NITROVASODILATADORES

Introduccin

Qu son los nitrovasodilatadores?

Son esteres del cido ntrico, lipoflicos que atraviesan la membrana y ceden xido ntrico, con lo cual son potentes vasodilatadores sobre todo venosos.

Combinados con hidralazina, reducen la mortalidad en la IC.

Ventajas de su uso
Los nitratos poseen los beneficios de poder reducir la precarga y la poscarga en varios trastornos cardiacos. Se dispone de varios preparados en distintas formas farmacuticas de nitroglicerina y de otros nitratos lo que se agrega al arsenal mdico para extender y mejorar la utilidad clnica.

Los preparados de nitrato son medicamentos relativamente seguros y eficaces cuya principal accin en el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva es una reduccin de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo.

Esta disminucin de la precarga se debe a un aumento en la capacitancia venosa perifrica.

Los nitratos originarn una disminucin de las resistencias vasculares pulmonar y perifrica, en particular a las dosis ms altas, aunque esta respuesta es menos notable y predecible que con el nitroprusiato.

Nitrovasodilatadores en la angina de pecho

La angina de pecho es el dolor producido por isquemia debida al dficit de riego coronario.

En esta la funcin de los nitrovasodilatadore s es doble, ya que disminuye la demanda de O2 y mejora la perfusin del miocardio.

Clasificacin
NITRATOS
Trinitrato de glicerina (NITROGLICERINA) Tetranitrato de pentaeritritol (NITROPENTAL) Dinitrato de isosorbide Tetranitrato de eritritilo 5-mononitrato de isosorbide (el ms moderno)

NTRITOS
Nitrito sdico Nitrito de amilo (desechado en la prctica mdica diaria por su gran volatilidad)

Propiedades farmacolgicas
Los nitratos orgnicos liberan xido ntrico al metabolizarse en xidos de nitrgeno dentro de la sangre y del tejido vascular. Producen relajacion de la musculatura lisa vascular. Son venodilatadores potentes y vasodilatadores aretriolares dbiles y producen la vasodilatacin coronaria epicrdica ms extensa proporcionada por cualquier clase de vasodilatador.

Relajacin vascular

VENOSA (dosis mnima)

de demanda miocrdica de O2 (por del retorno venosa y precarga)
DESAPARECE EL DOLOR ANGINOSO

ARTERIAL (dosis mayores)

Arterias musculares grandes, de resistencia y arteriolas de demanda miocrdica de O2 ( por de poscarga) y de TA Coronarias dcl aporte miocrdico de O2 (redistribucin del flujo a la zona isqumica y mejora del espasmo) Cutneas, menngeas Efectos indeseables

Otras propiedades
Relajan el msculo liso bronquial, vas biliares (vescula biliar, conductor biliares, esfnter de Oddi), musculo liso del aparato digestivo, por lo que pueden aliviar el espasmo esofgico.

MECANISMO DE ACCION
Generan formacin del radical libre de xido ntrico Interacta con la enzima guanilil ciclasa: LA ACTIVA INCREMENTA proteincinasa dependiente de GMP

Al desfosforilarse ocurre relajacin del musculo liso dependiente de NO (VASODILATACION)

SI EST FOSFORILADA (Se conserva en estado contrctil el msculo liso)

Y desfosforila la cadena ligera de miosina + disminucion de Ca++

LA ACTIVACIN DE GUANILILCICLASA MEDIADA POR XIDO NTRICO INHIBE LA AGREGACIN PLAQUETARIA

FARMACOCINETICA
DINITRATO DE ISOSORBIDE
Administracin sublingual produce cifras plasmticas mximas a los 6 min. Vida media: 45 minutos

5MONONITRATO DE ISOSORBIDE-

Metabolito del dinitrato de isosorbide Vida media: 2-5 horas

LOS NITRATOS ORGNICOS SON RPIDAMENTE ABSORBIDOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL, DE LA PIEL Y MUCOSAS

FARMACOCINETICA
NITROPRUSIATO DE SODIO
Inicio de accin: 30 segundos Efecto hipotensor aparece en menos de 2 minutos Al suspenderse, desaparece antes de 3 min ELIMINACION RENAL Voltil Concentraciones plasmticas mximas a los 4 min de administracin Vida media: 1-3 minutos

NITROGLICERINA

DESPUS DE LA ADMINISTRACIN POR VA ORAL, LA BIOTRANSFORMACIN EST A CARGO DEL HGADO Y ES EL QUE DETERMINA LA DURACIN DE LA ACCIN.

INDICACIONES
ICC ANGINA DE ESFUERZO ANGINA INESTABLE
El efecto de la poscarga permite un mejor vaciado, as como un aumento del volumen sistlico y del volumen minuto

Frmaco de eleccin: NITROGLICERINA va sublingual, aerosol o tableta. No respuesta = > dosis con interv. de 5 min.

Nitratos son una de las terapias de primera eleccin NITROGLICERINA por infusin IV continua EN PACIENTES Con alto riesgo.

SUBLINGUAL

Crisis de angina Profilaxis: NTG inmediatamente antes del ejercicio o estrs

ORAL

Profilaxis Nitratos a dosis altas .

NTG ungento , durante actividad intensa. Ideal para el control de angina nocturna Discos de NTG transdrmicos para administracin continua pero se debe interrumpir al menos 8 horas al da para evitar tolerancia

CUTNEA

INTRAVENOSA

Para crisis y de inicio

REACCIONES ADVERSAS
CEFALEA (RA mas comn)

Debilidad, Mareo, Taquicardia, Sincope

Exantema medicamentoso

Hipotensin Ortostatica

POSOLOGIA
NITROPRUSIATO DE SODIO
Se administra inicialmente 10ug/kg/min IV, aumentando cada 15 min segn respuesta hasta dosis mx. de 300 a 400 ug/kg/min Presentacin: Frasco ampolla de 50 mg/ 2 ml.

POSOLOGIA
NITROGLICERINA
Sublingual: Tabletas 0,5 mg Va oral: Cpsulas de 2,5 y 9mg IV-IM: ampolla de 50mg/10ml Va tpica: Ungento 2% Va percutnea: Discos transdrmicos 2,5 y 15mg

POSOLOGIA
DINITRATO DE ISOSORBIDE
Sublingual en ataque agudo de angina slo est indicado en los pacientes en los que falle la nitroglicerina sublingual. En estos casos, las dosis recomendadas son de 2.5 a 5 mg. En ICC: inicialmente 10 mg tres veces al da. Se puede aumentar a intervalos de una semana hasta llegar a los 40 mg TID. Comprimidos convencionales: 5mg Comprimidos retardados: 20 y 60mg

POSOLOGIA
5 MONONITRATO DE ISOSORBIDE
Oral. Ads.: inicial 10 mg/2 veces al da durante los 2 primeros das, para prevenir o minimizar el dolor de cabeza. Incrementar a 20-40 mg/2-3 veces da. Forma de liberacin prolongada (una vez al da): 20-60 mg/da (por la maana o antes de acostarse si se presenta la crisis por la noche).

CONSIDERACIONES ESPECIALES
TOLERANCIA (con tto cronico):
Desaparece tras un breve perodo libre de tratamiento (8-12 horas) Es recomendable omitir la dosis nocturna en el tto de angina de esfuerzo, pero en pacientes en los que se presenta el episodio anginoso en la noche, resulta beneficioso continuar los nitratos por la noche y omitirlos durante un perodo en el da.

Evitar el consumo de alcohol. No suspender el medicamento de forma brusca.