MECNICA ARTERIAL Y PRESIN ARTICA CENTRAL: CULES SON SUS IMPLICACIONES CLNICAS?

DR JAIRO ARMANDO RODRIGUEZ FERNANDEZ CARDILOGO, IMSS EGRESADO DEL CM LA RAZA PROFESOR DE FISIOPATOLOGA IPN PROFESOR DE CARDIOLOGA UNAM

INTRODUCCIN
En aos recientes, la RIGIDEZ ARTERIAL ha cobrado gran inters dentro del campo de las enfremedades cardiovasculares y no cardiovasculares. hoy da es aceptada como un factor de riesgo cardiovascular Presente en: Insuficiencia Renal Cronica , Enfermedad Arterial Coronaria, Hipertensin, Diabetes, y en la poblacin general joven y aparentemente sana.

MECNICA ARTERIAL: UN FACTOR BIOLGICO COMPLEJO

Sangre (Fluido) Pared Vascular Volumen Vascular Eyeccin Ventricular Variabilidad Actividades Cambios Psicolgicos Reflexin de la Onda de Pulso Amplificacin

PA = GC

Los dos componentes de la presin arterial

Presin arterial sistlica

Estable Presin Arterial Media

Presin arterial diastlica

Presin de pulso

Salvi P. Pulse Waves. 2012.Springer

Presin arterial media

160 140 120 100
=100 mm Hg

FC, GC, RVP

Presin Arterial Media

80 mmHg

Salvi P. Pulse Waves. 2012.Springer

40%

Sstole
60%

Distole

Amortiguacin artica
Salvi P. Pulse Waves. 2012.Springer

El envejecimiento de la pared arterial se caracteriza esencialmente por una disminucin del contenido de elastina

La Hipertensin arterial se caracteriza por un aumento en el contenido de colgeno

La Rigidez arterial tiene 3 consecuencias

Presin Arterial Aumento de la Presin Sistlica Disminuye amortiguacin Reduccin de la Presin Diastlica

Elasticidad normal de la Aorta

Rigidez de la Aorta
Salvi P. Pulse Waves. 2012.Springer

MODIFICACIONES DE LOS VALORES DE PRESIN ARTERIAL DEL CENTRO A LA PERIFERIA

Presin arterial sistlica

Presin Arterial Media

Presin Arterial Diastlica

Aorta

Arteria Perifrica

Salvi P. Pulse Waves. 2012.Springer

Presin arterial perifrica y sus limitaciones

Presin Artica Central es un mayor predictor de eventos cardiovasculares que la PA perifrica

Apesar de las reducciones similares de la PAP entre clases antihipertensivas, la PAC puede estar variando y con esto, los eventos cardiovasculares

La medicin de la PAP no representa la PAC derivado de la amplificacin perifrica

Roman MJ, et al. Hypertension. 2007;50(1):197-203. London GM ,et al. Hypertension. 2001;38(3):434-438. Safar ME, et al. Hypertension. 2002;50(1):197-203.

Williams B, et al. Circulation. 2006;113(9):1213-1225. Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359(9311):995-1003. London GM, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43(1):92-99. ORourke MF, Nichols WW. N Engl J Med. 2000;343(1) :64-65.

Sharman JE, et al. J Hum Hypertens. 2008;22:838-844. McEniery CM, et al. Hypertension. 2008;51(6):1476-1482.

Presin artica central

Curva de la presin radial

Presin arterial (mm Hg)

Presion artica sistlica central

Tiempo (segundos)
Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

Presin artica central

117 85

105 85

-12 mmHg
Paciente masculino de 42 aos de edad
Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

PORCENTAJE DE TRASPOSICIN ENTRE LA PAB Y LA PAC

Presin artica sistlica central clasificados segn los niveles de la ESH Todos los participantes clasificados segn los niveles de la ESH

64% de los pacientes con PASB normal tuvieron PASC Hipertensin Grado 1
P < 0.001 indica la diferencia significativa entre ptima, normal y grupos normal alta. P <0.05 indica significancia estadistica del grupo ptimo

Sharman JE. Journal of Human Hypertens 2008.22, 838-844

MEDIDAS AUXILIARES
VOP= Eh/2R

Velocidad de la onda de pulso

E: Mdulo de Young h: Dimetro de la pared R: Radio del vaso : Densidad del flujo

> 12 mmHg patologico

CORRELACIONES

Cartida Aorta asc.

5 m/s

4 m/s

Capacidad fsica

Eventos CV

Aorta abd.

5 m/s

Art. braquial

7 m/s

Mortalidad por disfuncin renal

DM e Sx.Metab.

Art. ilaca

8 m/s

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

Envejecimiento

FISIOPATOLOGA DE LA ONDA REFLEJA ALTA VOP BAJA VOP

AORTA

VASCULATURA PERIFRICA

1. Hipertrofia VE 2. IC - FE preservada 3. IC - FE reducida 4. Sobrecarga auricular 5. Fibr. auricular (FA) 6. FA com tromboemb.

1. fx. coronaria 2. post-carga

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

MEDIDAS DE LA PRESIN CENTRAL

Augmentation Pressure (AP)/ index (%) (Aix)

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

ESTUDIO CAFE
CONDUIT ARTERY FUNCTION EVALUATION
Curva presin perifrica Pacientes tomando atenolol HCTZ tuvieron mas eventos CV que los pacientes tomando amlodipino perindopril independientemente de la presin arterial sistlica braquial y presiones de pulso similares

PRESIN CENTRAL ATENOLOL PAS: 125,5 mm Hg (+4,3) PP: 46,4 mm Hg (+3,0)

p<0,001

AMLODIPINO

PAS: 121,2 mm Hg PP: 43,4 mm Hg

Curva de presin central

Williams B, et al. Circulation. 2006;113(9):1213-1225.

ESTUDIO SHS STRONG HEART STUDY

Presin de pulso central mayor que 50 mmHg, no la braquial, es un predictor de riesgo de eventos independiente de la edad, sexo o DM2

Asociacin de la PP central x Esp. Int. Mdia

Grupo con eventos CV PAS central: 127 22 mm Hg (+6) PP central: 48 18 mm Hg (+7)

Grupo sineventos CV
PAS central: 121 17 mm Hg PP central: 41 15 mm Hg
p<0,001

PP central mayor preditor de eventos CV que PP perifrica:

(RR 1,15 por 10 mm Hg; X=13,4; p<0,001 vs RR, 1,10; X=6,9; p=0,008)
Roman MJ, et al. Hypertension. 2007;50(1):197-203.

ESTUDIO SAFFIHRE
FIBRILACION AURICULAR EN ANCIANOS DE ALTO RIESGO
Presion de pulso central, en comparacin a la perifrica , fue un predictor de incidencia de fibrilacin auricular en 800 pacientes (>65 anos)
Caminho eltrico normal
Caminho eltrico anormal

Ausencia de sobrecarga de presin en aurcula izquierda

Ritmo sinusal
Fibrilacin auricular

Sobrecarga de presin en auricula izquierda

Tsang TS, et al. Circulation. 2008;118:S_1106.

Katsiki N. Angiology 2012 63:9

AIX: PREDICTOR DE EVENTOS CARDIOVASCULARES MUERTE, INFARTO AL MIOCARDIO Y RE-ESTENOSIS DE STENT

Aix corregido para FC de 75 lpm Aix:
-19-18% 19-25%

26-53%

Aix@75-Tertilas 1 y 2 vs 3 estatisticamente significativo (p=0,001 e 0,03, respectivamente, log-rank test)

Weber T, et al. Eur Heart J. 2005;26(24):2657-2663.

Aix: Predictor de eventos cardiovasculares en la clasificacin del riesgo de Framingham

LA ESCALA DE RIESGO DE FRAMINGHAM SE CORRELACIONA CON EL Aix EN MUJERES JOVENES

Hombres jvenes afro-americanos: 112 2 mmHg Hombres jvenes caucsicos: 107 1 mmHg
(p=0,029)

PRESION ARTERIAL BRAQUIAL SIMILAR ENTRE LOS DOS GRUPOS ETNICOS LAS DISCREPANCIAS ETNICAS EN LOS DESENLACES CARDIOVASCULARES PUEDEN SER EXPLICADA PARCIALEMENTE POR LAS DIFERENCIAS EN LA PRESIN CENTRAL
Van Trijp MJ, et al. Ann Epidemiol. 2006;16(2):71-77. Bibbins-Domingo K, et al. N Engl J Med. 2009;360(12):1179-1190. Heffernan KS, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008;295(6):H2380-2663.

COMORBILIDADES Y HBITOS ASOCIADOS A PRESIN SISTLICA CENTRAL Y AIX

Apnea obstructiva del sueo

HVI

Disfuncin diastlica

Insuficienca arterial coronaria

Insuficiencia vascular perifrica

Diabetes Mellitus

Hiperlipidemia

Tabaquismo

Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

Williams B. J Hypertens 2009. 27:1123-1125

TRATAMIENTO FARMACOLGICO INFLUENCIA SOBRE LA PRESIN CENTRAL

MAYOR EFICACIA MENOR EFICACIA

BRA

IECA BCC
dihidropiridnico

-bloqueador
sin accin vasodilatadora (1 e 2 generacin)

-bloqueador
con accin vasodilatadora (3 generacin)

DIURTICOS
(improbable)

Vasodilatadores arteriolares: promueven relajamiento de la musculatura lisa arteriolar llevando a una disminucin de la onda refleja
Mayo Clin Proc. 2010;85(5):460-472

AMLODIPINO/VALSARTAN DISMINUYE LA PRESIN SISTLICA CENTRAL

Presiones braquiales y articas centrales en respues a amlodipino/valsartn y amlodipino/atenolol. Los valores fueron obtenidos por un tonmetro Omrom 705 C

Boutouyrie et al. Hypertension 20120;55:1314-1322

AMLODIPINO/VALSARTAN DISMINUYE LA PRESIN DE PULSO SISTLICA

Presiones braquiales y articas centrales en respues a amlodipino/valsartn y amlodipino/atenolol. Los valores fueron obtenidos por un tonmetro Omrom 705 C

Boutouyrie et al. Hypertension 20120;55:1314-1322

AMLODIPINO/VALSARTAN DIMINUYE EL AUGMENTATION INDEX ARTICO

Boutouyrie et al. Hypertension 20120;55:1314-1322

GUIAS NICE PARA EL TRATAMIENTO DE HTA EN ADULTOS

< 55 aos IECA o ARA2
> 55 aos o paciente raza negra o familia de origen caribeo(cualquier edad)

Paso 1

BCC

Paso 2

IECA o ARA 2 + ACC

Paso 3

IECA o ARA 2 + BCC + Diurtico tiazdico

IECA o ARA2 + BCC+ Diurtico tiazdico (considerar dosis altas u otro tipo de diurtico o -bloqueador o -bloqueador.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2011) Available from www.nice.org.uk/guidance/CG127. Reproduced with permission

Paso 4

TERAPIA DUAL EN HIPERTENSIN

Las guas de Hipertensin mencionan que la mayora de los pacientes requieren de terapia combinada para alcanzar las metas
Terapia de inicio en pacientes con hipertensin grado 2 o con alto riesgo cardiovascular
1,2

El uso de terapia combinada en una sola tableta, simplifica los regmenes de tratamiento y ofrece una mejor adherencia2

Los bloqueadores del SRRA/ diurtico y los bloqueadores del SRRA/ BCC son combinacioanes racionales que disminuyen adecuadamente la PA;2 y se han sugerido por las guas de hipertensin ESH y JNC72. Actualmente las guas NICE3 recomienan el uso de bloquedor del SRAA/ BCC como primera opcin para terapia combinada. Combinacin dual con Valsartn y Amlodipino:
Ha desmostrado una reducccin eficaz de la PA en los diferentes estadios de la hipertensin 6,7 y en diferentes tipos de pacientes 8; asi como aquellos que no se han controlado con monoterapia. Disminuye la presin artica centrral y la rigidez arterial los cuales son predictores de riesgo cardiovascular 9
al. Hypertension 2003;42:120652; 2Mancia et al. Blood Pressure 2009;18:30847 hypertension guidelines 2011; 4Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728 5Calhoun et al. Curr Med Opin Res 2008;24:230311; 6Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:35564 7Poldermans et al. Clin Ther 2007;29:27989; 8Destro et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294302 9.Boutouyrie et al. Hypertension 20120;55:1314-1322
3NICE 1Chobanian et

BP = blood pressure CCB = calcium channel blocker HCTZ = hydrochlorothiazide RAAS = renin-angiotensin-aldosterone system