son an desconocidos, pero podra ser debido a la mayor difusin de la TB dentro del msculo, lo que permite llegar a mayor nmero de placas motoras.

 PUNTOS DE INYECCIN Y MTODOS DE LOCALIZACIN

Ensayos clnicos han demostrado que en msculos profundos o de pequeo tamao la localizacin para la inyeccin mediante referencias anatmicas es poco fiable, menos del 50% de las inyecciones seran correctas

 La infiltracin guiada por EMG, estimulacin elctrica o por ecografa es una buena alternativa para la localizacin muscular, sobre todo en los msculos profundos y en aquellos cuyas referencias anatmicas ofrezcan dudas.

GRACIAS