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Aseguramiento Universal en Salud

Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

Solucin econmica y especializada de las Controversias en Salud


Experiencia del Centro de Conciliacin y Arbitraje
Arequipa, abril de 2010

Nuevas Fuentes
Ley N 39344, Ley Marco del

Aseguramiento Universal en Salud.

Reglamento de la Ley N 29344

Decreto Supremo N 008-2010-SA

Qu es la SUNASA?
Organismo pblico tcnico especializado.
supervisin, potestad sancionadora sobre las actividades de las IAFAS, e instituciones pblicas, privadas y mixtas que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado.

Competencias: Registro, autorizacin, regulacin,

Aseguramiento Universal en Salud


Abarca a todas las entidades financiadoras y prestadoras de riesgos o servicios de salud, cualquiera sea su naturaleza Ley N 29344 pone en marcha el proceso de

aseguramiento universal en salud, en forma gradual y progresiva.

Qu es el Centro?
Es el rgano autnomo de la SUNASA, que tiene como misin procurar la solucin de las

controversias en la prestacin de servicios de


salud y dems derechos relacionados con este tema, principalmente en el mbito de la Seguridad Social, a travs de mecanismos alternativos de solucin de controversias como son la conciliacin y el arbitraje.

Por qu el Centro?
Procedimientos alternativos: Conciliacin

y Arbitraje

Sustento tcnico especializado: Pericias. Beneficio de gratuidad y bajos costos

Procedimientos giles y rpidos

Va de reclamo en el Sistema
Entidad
Reclamo 1ra. Instancia

SOLUCION DEFINITIVA

Usuario insatisfecho

Atencin Mdica

Funciones del Centro


1. Administrar los procesos de conciliacin y arbitraje. 2. Promover la conciliacin y el arbitraje para la solucin de controversias en salud. 3. Desarrollar actividades acadmicas de formacin y capacitacin de conciliadores, rbitros, peritos y otros especialistas en la solucin de controversias en salud.

Competencia del Centro: Salud


1. CONTROVERSIAS EN EL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD AGENTES VINCULADOS

1. CONTROVERSIAS DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - SCTR: PRESTACIONES DE SALUD Y PRESTACIONES ECONMICAS. 1. CONTROVERSIAS EN EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO- SOAT: DECLARATORIA DE INVALIDEZ DE LAS VCTIMAS. REEMBOLSO DE GASTOS EN CENTROS PRIVADOS. 1. CONTROVERSIAS EN GENERAL SOBRE TEMAS DE SALUD.

Tipo de Usuario del Centro


PERSONAS NATURALES ENTIDADES PRIVADAS ENTIDADES PBLICAS

-Asegurados

- EPS, Compaas de Seguros.


- Clnicas, Consultorios,

- EsSalud - Minsa - ONP

-Afiliados al SCTR

- Vctimas cubiertas - Entidades empleadoras por el SOAT

Tipos de Conflictos
ASEGURAMIENTO EN SALUD: Cobertura Deficiencia en la Atencin mdica Incumplimiento de pago de aportes Elecciones

Otros
SCTR: Otorgamiento de prestaciones econmicas por invalidez Elevacin al Instituto Nacional de Rehabilitacin - INR SOAT

Organizacin del Centro:


Superintendente DIRECTOR Secretario General
Monitoreo Dependencia Adm. rgano de Direccin. rgano Ejecutivo. Mdicos, Abogados y Tcnicos de la SEPS

rea de Orientacin

rea Conciliacin

rea Arbitraje

PROFESIONALES INDEPENDIENTES DE LOS REGISTROS DE: CONCILIADORES, RBITROS Y PERITOS (Abogados, Mdicos u otros)

CMO SE ATIENDE LOS RECLAMOS EN EL CENTRO Solucin No Solucin

EL PROPIO Por escrito RECLAMANTE En persona


Fax

Productos: Informacin Coordinacin

CENTRO CECONAR de la SUNASA


AMBAS PARTES EN CONFLICTO E-mail Telfono Internet

BUENOS OFICIOS CONCILIACIN


ORIENTACIN AL RECLAMO
Entrevista a cargo de mdicos y abogados. Diagnstico preliminar Direccionamiento Recomendacin del proceso adecuado

ARBITRAJE Solucin Definitiva

DERIVACIN (Essalud, Minsa,Intendencia de Supervisin, Co. de

PROCESO DE ARBITRAJE
3 das Solicitud Laudo -Demanda Arbitral No hay plazo 5 das 10 das 10 das Contestacin de Demanda Audiencia
de pruebas

10 das

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Designacin de Arbitros

Instalacin del Tribunal

Traslado de la demanda

Plazo del Proceso: 45 - 80 das hbiles aproximadamente. Costo: Cuota administrativa Honorarios del Arbitro Beneficio de Gratuidad. Solucin: Decisin del rbitro Especializado, plasmada en un laudo arbitral definitivo.

PROCESO DE CONCILIACIN
2 das Solicitud de 2 das 1 da 10 das Invitacin para Audiencia de
Conciliacin Audiencias sucesivas

20 das Acta

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Designacin del Plazo para objetar

Conciliador |

la designacin del Conciliador

la conciliacin Conciliacin

Plazo del Proceso: De 15 a 35 das hbiles como mximo. Costo: Cuota administrativa Honorarios del Conciliador Beneficio de Gratuidad. Solucin: Acuerdo de partes plasmado en Acta de Conciliacin con valor de sentencia judicial firme.

Ventajas de la solucin de controversias a travs del Centro


Amplia satisfaccin de las partes respecto a la calidad de la solucin alcanzada. Neutralidad e imparcialidad en la solucin de controversias. Especializacin requerida para manejar los temas sometidos. Rapidez efectiva de los procesos. Costos reducidos y beneficios de gratuidad. Solucin definitiva e integral de las controversias. Confidencialidad absoluta de lo actuado en los procesos.

PROCESO DE CONCILIACIN

Resultados del procedimiento en el 2009


4% 16% 46% Inasistencia de ambas partes (26) Falta de acuerdo (10) Acuerdo total (9) 16% Inasistencia del invitado (9) Inasistencia del solicitante (2) 18%

PROCESO DE CONCILIACIN
Resultados de conciliaciones por prestaciones de salud en el 2009
20% 40% Acuerdo total (2)

Falta de acuerdo (1)

20%

Inasistencia del invitado (1)

Inasistencia de ambas partes (1) 20%

Principales retos del Centro de cara al Aseguramiento Universal en Salud


1. Campaa de promocin de la conciliacin y el arbitraje como mecanismos de solucin las controversias de salud en el mbito del Aseguramiento Universal (nfasis en la poblacin en general). Ajuste de sus procesos a los nuevos agentes y sistemas considerados en el Aseguramiento Universal en Salud. Impulso en la generacin de nuevos espacios de solucin alternativa de controversias a nivel nacional (nfasis en las Regiones).

1.

1.

Plan de accin del Centro en el desarrollo de espacios regionales de solucin de controversias


a) Identificacin de entidades y representantes regionales que puedan hacerse cargo de la administracin de los procesos. b) Capacitacin a los operadores de los espacios regionales generados para la solucin alternativa de controversias a travs de la conciliacin y arbitraje. c) Monitoreo del adecuado funcionamiento de los procesos en los espacios regionales de solucin de controversias en salud registrados ante el Centro.

Metas de las Regiones en la ejecucin de Convenios con el Centro :


1. Definir un modelo especfico de solucin de controversias en salud para los Gobiernos Regionales (asesorados por el Centro). 1. Precisar las lneas de colaboracin del Centro con el Gobierno Regional para la implementacin y desarrollo del Modelo. (Acuerdo Complementario). 1. Suministro de informacin y consultas por parte de los centros regionales relacionados con la actividad que desarrollen en la administracin de procesos conciliatorios y arbitrales en salud.

ALGUNOS CASOS PRCTICOS

RESUELTOS EN EL
CENTRO

Deficiencia del Servicio Prestado


Atencin Mdica Deficiente por Mal Diagnstico, y no completar el tratamiento necesario Operatorio y Post - Operatorio. (SR. UROLOGIA)

Expediente N 070-2004-ARB-CS

Historia Clnica fundamental para determinar la calidad de la prestacin mdica. Verificacin del servicio mdico registrado en la historia clnica en base a protocolos y medicina basada en evidencias, a fin de determinar deficiencias o no conformidades. Se establece responsabilidad si existe una relacin de causalidad entre el servicio deficiente y el dao producido. (Exposicin innecesaria al riesgo Dao)

Caso concreto: Intervencin quirrgica no indicada en esa instancia de tratamiento / Falta de informacin al paciente / Deficiente consentimiento informado.

Deficiencia del Servicio Prestado


Servicio Mdico prestado por un Profesional Mdico que no cuenta con la especialidad para brindar dicho servicio. (ABUELITA)
Expediente N 009-2002-ARB-CS

Todo servicio mdico deber ser prestado por el profesional que cuente con la especialidad que requiera el caso concreto. Historia Clnica del paciente es fundamental en la determinacin de la responsabilidad. Deficiencias en la historia clnica puede generar presuncin de que el dao ha sido producto del servicio (criterio jurisprudencial internacional).

Caso concreto: Intervencin quirrgica programada realizada por mdico que no contaba con especialidad / Ausencia de historia clnica (slo una hoja de cuaderno).

Muchas Gracias

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