Glomerulopatas y Enfermedades Sistmicas

Dr. Fernando Gonzlez F. Facultad de Medicina Oriente Universidad de Chile

Glomerulonefritis Lpica

Introduccin: LES
Sndrome caracterizado por la presencia de anticuerpos anti- componentes del ncleo celular, particularmente DNA doble hebra Puede haber compromiso inflamatorio, debido principalmente a reacciones de autoinmunidad de tipo III (Complejos inmunes) en mltiples rganos

Criterios American College of Rheumathology (ARA 1982): LES

Rash malar Lupus discoide La presencia de > 4 criterios permite Fotosensibilidad el diagnstico con 96% de Ulceras Orales sensibilidad y especificidad Artritis no erosiva Pleuropericarditis Enfermedad Renal: proteinuria y/o cilindros Enfermedad Neurolgica Enfermedad Hematolgica: anemia hemoltica, leuco o linfopenia, trombocitopenia Clulas de lupus, Anticuerpos ADNA, anti-Sm, falso VDRL Anticuerpos Antinucleares positivos

Glomerulonefritis Lpica

Nefritis Intersticial Lpica

Nefropata Lpica: Clasificacin OMS

Clase Clase Clase Clase Clase I: Normal II: Glomerulonefritis Proliferativa Mesangial III: GN Proliferativa Focal IV: GN Proliferativa Difusa V: Glomerulop. Extramembranosa

GN Lpica: Clase II OMS: GN Proliferativa mesangial

CI

IgG+

Glomerulonefritis Lpica

Clase III OMS: GN Proliferativa Focal

Clase IV OMS: GN Proliferativa Difusa

GN Lpica: Clase V OMS: GN Membranosa

IgG+

GN Lpica: Clase V OMS: GN Membranosa

Nefropata Lpica: Incidencia de Clases OMS

Cuadro Clnico: Nefropata lpica

Proteinuria Sndrome Nefrtico Cilindros granulares Cilindros hemticos Hematuria microscpica Disminucin funcin renal Insuficiencia renal progresiva Insuficiencia renal aguda Hipertensin arterial Hiperkalemia Anormalidades funcin tubular % 100 45 - 65 30 10 80 40 - 80 30 1-2 15 - 50 15 60 - 80

Tratamiento Nefropata Lpica

Objetivos del tratamiento: Disminuir la inflamacin Frenar el fenmeno autoinmune Tratar disfunciones de rganos El compromiso renal y del SNC es de mal pronstico y requiere terapia agresiva Terapia del sndrome nefrolgico: inhibicin del eje renina angiotensina

Tratamiento Nefropata Lpica

Esteroides: Parenterales: Bolos de metilprednisolona Orales: Prednisona en dosis variable Inmunosupresores por + 2 aos: Ciclofosfamida en pulsos mensuales endovenosos Azathioprina oral Otros: Micofenolato

Pronstico de la Nefropata Lpica

Vasculitis Sistmicas Prpura de Schnlein-Henoch Sndrome de Goodpasture

Introduccin
Las vasculitis son enfermedades inflamatorias de distintos tipos que afectan a los vasos sanguneos arteriales, venosos y/o capilares Las vasculitis pueden ser de vasos grandes, medianos y/o pequeos El rin frecuentemente se ve comprometido debido al gran nmero y variedad de vasos que contiene

Esquema de Vasculitis Sistmicas

Clasificacin Histopatolgica de las Vasculitis

Vasculitis de Vasos Grandes: Arteritis de Clulas Gigantes: Aorta y grandes arterias, predileccin por la temporal. Mayores de 50 aos. Se asocia a polimialgia reumtica. Arteritis de Takayasu: Inflamacin granulomatosa de aorta y sus ramas principales, enfermedad sin pulsos, afecta a mujeres jvenes. Vasculitis de Vasos Medianos: Poliarteritis Nodosa: Inflamacin necrotizante de arterias medianas y pequeas sin glomerulonefritis o vasculitis en arterolas, capilares o vnulas Enfermedad de Kawasaki Vasculitis Granulomatosa Primaria del SNC

Vasculitis de Vasos Pequeos por Depsito de Complejos Inmunes

Prpura de Schnlein Henoch: Vasculitis con depsito de IgA. Compromete piel, intestino, rin y articulaciones Crioglobulinemia Angetis leucocitoclstica cutnea (ALC) Asociada a enfermedades autoinmunes: LES, AR, Sjgren, Behet, Goodpasture, Enfermedad del suero, vasculitis por urticaria, inducida por drogas o infecciones Asociada a Neoplasias: Linfomas, leucemias, carcinomas

Prpura de extremidades inferiores secundario a Vasculitis Leucocitoclsticas.

Necrosis

Vasculitis de Vasos Pequeos Asociadas a ANCA

Granulomatosis de Wegener: Granulomas en tracto respiratorio, vasculitis necrotizante de vasos medianos y pequeos, glomerulonefritis Sndrome de Churg Strauss: Inflamacin granulomatosa rica en eosinfilos en vasos medianos y pequeos de tracto respiratorio asociada a asma bronquial y eosinofilia Poliangetis microscpica: Vasculitis necrotizante sin depsito de CI. Compromiso pulmonar frecuente

ANCA: Inmunofluorescencia

Anti-Mieloperoxidasa

ANCA p

Anti-Proteinasa-3

ANCA c

Las vasculitis de vasos pequeos se parecen entre s

Cuadro Clnico de las Vasculitis

Sndrome inflamatorio: CEG, baja de peso, fiebre, marcadores sistmicos de inflamacin (PCR, VHS, etc) Sntomas y signos derivados de la isquemia aguas abajo de los vasos comprometidos: Dolor abdominal, sndrome nefrtico, prpura, accidentes vasculares enceflicos, etc Manifestaciones caractersticas

Manifestaciones Clnicas de Vasculitis Renales

Vasos Grandes (aorta y ramas principales): Hipertensin arterial renovascular Vasos Medianos (arterias renales hasta lobulillares): Infartos renales y/o hemorragias
Vasos Pequeos (Arterolas): Glomerulonefritis

Diagnstico Diferencial de las Vasculitis de Vasos Pequeos

Frecuencia de Compromiso de rganos en Vasculitis de Vasos Pequeos

Vasculitis Renal y Necrosis Glomerular Segmentaria

Glomerulitis Crescntica: Enfermedad de Wegener

Historia Natural de Vasculitis Pauciinmunes

Sin tratamiento la mayora de los pacientes fallecen antes de un ao Pronstico inversamente proporcional a la creatinina al momento del diagnstico Principal complicacin: Hemorragia alveolar masiva, que ocurre por capilaritis pulmonar Granulomatosis de Wegener, Poliangetis Microscpica, Sndrome de Churg Strauss, GN crescntica pauciinmune: Pronsticos Similares

Hemorragia Alveolar: Hemoptisis e Insuficiencia Respiratoria

Tratamiento de Vasculitis Pauciinmunes

Induccin: Bolos de esteroides EV Mantencin: Esteroides orales asociados a ciclofosfamida oral por 1 a 2 aos Recadas: 25 - 50% de los pacientes presentan recadas, en cuyo caso debe reiniciarse la terapia Trasplante renal: Enfermedad recurrente en <20% de los casos

Sobrevida alejada de Glomerulonefritis Crescntica ANCA+

100

80

Paciente Rin

% Sobrevida

60

40

20

0
5 10

Aos de Presentacin

Amiloidosis Y Enfermedades Por Depsito De Cadenas

Generalidades
Grupo de enfermedades caracterizadas por el depsito de material proteinceo en el espacio extracelular Generalmente, poseen una protena reactante de fase aguda (A) y cadenas livianas de inmunoglobulinas (L) Producen disfuncin de distintos rganos debido a la infiltracin de los mismos por el material proteico.

Amiloidosis Secundaria

(4%)

Se produce por la sntesis y secrecin anormal de la protena A, que es un reactante de fase aguda, y su posterior depsito en los rganos Es inducida por:

Inflamacin crnica: Artritis reumatodea, enfermedad de Crohn, Espondiloartritis B-27(+) Infecciones crnicas: TBC, osteomielitis crnica
Tiende a mejorar con el tratamiento de la enfermedad de base

Amiloidosis Primaria

(83%)

Se produce por depsito de la misma protena A, producida por el hgado, pero que se combina con una cadena liviana anormal (L) secretada por un clon de clula plasmtica Es una enfermedad emparentada con el mieloma mltiple, pero cuyo clon se reproduce lentamente y la malignidad la da la protena llamada amiloide

Cuadro Clnico: Amiloidosis AL

70 60 50 40 30 20 10 0
Fatiga Prdida de peso Dolor Prpura Hemorragia

Hombres: 69% Edad >50 aos

Falk, R. H. et al. N Engl J Med 1997;337:898-909

Cuadro Clnico: Amiloidosis AL

25 20 15 10 5 0

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Linfadenopata

Macroglosia

Diagnstico Amiloidosis y Enfermedad por Depsito de Cadenas

Proteinuria no nefrtica Sndrome Nefrtico Examen de orina sin hematuria Deterioro de filtracin glomerular (50% casos) Deteccin de Gamopata Monoclonal en electroforesis o inmunofijacin de sangre u orina (80% casos) Deteccin de Inmunoglobulinas o cadenas pesadas o livianas en cantidades anormales (Enfermedades por depsitos de cadenas)

Tincin Argntica

Rojo Congo + Luz Polarizada

Rojo Congo

ME

Amiloidosis

Enfermedad por Depsito de Cadenas Livianas

Kappa

Nefropata Diabtica Avanzada: Diferenciar de Enf. Dep. de Cadenas

Historia Natural: Amiliodosis

Tratamiento Amiloidosis
La amiloidosis secundaria mejora en la medida que se detiene el proceso inflamatorio o infeccioso que la est produciendo (AR, TBC, etc) La amiloidosis primaria y el mieloma mltiple son resultado de una enfermedad clonal El objetivo del tratamiento es disminuir la secrecin de amiloide AL con quimioterapia: Melphalan y Prednisona

Pronstico: Amiloidosis

Miscelnea

Otras GN del tipo Postinfecciosa

EBSA
Cuadro febril + soplos cardacos + valvulopatas conocidas o no + insuficiencia cardaca + fenmenos emblicos Glomerulitis: GR dismrficos, cilindros hemticos, proteinuria no nefrtica Reduccin variable de VFG, C3 reducido Tratamiento: De la EBSA

Nefritis por Shunt

Catteres crnicos: Hidrocefalia derivada, Quimioterapia Cuadro febril larvado Glomerulitis: GR dismrficos, cilindros hemticos, proteinuria no nefrtica Reduccin variable de VFG, C3 reducido Tratamiento: Antibiticos, retiro del catter

Otras Glomerulopatas
Asociada a HIV
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Colapsante Negros, Sndrome nefrtico maligno, insufuciencia renal progresiva Terapia Anti Retroviral

Sndrome de Alport
GN con Sordera. Existe varios tipos, la ms frecuente es ligada al cromosoma X GN hereditaria por dficit de cadena a5 del colgeno tipo IV de la membrana basal glomerular Edad de comienzo variable Glomerulitis + Reduccin progresiva de VFG

Otras GN asociadas a HIV GN mesangiocapilar, GN con depsito de IgA

Otras Enfermedades Sistmicas

Esclerodermia Esclerodermia clnica Esclerosis de vasos preglomerulares determinan HTA de tipo maligna HTA severa + insuficiencia renal de magnitud variable y examen de orina inocente Tratamiento IECA aunque determine necesidad de dilisis Sjgren Kerato-conjuntivitis Sicca + Trastornos tubulares tipo acidosis tubular renal y/o trastornos del potasio e Insuficiencia renal de magnitud variable
Cirrosis Heptica Trastornos funcionales tipo pre-renal Glom Depsito IgA