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corazn, pulmones y riones .. 80% cerebro y msculo esqueltico .. 75% piel e hgado . 70% hueso. 20% tejido graso. 10%
60% del peso corporal 40% de liquido intracelular 20% de lquido extraceula : 15% liquido intersticial , 5% volumen intravascular.
OSMOLARIDAD
TONICIDAD
es la osmolaridad efectiva-
osmolaridad efectiva: la presin osmtica causada por las partculas disueltas hacia un lado u otro de la membrana celular.
NA Cl : baja ingesta o excecin alta volumen depletado Na 15 meq/L NA nl o Cl : volumen arterial efectivo bajo, HCO3 en orina, vomito reciente. NA Cl nl o : volumen efectivo bajo, diarrea, se excreta amonio y potasio. NA Cl : VAE bajo, uso diurticos, Sx Gitelman o Barter o posobstructivo.
REFLEJA EL PORCENTAJE DE SODIO FILTRADO QUE ES EXCRETADO POR FE Na (%) : U Na x V /GRF x P Na GRF: U Cr x V/P Cr
FE Na (%) : U Na x P Cr
x 100 P Na x U Cr
GRF
FENA > 2%
FENA < 1%
FENA 1-2%
ADH
cambios neurohumorales
aldosterona
BNP,ANP
prostaglandinas
angiotensina II
OSMOLARIDAD URINARIA
ormolaridad urinaria : 50-1200 mOsm/Kg H2O
ancianos: 500-700 mOsm/kg H2O
Tasa de Flujo de Orina ( volumen) = nmero de osmoles por da/ osmolaridad urinar
OSMOLARIDAD URINARIA
Dieta Occidental
Un paciente con una dieta 0.6 g/kg peso al dia de protena 10 mg/kg peso al dia de sodio
HIPONATREMIA
CUADRO CLNICO
Somnolencia
Nauseas Vomito Cefalea Calambres Anorexia
Disminucin de ROTS
Convulsiones Edema pulmonar Paro respiratorio Infarto Muerte cerebral
Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150
HORACIO J. ANDROGU. HYPONATREMIA. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. 2000; Vol.. 342. Nm.. 21: 1581-89
CLASIFICACIN
Volemia (signos vitales, ortostatismo, presin vemosa yugular, turgor de la piel, membranas mucosas, edema perifrico, BUN, Cr, acido rico) Osmolaridad
CLASIFICACIN
Para poder clasificar a la hiponatremia lo primero que se debe de hacer es conocer la Osmolaridad srica:
< 280 mOsm/L = Hiponatremia hipotnica 280 295 mOsm/L = Hiponatremia isotnica > 295 mOsm/L = Hiponatremia hipertnica
LANGE; DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO 2007; LAWRENCE M. TIERNEY, JR.; MC GRAW HILL; 46 EDICIN
HIPOTNICA - HIPOVOLEMICA
Renales
-Sndrome disminucin de -Diurticos sodio neuronal -IECA -Nefropata perdedora de sal deficiencia de mineralocorticoides
Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150
HIPOTNICA - HIPOVOLEMICA
Extrarenales (U Na < 10, Fe Na < 1%) - Sudoracion - Secuestro a tercer espacio - Perdidas gastrointestinales - pancreatitis
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HIPOTNICA EUVOLEMICA
-------HISTORIAL CLINICO -----
vigorexia Polidipsia Psicgena (Osm urinaria < 100) reset osmostato (Osm urinaria variable)
Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150
SIADH
El sndrome es la causa ms comn y cursa con liberacin sostenida y no regulada de ADH a) hiponatremia dilucional b) excrecin renal de sodio mantenida c) la Osmolaridad urinaria mayor que la plasmtica d) se han excluido otros problemas
HIPOTNICA- HIPERVOLEMICA
En estados edematosos (aumento del sodio corporal total y del agua corporal total)
Insuficiencia Hepatica (dilatacion arterial esplcnica y ascitis con del volumen arterial efectivo, U Na < 10, Fe Na < 1% Insuficiencia cardica congestiva (GC bajo, con del volumen arterial efectivo, U Na < 10, Fe Na < 1%) Sindrome nefrotico (hipoalbuminemia , edema con del volumen arterial efectivo, U Na < 10, Fe Na < 1%) Insuficiencia renal avanzada ( disminucin de la capacidad para excretar agua libre U Na > 20)
Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150
ISOTNICA
Por eliminacion excesiva de protenas
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HIPERTNICA
Hiperglucemia
Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150
HIPERTONICA
Descartar mediante la medicin de la osmolalidad, lpidos sanguneos y glucosa en sangre. Suele presentarse en caso de hiperlipidmia e hiperproteinmia.
HARRISONS; PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE; KASPER HALSER LONGO; MC GRAW HILL; 16 EDICIN
CORRECCIN Y TRATAMIENTO
Riesgo de desmielinizacin osmtica Estimar rango de correccin
Mtodo Optimo
Estimar el dficit de sodio
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HIPONATREMIA SINTOMATICA
correcin rpida inicial de 2 meq/L/hr por las primeras 2 a 3 hrs hasta la resolucin de los sntomas.
TRATAMIENTO
Dficit de sodio= 0.5 M x peso x (120 Na real) 0.6 H Dficit de sodio = 0.5 x 70 x (120 118) = 70 mEq/L
ACT + 1
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b) sol glucosada al 5% 830 ml + Cl Na al 17.7% 17 mpulas (511.53 meq Na+)= 511.53 meq /L 511.53 meq en 1000 mL 0.5 meq Na+ por mL
VELOCIDAD DE LA INFUSION
CANTIDAD DE MEQ/L QUE QUEREMOS EN UN MOMENTO DADO CAMBIO EN EL SODIO SERICO POR LITRO DE INFUSIN
EJEMPLO: 1 meq/L por hr para corregir / 10.97 meq/L de cambio por litro de infusin de solucin salina al 3% esto se conseguir al infundir 91 ml/hr de la solucin salina al 3%
casi todos los sintomas revierten con la correccin de 3-7 meq/L asintomtica: menos de 0.5 meq/L por hr menos de 8-10 meq/L en las primeras 24 hrs, menos de 18 en las primeras 48 hrs. meta no mayor a 125 -130 meq/L
Solucin administrada:
Sol hipertnica al 3% administrada de 1-2 ml /kg /h para aumentar hasta 2mEq/L/h , hasta la desaparicin de los sntomas.
Solucin hipertnica al 3%, para aumentar 1.5mEq/L/h hasta la desaparicin de los sntomas.
De acuerdo al subtipo y causa de la hiponatremia. Para aumentar < 8mEq/L/da y no ms de 19 mEq en 48h
Observaciones
Se puede administrar diurticos de asa de manera concomitante para reducir la expansin de lquido extracelular.
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HIPOTNICA - HIPOVOLEMICA
Utilizar solucin isotnica o sol salina al 3% si los sntomas son importantes si hay SIHAD, la solucin salina puede empeorar la hiponatremia. Tratar la causa etiolgica Monitorizar sodio
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HIPOTNICA - EUVOLEMICA
Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150
SIADH
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Restriccin de lquidos (menos de 500 a 1000 ml / da). Tratamiento de la causa desencadenante. sol salina al 3% ( furosemide ) si es sintomtico o el Na falla a aumentar con la restriccin hdrica Furosemida 40-80 mg/da Demeclociclina 300 600 mg por dia. causa DI nefrognica baja Osm urinaria Monitorizacin del sodio srico. Carbonato de litio 0,9 g/da conivaptan (antagonista del repector V1 y V2 IV) o tolvaptan (antagonista V2 oral)
Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150
PATRONES DE RESPUESTA
HIPOTNICA - HIPERVOLEMICA
1. Restriccin de sal y lquidos . Lquidos < 1000 ml / dia. 2. Na < 70 mmol / da. 3. Diurticos ahorradores de potasio. 4. Hemodilisis 5. Monitorizacin del sodio srico.
Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150
COMPLICACIONES
Desmielinizacin Osmtica No elevar el Sodio serico en cantidades mayores de: 12 mEq / L en 24 hrs 19 mEq / L en 48 hrs 0.5 mEq / L por Hora
Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150
HIPERNATREMIA
Se considera una concentracin plasmtica de sodio superior a 148 mEq/L.
CUADRO CLNICO
Sed Irritabilidad Hipertonicidad muscular Convulsiones Coma Muerte Microtraumatismos vasculares
ABORDAJE
OSMOLARIDAD URINARIA SODIO URINARIO ESTATUS DE VOLUMEN
U Osm >700-800 estamos hablando de prdidas extrerrenales o sobrecarga de Na U Na >100 sobrecarga de sodio NaCl/NaHCO3 IVF o mineralocorticoides exceso U Na< 25 prdidas renales, prdidas GI o insensibles o aumento de osmoles intracelulares (convulsiones, ejercicio).
U Osm <700-800 prdidas renales, diferenciar entre DI Vs diuresis basado en la historia clnica y en la osmolaridad urinaria U Osm < 300 DI completa U Osm>300-600 DI parcial diuresis osmtica diurticos de asa
TRATAMIENTO
Soluciones Isotonicas Solucin salina al 0,45% o glucosada al 5%
dficit de agua libre (L): Na serico 140 140 ACT: peso kg x 0.6 H 0.5 M ancianos: 0.5 H 0.45 M
La velocidad de disminucion del sodio no debe exceder 0.5 meq/L x hr para evitar edema cerebral
para u hombre de 70 kg 125 ml/hr de agua libre bajaran el Na srico aprox 0.5 meq/L/h
1 litro de sol salina NS (77 meq/L) .. 500 ml de agua libre 1 litro de sol salina NS(38 meq/L).. 750 ml de agua libre
POLIURIA
MS DE 3 LITROS DE ORINA AL DIA ABORDAJE Recoleccion orina de 6 hrs y medir U Osm medir la tasa de excrecin de osmoles en 24 hrs volumen de orina en 24 hrs (actual o estimado) x U Osm
1000 mosm/dia es diuresis osmtica (glucosa, manitol, urea, NaCL IVF, propilen glicol
< 800 mosm/da es diuresis acuosa: Na <140 / U Osm elevada polidipsia primaria Na >140/ U osm variable: test deprivacin de agua
el test puede llevar de 6 a 18 hrs dependiendo del estado de hidratacin del paciente.