HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La hemorragia digestiva baja es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ngulo de Treitz.

Medicina Interna. Farreras Rozman 14 Edicion. 2000

Epidemiologa

Representa el 20 a 30 % de las hemorragias digestivas Cerca del 80% cesan espontneamente La incidencia se incrementa con la edad Mayor en el sexo masculino Menor repercusin hemodinmica comparada con la HDA Causas origen principalmente colnico (80%) Mortalidad cercana 23% en las severas

Dra. Isabel Velasco. Programa Medicina de Urgencia. PUC

Etiologa mas frecuente de la hemorragia digestiva baja

Medicina Interna. Farreras Rozman 14 Edicion. 2000

Diagnostico

En la mayora de casos la hemorragia ser intermitente.

Dbito suficientemente bajo (Que permita llevar a cabo las exploraciones necesarias para efectuar un diagnstico
etiolgico).

Cursa con:
Hematoquecia : vinoso-proximal Rectorragia: brillante-distal Melena: tramos altos del intestino delgado o bajo dbito procedentes del colon derecho. Asintomtica

Anamnesis
La edad del paciente puede ser orientativa.
En pacientes de edad avanzada las causas ms frecuentes son : La diverticulosis colnica. La angiodisplasia de colon. Colitis isquemica Polipos y cancer

Mientras que en pacientes jvenes predomina: La patologa anal. La enfermedad inflamatoria intestinal. Plipos

Medicina Interna. Farreras Rozman 14 Edicion. 2000

Etiologa Nios

DIVERTCULO DE MECKEL POLIPOSIS JUVENILES ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La presencia de dolor abdominal acompaante: puede sugerir una etiologa isqumica inflamatoria

Mientras que: los divertculos y la angiodisplasia. Suelen causar hemorragia indolora.

El dolor anal: suele acompaar a la hemorragia producida por una fisura anal o por hemorroides.

Cambios es las heces

La hemorragia acompaada de diarrea sugiere: enfermedad inflamatoria intestinal Infeccin Mientras que el estreimiento puede asociarse a proceso Neoformativo hemorroides.
La presencia de un cambio del ritmo deposicional junto a rectorragias deben hacer sospechar un proceso neoplsico, sobre todo en pacientes mayores de 50 aos.

El tacto rectal

El tacto rectal debe formar parte de la exploracin fsica de todos estos pacientes. En una primera fase es imprescindible una buena inspeccin de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras.
Con la exploracin digital se deben buscar masas o irregularidades, al tiempo que permitir investigar la presencia de sangre y su aspecto.

La colocacin de una sonda nasogstrica puede ser til para descartar, al menos inicialmente, un posible origen alto de la hemorragia

Evaluacin hemodinmica

Permitir estimar la gravedad de la hemorragia y decidir las actuaciones iniciales.

Exploraciones complementarias
Anuscopia-rectoscopia: primera exploracin a practicar en pacientes con rectorragia, permite descartar hemorroides y fisura anal como causa, as como otros procesos en recto (neoplasia, lcera, etc.).
Proctosigmoidoscopio flexible permite explorar el segmento de intestino donde se localiza la mayor parte de las enfermedades causantes de hemorragia baja.

Fibrocolonoscopia: cambio importante en la estrategia de diagnstico y tratamiento de la hemorragia digestiva baja Aunque todava existe controversia sobre la utilidad de la misma realizada de forma urgente durante la hemorragia aguda.

Trnsito intestinal: Puede ser til para diagnosticar procesos localizados en el intestino delgado que tengan suficiente expresividad en la radiologa baritada: enfermedad de Crohn, divertculos, divertculo de Meckel, tumores, etc.

Arteriografa Puede observarse extravasacin de contraste en hemorragias con un dbito mnimo de 0,5-1 mL/min. Con TAC. Permite realizar el diagnstico y al mismo tiempo aplicar un tratamiento de la lesin. Sus inconvenientes son la escasa disponibilidad y la posibilidad de complicaciones.

Enteroscopia de intestino delgado: Es aplicable cuando se sospecha que el origen de la hemorragia se encuentra en el intestino delgado y las otras tcnicas diagnsticas son negativas.

La forma ms utilizada es la enteroscopia intraoperatoria: el cirujano hace progresar un endoscopio introducido por va bucal a travs del intestino delgado hasta llegar a la vlvula ileocecal.

El enteroscopio de doble baln

Este endoscopio de pulsin-traccin avanza por el intestino hinchando y deshinchando los dos balones, lo que permite el tratamiento (coagulacin, polipectoma, esclerosis, biopsias)

Capsula endoscopica

La cpsula endoscpica es un dispositivo de reducidas dimensiones que, a travs de la ingestin oral, permite la obtencin de imgenes del tubo digestivo durante su recorrido fisiolgico a travs de este. (26 x 11 mm).

Mucosa yeyunal (izquierda) y lcera intestinal

Radioistopos: Puede detectar hemorragias con un dbito tan bajo como 0,5 mL/min.

La tcnica ms utilizada es la inyeccin intravenosa de hemates marcados con 99Tc. Su principal ventaja es que permanece en el torrente sanguneo hasta 24 h despus de su administracin, por lo que permite detectar hemorragias intermitentes.
Las tcnicas isotpicas slo permiten localizar el rea del abdomen donde se produce la hemorragia, sin especificar el tipo de lesin.

Hemorragia leve/moderada

Presentacin

Cursa sin repercusin hemodinmica ni descenso del hematocrito.

En general no requiere ingreso hospitalario, y el estudio etiolgico puede realizarse de forma ambulatoria.
Si se acompaa de diarrea se sospechar una posible enfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, habr que valorar la necesidad de ingreso. La rectoscopia permitir detectar hemorroides o fisura como causa de la hemorragia. En pacientes mayores de 50 aos de edad o aquellos con signos de alarma (prdida de peso, cambio del ritmo deposicional) es necesaria la realizacin de colonoscopia para descartar enfermedad neoplsica.

Hemorragia grave
Se considera que una hemorragia baja es grave cuando cursa con: Signos de hipovolemia grave. Descenso del hematcrito por debajo del 30% sin que haya otra causa que lo justifique.

Dr. Daro DALURZO

Enfermedades mas comunes

Diverticulosis clica

Slo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis clica presentan una hemorragia digestiva por esta causa.

A pesar de que el colon izquierdo se afecta con mayor frecuencia, el 70% de los casos en que la arteriografa demuestra extravasacin del contraste la causa de la hemorragia se encuentra en divertculos del colon derecho.
La hemorragia por divertculos suele ceder espontneamente en la mayora de pacientes (80-90%), aunque recidiva en el 25% de pacientes en el transcurso de la hospitalizacin.

Dra. Isabel Velasco. Programa Medicina de Urgencia. PUC

Angiodisplasia intestinal.

Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un dimetro menor a 5 mm Se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e leon distal. Existe el concepto de que se trata de un proceso degenerativo, la descripcin reciente de algunos casos en pacientes jvenes sugiere que podran ser congnitas. Es frecuente la asociacin de estas lesiones a ciertas enfermedades, en especial estenosis artica, cirrosis heptica e insuficiencia renal crnica, sin que se haya podido establecer el mecanismo de esta relacin.

Tumores.
Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragia aguda grave. Son mucho ms frecuentes las prdidas hemticas crnicas o pequeas hemorragias intermitentes. El diagnstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse fcilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia. El tratamiento es habitualmente quirrgico.

Plipos

Divertculo de Meckel.

Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el leo. Puede contener remanente de Tejidos estomacales o Pancreticos. cierre incompleto del conducto vitelino.
La ulceracin de la mucosa gstrica ectpica en un divertculo intestinal puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crnica por microsangrado. La radiologa convencional con contraste baritado o la gammagrafa suelen localizar esta lesin.

A - ileal, B - ileocolnica y C - colnica

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.

Otras lesiones.
Aunque las hemorroides son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja, las caractersticas peculiares de la prdida sangunea causada por estas lesiones y el fcil acceso a la zona ano-rectal permiten que el diagnstico diferencial con otras lesiones sea relativamente fcil.

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.

Las lceras solitarias del recto o del ciego pueden ser causa de hemorragia. Las primeras se encuentran en asociacin con estasis fecal rectal prolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente vascular cerebral, demencia, etc.). En su etiologa se involucran la lesin por decbito de fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por cnulas de enemas administrados con intento de vaciar el recto.

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.