David Queiroz Borges Muniz Residncia de Clnica Mdica Hospital do IPSEMG 22/09/2011

Caso Clnico
C.S.A, 61 anos, sexo masculino, previamente hgido
QP: dor abdominal em fossa ilaca direita HMA: H 2 dias vem apresentando dor abdominal

inicialmente difusa, que evoluiu para dor em fossa ilaca direita, associada a febre(38), inapetncia e nusea

Caso Clnico
Exame fsico: PA: 120x70 FC: 110 FR: 20 Taxilar:38,4 REG, corado, hidratado SRN, sem RA, eupneico RCI, 2T, sem sopros, pulsos cheios e simtricos, sem edemas Abdome plano, RHA ausentes, dor palpao de fossa ilaca direita, com descompresso brusca dolorosa

Caso Clnico
Exames laboratoriais Hb: 13,5 Ht: 40,5 LG:18000 N88% plaquetas: 220000 RNI: 1,1 TTPa: 32/30s

Caso Clnico
RX de trax rea cardaca normal. Campos pleuropulmonares sem alteraes ECG Fibrilao atrial, FC: 110, ausncia de sinais sugestivos de sobrecarga de cmaras ou isquemia RX de abdome Ala sentinela em quadrante inferior direita Ultrassonografia de abdome Apndice cecal visvel, dimetro aumentado, parede espessada

Caso Clnico
HD: apendicite aguda
CD: laparotomia para resseco de apndice cecal

Caso Clnico
Concluso Foi submetido a laparotomia para exrese de apndice cecal. Sem intercorrncias no per e ps operatrio imediato

Caso Clnico
No 3 DPO, foi solicitada avaliao do PCM para planejar

conduta para FA persistente

Fibrilao atrial: indicao de anticoagulao

Pacientes com fibrilao atrial esto sob risco aumentado

para AVE e tromboembolia H inmeras diretrizes que recomendam a tromboprofilaxia O risco de AVE no homogneo e influenciado por diversas comorbidades

Estratificao de risco
O esquema mais utilizado na prtica clnica o Cardiac

Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke[doubled] Score (CHADS2)

Acrnimo CHADS2 Insuficincia Cardaca Congestiva Hipertenso Idade>75 anos (Age) Diabetes Mellitus Escore 1 1 1 1 Escore CHADS2 0 1 2 3 Taxa de AVE ajustada(%/ano) 1,9% 2,8% 4,0% 5,9%

4
5 6

8,5%
12,5% 18,2%

AVE/AIT/TE (Stroke)
Escore mximo

2
6

CHADS2
Conduta
Categoria de risco(escore CHADS2) Baixo risco (0) Risco intermedirio(1) Terapia recomendada Aspirina 81-325mg mid (ou nenhuma) Aspirina 81-325mg mid ou Marevan(RNI entre 2-3, alvo 2,5) Marevan (RNI entre 2-3, alvo 2,5)

Alto risco (2)

CHADS2
Vantagens Simplicidade Validao em diversas coortes Recomendada em diversas diretrizes (NICE, American College of Chest Physicians, American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology) Desvantagens Classifica um grande nmero de pacientes como risco intermedirio (69,1%) Pacientes classificados como baixo risco podem apresentar risco de eventos emblicos de at 1,4% ao ano Desconsidera outros fatores de risco (doena vascular, sexo feminino)

Estratificao de risco
Anlise recente props uma abordagem mais

multifatorial Cardiac Failure or dysfunction, Hypertension, Age over 75[doubled], Diabetes, Stroke[doubled], Vascular disease, Age 65 to 74, and Sex category[Female] Score (CHA2DS2VASc)

CHA2DS2-VASc
Acrnimo CHA2DS2-VASc Insuficincia Cardaca Congestiva/Disfuno de VE
Hipertenso Idade75 anos (Age) Diabetes Mellitus AVE/AIT/TE (Stroke) Doena vascular (IAM, DAP ou placa artica prvios) Idade entre 65-74 anos(Age) Escore mximo

Escore 1

Escore CHA2DS2-VASc 0

Taxa de AVE ajustada (%/ano) 0 0,7% 1,9% 4,7% 2,3% 3,9% 4,5% 10,1% 14,2% 100%

1 2 1 2 1 1 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Categoria sexual(ie, sexo feminino) 1

CHA2DS2-VASc
Categoria de risco Sem fatores de risco 1 fator de risco menor 1 fator de risco maior ou 2 ou mais fatores de risco menores Escore CHA2DS2-VASc 0 1 2 Terapia antitrombtica recomendada Aspirina 75-325mg mid (grau 1B) ou nenhuma terapia(grau 2A) Anticoagulao oral (grau 1A) ou aspirina 75-325 mg mid(grau 1B) Anticoagulao oral

CHA2DS2-VASc
Performance melhor do que CHADS2 na predio de

tromboembolismo Classifica como risco intermedirio uma proporo menor de pacientes (15,1%) Identifica pacientes com risco realmente baixo (sem eventos emblicos em 1 ano) Essa abordagem pode simplificar a estratificao de risco de AVE com a introduo de novos anticoagulantes com eficcia similar (ou melhor) e risco de sangramento menor do que antagonistas de vitamina K Anticoagulao com essas novas drogas pode ser considerada em pacientes com escore de CHA2DS2-VASc1 Requer validao em coortes maiores e mais diversas

Risco de Sangramento
O uso dos antagonistas de vitamina K necessita de

monitoramento da anticoagulao e apresenta risco de sangramento O risco de sangramento multifatorial e est relacionado qualidade do controle da anticoagulao O risco de sangramento com terapia antiplaquetria similar ao da anticoagulao especialmente em idosos A populao com fibrilao atrial mais idosa, com comorbidades associadas e faz uso de mltiplos medicamentos

HAS-BLED
Caracterstica Clnica
Hipertenso Funo renal e heptica anormal (1 ponto cada) AVE (Stroke) Sangramento (Bleeding) Labilidade do RNI Idoso (Elderly)

Escore
1 1 ou 2 1 1 1 1

Escore HAS-BLED Sangramentos por 100 pacientes-ano 0 1 1,13 1,02

2
3 4

1,88
3,74 8,7

Drogas ou lcool (1 ponto cada)

1 ou 2

HAS-BLED e novos anticoagulantes

Estudo RE-LY(Randomizes Evaluation of Long-term

anticoagulant therapy)

Dabigatran 100 mg bid foi equivalente a warfarin na preveno

de AVE com risco 20% menor de sangramento Dabigatran 150 mg bid foi superior a warfarin na preveno de AVE com taxa de sangramento similar

Conduta Escore CHA2DS2-VASc1, considerar Dabigatran

HAS-BLED entre 0-2: dabigatran 150mg bid HAS-BLED acima de 3: dabigatran 100mg bid

Escore CHA2DS2-VASc=1, considerar dabigatran 100mg bid Escore CHA2DS2-VASc=0, considar aspirina 75-325 mg mid ou

nenhuma terapia

Caso Clnico
61 anos Sexo masculino Sem histria de HAS, DM2, ICC, doena vascular, AVE/AIT/TE ou sangramento prvio No faz uso de nenhuma medicao

Escore CHADS2

Taxa de AVE ajustada (%/ano)

Escore CHA2DS2VASc

Taxa de AVE ajustada (%/ano)

Escore HASBLED

Sangramentos por 100 pacientes-ano

1,9%

1,13

CONDUTA: Nenhuma terapia ou Antiplaquetrio. Controle de FC se necessrio