TEMA 3 CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO EN PSICOPATOLOGIA

INTRODUCCION

Los trastornos psicopatolgicos son complejos, multideterminados y numerosos. De aqu la necesidad de clasificacin.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

Supuestos bsicos de toda clasificacin:

Clasificacin: procedimiento para construir agrupaciones o categoras en base a atributos comunes.

Identificacin: proceso de asignar una entidad en una categora.

Diagnstico: proceso de asignar una entidad clnica (atributos clnicos: sntomas y/o signos) en una categora diagnstica. Taxonoma: el estudio de cualquier proceso de clasificacin.

Nosologa: el estudio de cualquier proceso de clasificacin de los fenmenos patolgicos.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

Ventajas de la categorizacin / clasificacin:

1. Funcin adaptativa, aclarando la situacin catica de la naturaleza. 2. Facilitar la codificacin, memorizacin y evocacin de los datos. 3. Ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones. 4. Permitir el desarrollo de lenguaje comn. 5. Intento de comprender mejor la realidad.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

Ventajas de la clasificacin en psicopatologa:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Nomenclatura comn Facilitar la comunicacin. Favorecer la fiabilidad. Servir de base de datos. Permitir hacer predicciones . Suministrar los conceptos bsicos para hacer formulaciones tericas.

ALGUNAS CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

Tipos de clasificacin:
Segn la estrategia taxonmica: Filtica (esencialista, de las especies) / Extensiva (enumera todos los miembros de una clase) vs. Fentica (segn la apariencia) / intensiva. Segn el tipo de proceso cognitivo implicado: Emprica vs. Inferencial. Segn el producto final: Monottica (pocas caractersticas) / clsica vs. Polittica (muchas caractersticas) / Prototpica (lo ideal, lo comn). Los sistemas de clasificacin actuales se basan en atributos indicativos de comportamientos desviados. Son signos (observables) y sntomas (referidos) presentes (concurrentes) en el mbito biofsico, intrapsquico, fenomenolgico y conductual.

MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA.

Organizacin taxonmica:
En la actualidad las clasificaciones estn organizadas siguiendo una taxonoma
vertical (jerrquica: CIE y DSM I y II), horizontal (multiaxial: DSM III), circular (circumpleja: estructura de la personalidad de Millon).

MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGIA. Procedimientos multiaxiales:

Ventaja: representa mejor la informacin disponible y la hace ms comprensible para establecer un plan de accin. Dos son los ejes ms habituales: la fenomenologa y la etiologa. El DSM-III (multiaxial) utiliza los siguientes 5 ejes: 1) Sndromes psiquitricos. 2) Trastornos de la personalidad y del desarrollo. 3) Trastornos fsicos. 4) Gravedad global de los estresores psicosociales. 5) Nivel ms alto de funcionamiento adaptativo en el ao anterior. Se han sugerido otros ejes: 1) los destinados a valorar mecanismos de defensa o modos de afrontamiento. 2) El tipo de funcionamiento familiar.

Clasificaciones categoriales vs dimensionales

1. Categoriales
asigna o no a una determinada categora (pertenece/cumple criterios). Ventajas:
facilita la comunicacin. Crear diseos memorizables. Responde mejor a las exigencias de organizar las cosas. Estudios epidemiolgicos. Dan unidad a la psicopatologa. creencia errnea de que los procesos psicopatolgicos son entidades concretas. Imponer estructura a algo que no tiene. Prdida de informacin. Ser restrictivos Categoras excesivas llamadas cajn de sastre o mixtas. Estigmatizacin

Desventajas:

Clasificaciones categoriales vs dimensionales

2. Dimensionales
Se apoyan en un conjunto de dimensiones que permiten ver el lugar que ocupa o la relacin en esa dimensin. Ventajas:
Combinar diversos atributos clnicos en una representacin multifactorial. Facilita la asignacin de casos atpicos. La psicopatologa-normalidad como extremos de un continuo. Permite apreciar los cambios. Aspectos metodolgicos. Esquemas complicados poco didcticos.

Desventajas:

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS

Los antecedentes histricos

James (1742): acua el trmino nosologa como explicacin de las enfermedades. Pinel (1789): la 1 clasificacin. Concepto de sndrome (Sydenham) XIX surge la psicopatologa descriptiva. Kalhbaum (1828-1899): antecedente de las clasificaciones antes de Kraepelim Kraepelim (1855-1926): Compendio de psiquiatra.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS Prolegmenos a los sistemas DSM y CIE
Primera clasificacin oficial americana 1840. Revisado en 1917 y 1934. Poco til para ordenar el caos. DSM I (APA) en 1952: de orientacin claramente biologicista, ignorando el psicoanlisis. DSM II (1968): se aceptaron conceptos psicoanalticos CIE (clasificacin Internacional de las Enfermedades) de la OMS: 1893. Revisiones: 1900, 1910, 1920, 1929 (4 revisin) y 1938 (5 revisin). CIE-6 (1948): se incorpora por primera vez un captulo para enfermedades mentales (V). La CIE 8 (1967): con glosario para definir las categoras.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS

La corriente Neo-Kraepeliana:
Aos 70, inters renovado por la obra de Kraepelin (FEIGHNER-72) Se intenta detallar detalladamente los criterios de inclusin / exclusin. Desarrollo de los Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC: research diagnostic criteria) con la inclusin ya de 25 categoras de trastornos clnicos. Desarrollo de la entrevista semiestructurada: SADS: schedule for affective disorders and schizophrenia.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS

La versin DSM III (APA 1980)

Extensin de los criterios RDC a un n ms amplio de entidades diagnsticas Pretende ser aterico. Otros, ven un empeo en incorporara a la psiquiatra en las disciplinas mdicas y el uso de medicamentos. Se suprimen los trminos ms psicodinmicos. Criterios explcitos de inclusin/exclusin.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS

La versin DSM III (APA 1980)

Se combina la organizacin multiaxial con la jerrquica (rbol sindrmico de arriba-abajo segn principio de parsimonia y jerarqua). Proporciona una descripcin amplia de cada trastorno mejorando en:
mayor homogeneidad, mayor fiabilidad, mayor precisin, mejores estudios de campo, aproximacin conductual.

Criticas: categoras diagnsticas no basadas an en hallazgos empricos sino en el consenso de los que lo elaboraron

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS

La versin DSM III (APA 1980) Intento del uso de criterios operativos para facilitar los ensayos clnicos. Incrementar la fiabilidad diagnstica. Se modifican las tasas de prevalencia/incidencia. Nuevas categoras diagnstica (otros) Sistema diagnstico multiaxial con 5 ejes:
I: trastornos psiquitricos, II: Trastornos del desarrollo y personalidad, III: Problemas fsicos, IV: Estresores psicosociales, V: Nivel de adaptacin funcional del sujeto en su entorno.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLOGICAS

DSM III Revisado (DSM-III-R, 1987) No se dan cambios sustantivos. Se mejor el eje IV (estresores psicosociales) Se introducen cambios en el eje V. Cambi de llamarse:
Nivel Mximo de Adaptacin en el ltimo Ao, por Escala de Evaluacin Global de Funcionamiento, GAF.

Amplia aceptacin. Super con creces al CIE-9 La entrevista estructurada SCID-I, SCID-II.

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV

La CIE-10 (OMS, 1986)

Contiene 21 captulos con todo el espectro mdico. El captulo F clasifica los trastornos mentales y del comportamiento 100 categoras o trastornos Resultado de una larga gestacin.

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV

La CIE-10 (OMS, 1986)

Los siguientes documentos:
1) Glosario breve en el que se contienen los cdigos numricos, los ttulos y una escueta descripcin de las categoras. 2) Gua diagnstica clnica para e uso de especialistas. 3) Los criterios diagnsticos para la investigacin. 4) Versiones abreviadas. 5) Un sistema multiaxial

Otros documentos:
Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta (CIDE) Los Cuestionarios para la Evaluacin en Neuropsiquiatra (SCAN) El Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV

El DSM-IV (APA, 1994)

Pretende la coordinacin con la CIE-10. Prioridad a los criterios de investigacin y empricos que los de consenso. Especial estudio de los trastornos de personalidad. Se conserva el sistema multiaxial. 16 categoras principales y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica.

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV

El DSM-IV (APA, 1994)

Cada trastorno en los siguientes epgrafes:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Caractersticas diagnsticas Caractersticas y trastornos asociados Caractersticas relacionadas con la edad, cultura, gnero Prevalencia, incidencia y riesgo Evolucin Complicaciones Factores predisponentes Patrn familiar Diagnstico diferencial

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV

El DSM-IV (APA, 1994)

Algunos cambios respecto al DSM-III:
Desaparecen los trastornos mentales orgnicos. Inclusin de Delirio, demencia, T amnsicos y otros T. cognitivos. Se aade T de nimo por alteracin mdica e inducida por sustancia. Los T. bipolares en I, II y ciclotmicos. Se clarifica la diferencia entre obsesiones (genera ansiedad) y compulsiones (la reducen). Se reformulan los T. de personalidad.

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV

Acercamiento entre la CIE-10 y el DSM-IV:

Aunque ambos sistemas siguen sin ser equivalentes. Actualmente en la Red de SM de Osasunbidea
Se emplea la CIE10 para el registro Se emplea el DSM-IV para el diagnstico

CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS

Pretensin biologicista (neo-kraepelianos).
Pero las clasificaciones psiquitricas no se ajustan del todo a los principios biologicistas: 1. Que las categoras sean mutuamente excluyentes 2. La exhaustividad.

Los valores de la cultura occidental. Meras etiquetas. Un deseo de controlar a los individuos. Fuente de importantes sesgos (Persons): estigmatizacin Desde la psicologa se defiende la categorizacin, especialmente si es utilizada en sentido meramente descriptivo y no explicativo. Debera sustituirse este modelo categorial por otro ms dimensional (Eysenck).

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ

Fiabilidad interjueces: ha permitido la sustitucin de definiciones abiertas y genricas de los sndromes por formulaciones ms precisas, ha producido una mejora en los ndices de fiabilidad. Fiabilidad temporal (consistencia en diferentes momentos): apenas datos; los cambios observados pueden deberse al tto. Consistencia interna (consistencia inter-tem o de las dos mitades): Podra esperarse una fuerte relacin.

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ

Validez de contenido (si es representativo del dominio de conductas que se pretenden medir). Validez de criterio (implica la comparacin con un testcriterio): dista mucho de ser alta. Validez de constructo (grado que un sistema de valoracin puede afirmarse que mide un constructo terico): los constructos tericos son difusos en psiquiatra