Procedimientos de exploracin de la estructura y funcin de la laringe

Laringoscopia
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METODOS DE EXPLORACIN ENDOSCPICA

1) LARINGOSCOPA INDIRECTA CON ESPEJO LARNGEO

Laringoscopia
Su invencin da lugar al nacimiento de la laringologa (1854).
Hasta entonces nunca se haban visto las cuerdas vocales en movimiento.

Manuel Patricio Rodriguez Garca

Profesor de Canto en el Conservatorio de Pars, se estableci despus en Londres en la Royal Academy of Music.
No tena ningn entrenamiento mdico ni cientfico, su nico deseo era observar la glotis sana durante el canto.

Descubrimiento
Paseando por el jardn del Palais Royal vio como se reflejaba el sol en una ventana abierta del palacio. Observ el interior de la estancia desde fuera, imaginando as la laringoscopia. 790941

Portrait of Manuel Garcia . John Singer Sargent -- American painter . 1904-1905 . Rhode Island School of Design, Providence. Oil on canvas

Laringoscopia Indirecta
Ventajas
Rpida Barata Poco equipamiento

Desventajas
Reflejo nauseoso Caractersticas Anatmicas No fisiolgica

 Se utiliza un pequeo espejo el cual es introducido por va oral hasta el fondo de la orofaringe. La fuente de luz externa (espejo frontal o luz frontal) es dirigida hacia la superficie refectora del espejo larngeo situado en la orofaringe y ste a su vez proyecta la luz reflejada en las cuerdas vocales. Todo este procedimiento debe realizarse con anteriorizacin manual de lengua por parte del examinador.

 Ventajas - Exploracin rpida - Exploracin cmoda para el paciente - Exploracin econmica Desventajas - No es siempre tolerada por paciente por aumento del reflejo nauseoso - Dificultad en determinadas condiciones anatmicas - No se realiza en posicin de fonacin (con la lengua exteriorizada no se puede hablar ni cantar) - No se puede grabar imagen para posterior anlisis - Slo permite observar parte de la laringe y no otras estructuras de las vas respiratorias - Mtodo bsico e insuficiente para detectar muchas de las patologas larngeas

NASOFARINGOLARINGOSCOPIA
El instrumento utilizado para la realizacin de este examen se denomina fibroscopio flexible, el cual es una cable compuesto por dos ases de fibras pticas. La introduccin del fibroscopio es por va nasal y se utiliza anestesia tpica en la mayora de los casos. Este examen se puede realizar con luz continua o estroboscpica (Examen realizado por un mdico ORL).

TELELARINGOSCOPA
La telelaringoscopa se realiza con un telescopio rgido (no flexible como la fibroscopa) con luz estroboscpica o continua, siendo ms utilizada la primera. La introduccin de la ptica rgida se realiza por va oral y con extraccin lingual (como en la laringoscopa indirecta con espejo). Se utiliza anestesia tpica en casos en que el paciente presenta un marcado reflejo nauseoso (Examen realizado por un mdico ORL).

Cuadro comparativo endoscopios

Optica rgida Introduccin Reflejos: -Velofarngeos -Larngeos (tos) Imagen Aumento Respiracin Fonacin Estroboscopia Coste Conclusin Oral +++ 0 +++ +++ Buena /e/; /i/ +++ +++ Dinmica vocal Fibroendoscopio Nasal 0 ++ + + Buena Habla y canto + ++ Faringolaringe Espejillo larngeo Oral ++ 0 +++ + Buena /e/ +/Faringolaringe

Laringoscopia normal

Laringoscopia directa

LARINGOSCOPA DIRECTA
Otro procedimiento para explorar la laringe es la laringoscopa directa. A travs de este mtodo se realiza una observacin directa de la laringe. Para llevar a cabo esto se requiere anestesia general y el paciente debe estar en la sala de operaciones. Se utiliza un laringoscopio y un microscopio quirrgico. Este procedimiento es el utilizado para realizar las microcirugas larngeas o tomas de muestra del tejido de las cuerdas vocales generalmente para biopsia (Examen realizado por un ORL).

METODOS DE EXPLORACIN FUNCIONAL

ELECTROGLOTOGRAFA
La electroglotografa es un mtodo no invasivo que permite obtener informacin sobre los movimientos vibratorios de las cuerdas vocales. El trmino electroglotografa hace referencia a un dispositivo que permite visualizar los movimientos de los pliegues vocales mediante una pequea corriente elctrica que pasa a travs del cuello, a nivel de la laringe, utilizando dos electrodos de sobre la superficie del cuello.

Para realizar este estudio es necesario colocar un par de electrodos sobre la superficie del cartlago tiroides, a la altura de los pliegues vocales. Un dbil voltaje de alta frecuencia es aplicado a un electrodo y el otro electrodo recoge la corriente elctrica que pasa a travs de la laringe. La impedancia elctrica vara con la apertura y cierre de la glotis, lo que se traduce en una variacin de la corriente elctrica en fase con la fase vibratoria de los pliegues vocales. Se obtiene una seal a la que se llama lectroglotograma y la representacin grfica es llamada laringograma. La onda del ciclo glotal se llama EGG.

 Anlisis de los parmetros cualitativos de la Electroglotografa: Regularidad de frecuencia y amplitud. Estudio de fases del ciclo glotal (abierta, en cierre, cerrada y en apertura). Existencia de doble pico en el trazado. Oscilaciones en la regin del pico de cierre.

Esquema ideal de un ciclo de electroglotografia

1 = Mnimo contacto entre las cuerdas vocales (ccvv) a = rea de contacto comienza a aumentar rpidamente, inicio de la fase de cierre, contacto margen inf. a-b = prosigue la aproximacin del margen inferior b = margen superior hace contacto b-c = Se alcanza el cierre gltico c = pto. De mximo contacto de ccvv. Termina la fase de cierre c-d = Mxima rea de contacto. La glotis es mnima d = Inicio de la fase de apertura d-e = Prosigue la separacin gradual del margen inf. de las ccvv e = separacin completa del margen inf. Inicio de la separacin del margen sup E-f = espacio gltico aumenta f = pto. De mnimo contacto, glotis mxima. f-a = Pico de alejamiento entre las ccvv.

ANALISIS ACSTICO DE LA VOZ O LABORATORIO DE LA VOZ

El laboratorio de voz es un forma de analizar y estudiar en forma objetiva de la voz de una apersona. El hecho de que sea objetivo permite eliminar la subjetividad de la evaluacin realizada con el odo del evaluador. El anlisis acstico de la voz es un estudio no invasivo y consiste en grabar la voz de la persona a travs de un micrfono.

Se le pide al paciente que emita diferentes tipos de vocalizaciones o emisiones. Estas selales acsticas ingresan a un software el cual capaz de extraer las dimensiones fsicas de una onda sonora, analizarlas en forma cuantitativa y cualitativa, y finalmente entregar como resultado grficos y parmetros numricos que deben ser interpretados por el evaluador.

Algunos tipos de anlisis con el laboratorio de voz:

a) Oscilograma b) Espectrografia c) Spectro FFT d) Spectro LPC e) Cepstrum f) Anlisis de ndices foneticoacticos g) Fonetograma h) Histograma

Ejemplos de espectrograma Espectrograma vocal /a/ voz normal con filtro de banda ancha (Buena definicin para los formantes y ciclos)

Espectrograma vocal /a/ voz normal con filtro de banda estrecha (Buena definicin para los armnicos o sobretonos)

Espectrograma voz disfnica con escape de aire (ruido interarmonicos). Perdida de los armnicos de altas frecuencias y perdida de energa en los armnicos.

Espectrograma de un glisando (filtro banda estrecha). A medida que aumenta la frecuencia fundamental en el glisando, la distancia interarmnica es mayor.

Estudio Estroboscpico del examen

Durante la realizacin del examen y tambin en forma posterior (recordar que este examen permite la grabacin de la imagen) se realiza la valoracin de varios parmetros:

Frecuencia Fundamental - Se observa la frecuencia fundamental en la pantalla. La unidad de medida es el Hz. o ciclos por segundo. - Se realiza en Registro medio, Intensidad conversacional, valoracin de frecuencias altas y bajas, valoracin en registro de falsete y pecho, etc. Cierre Gltico Se observa si el cierre gltico es completo, incompleto, intermitente, permanente - Si presenta abertura posterior, posterior y anterior, Irregular, Fusiforme, longitudinal, en reloj de arena etc.

Amplitud del movimiento de las cuerdas vocales - Grado de desplazamiento lateral de borde interno de cuerdas vocales con respecto a la lnea media de la glotis. - Se realiza la valoracin independiente de cada cuerda vocal Ondulacin de la Mucosa - Se realiza la valoracin de las ondulaciones de la cubierta de las cuerdas vocales. - Se observa la extensin de la onda mucosa - El grado de ondulacin depende principalmente de la rigidez de las cuerdas vocales.

Se valora en forma independiente cada cuerda vocal - La ondulacin de la mucosa puede estar ausente, disminuida, normal o aumentada Regularidad de las vibraciones Se refiere al grado en que los ciclos vibratorios se asemejan entre si. - Existencia de uniformidad de la amplitud o del tiempo del ciclo - Si las vibraciones son regulares, se debiera observar una imagen esttica de las cuerdas vocales mientras se utiliza la luz estroboscpica sincronizada con la frecuencia de vibracin de las cuerdas vocales

Asimetra de fase - La simetra de fase es la sincrona en la unin de ambas cuerdas vocales en la lnea media y punto de mxima amplitud. Si existe una simetra de fase, se observa una coordinacin de ambas cuerdas vocales para la formacin de una imagen en espejo - En caso de existir asimetra se debe valorar si esta es constante o intermitente
Bandas Ventriculares - Se valora la participacin, movimiento o intervencin de las bandas ventriculares o falsas cuerdas vocales durante la fonacin.

Bibliografa
Pgina web: www.voz profesional.cl Fgo. Marco Guzman http://www.vozprofesional.cl/index.php?option=com_content &view=article&id=38&Itemid=65