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GLOMERULOPATIAS DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Jos Luis Gonzlez Polar G. Servicio de Nefrologa Hospital Honorio Delgado

GLOMERULOPATIAS
Conformadas por aquellas enfermedades

inflamatorias y no inflamatorias que afectan el glomerulo y llevan a alteraciones en la permeabilidad, estructura y funcin glomerular. Las Glomerulonefritis son enfermedades glomerulares que implican patognesis autoinmune

GLOMERULOPATIAS
Cuando las glomerulopatias aparecen aisladamente

son PRIMARIAS

Cuando estn asociadas a alteraciones sistmicas son

SECUNDARIAS

GLOMERULOPATIAS

Hurtado A 2007

GLOMERULOPATIAS
Las glomerulopatias primarias y secundarias no

diabticas constituyen importantes causas de IRCD a nivel mundial

En Australia y Nueva Zelanda es la principal causa

de IRC (35%), es la tercera causa en Europa y EEUU (12.4 y 15.5%)

American Journal of Kidney Diseases January 2000 (Vol. 35, Issue 1, Pages 157165

American Journal of Kidney Diseases January 2000 (Vol. 35, Issue 1, Pages 157-165

CAUSAS MAS FRECUENTES DE IRC SEGN REGISTROS DE DIALISIS ---------------------------------------------------------------------------------------------------Incidencia (%) USRDS JSDT ANZDATA

DIABETES NEFROANGIOESCLEROSIS GLOMERULONEFRITIS

41 25 10

33 6.5 38

18 9.7 34.5

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

USRDS: USA Data System Registry; JSDT: Japanese Society for DialysisTherapy; ANZDATA: Asian-Pacific, New Zealand and Australian Registry (Datos de 1996).

American Journal of Kidney Diseases January 2000 (Vol. 35, Issue 1, Pages 157-165

GLOMERULOPATIAS
En Brasil constituyen las GN las principales causas de

IRCD (27%). En el Per segn un estudio en el Hospital Loayza (337 pacientes) el ao 2003 las causas no precisables de IRCt conforman el 31%, DM 21%, HTA 18.1%, UPO 16.6%, GN primarias 4.15% (GSFS y GNMP), LES 3%

Causas de IRC Lima HAL 2003


4% 18% 35% 20% 23%

no precisables HTA DM UPO GN

GLOMERULOPATIAS
Tesis del HRHD del 2000 al 2004.
Causa mas frecuente de IRC fue No precisable(

45.11% ), hipertensin arterial (HTA) con 21.77%, diabetes mellitus (DM) con 21.14%, uropata obstructiva (UPO) con 5.05%, Glomerulonefritis Primarias (2.5%).

IRC HRHD Arequipa 2000 a 2004


3% 5% 22% 47% No precisable HTA DM UPO 23% GN

GLOMERULOPATIAS
Las consecuencias de la lesin glomerular son

principalmente proteinuria, hematuria y cada de filtracin glomerular


Se pueden presentar como proteinuria significativa,

hematuria microscpica asintomaticas hasta como Sndrome Nefrotico, Nefritico, IRA o GNRP.

GLOMERULOPATIAS
Una misma glomerulopatia puede tener distintas

manifestaciones en diferentes individuos o hasta en un mismo individuo durante su evolucin

MANIFESTACIONES DE LAS GLOMERULOPATIAS __________________________________________________________________ Proteinuria asintomatica Nefritis Aguda GSFS GNMP GN Mesangial Postestreptococica Sindrome Nefrotico Postestafilococica ECM GN proliferativa focal o difusa GN Membranosa Nefropatia por IgA Idiopatica Nefropatia lupica Secundaria GNMP idiopatica GSFS GN fibrilar GN Mesangial GNRP GNMP GN con semilunas GN Fibrilar GN por antiMBG Glomeruloesclerosis diabetica GN por inmunocomplejos Amiloidosis GN por ANCA Enfermedad por deposito de cadenas ligeras Sindrome pulmon rion Hematuria microscopica asintomatica Sindrome Good Pasture (antiMBG) Nefropatia por membrana basal delgada Vasculitis por inmunocomplejos Nefropatia por IgA Lupus GN Mesangial Vasculitis ANCA Enfermedad de Alport PAM Hematuria macroscopica recidivante GN Wegener Nefropatia por membrana basal delgada Sd Churg Strauss Nefropatia por IgA Insuficiencia Renal Cronica Enfermedad de Alport GN Esclerosante cronica ___________________________________________________________________

MANIFESTACIONES DE LAS GLOMERULOPATIAS Rasgos nefroticos Rasgos nefriticos ECM ++++ GN Membranosa ++++ + Glomeruloesclerosis diabetica ++++ + Amiloidosis ++++ + GSFS +++ ++ GN Mesangial (IgA, LES) ++ ++ GNMP ++ +++ GN proliferativa ++ +++ GN Proliferativa aguda(GNPE) + ++++ GN con semilunas + ++++ _____________________________________________________________________________________

Hurtado A. 2007

PROTEINURIA

EXCESO PRODUCCION
SISTEMICA

DISFUNCION TUBULAR

DISFUNCION GLOMERULAR

PROTEINURIA
Mejor indicador de dao glomerular Explicada por perdidas de cargas aninicas y

aumento de densidad de poros no discriminantes en la membrana basal. El deposito de inmunocomplejos (sea por reaccin Ag-Ac) activan complemento lo que aumenta permeabilidad Tambin hay aumento de presin hidrosttica intraglomerular

Hurtado A. 2007

HEMATURIA

NO GLOMERULAR
ROJA RUTILANTE/ROSADA

GLOMERULAR
CAF, COCACOLA O TE NO FORMA COAGULOS HEMATIES DISMORFICOS (ACANTOCITOS) CON PROTEINURIA

FORMA COAGULOS
HEMATIES DE MORFOLOGIA NORMAL SIN PROTEINURIA

HEMATURIA
Este mecanismo es poco estudiado
Durante la agresin renal ocurren soluciones de

continuidad en la membrana basal glomerular por donde pasan hemates al espacio de Bowman por diapdesis Dismorfismo (acantocitos) se explica por cambios de osmosis al atravesar nefronas.

CAIDA DE FILTRACION GLOMERULAR


La FG depende del coeficiente de filtracin glomerular

y la presin intraglomerular La retraccin de podocitos, infiltracin neutrofilica que ocluye fenestras de endotelio y disminucin de rea filtrante por esclerosis explican la cada del coeficiente de permeabilidad

RETENCION DE SODIO
Se manifiesta por edema e HTA Edema por retencin de sodio en pacientes sin

hipoalbuminemia, conlleva a aumento de volumen, aumento de presin hidrosttica intravascular y edema En hipoalbuminemicos se atribuye a disminucin de presin oncotica y salida de liquido intravascular y activacin de sistemas de retencin de sodio

ALTERACIONES METABOLICAS
El nivel de albmina en sangre es el resultado del

balance entre la cantidad y duracin de proteinuria y la sntesis heptica aumentada Interviene el catabolismo proteico. Hiperlipidemia relacionada al nivel de proteinuria Hipocalcemia ligada a albmina y inico Trombosis, infecciones

GLOMERULOPATIAS: Formas de Presentacion


Sindrome Nefrotico: Proteinuria masiva, edema ,

hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
Sindrome Nefritico: Hematuria, Hipertension y

edema.
Sindrome Nefrotico Nefritico

PLAN DE TRABAJO DIAGNOSTICO:Causas de Sd. Nefrotico


METABOLICAS: diabetes, Amiloidosis 2 (TBC, bronquiectasias, AR, Osteomielitis) INFECCIONES: infeccin faringea, endocarditis, HVC, HVB, infeccin por VIH, Malaria sfilis INMUNOLOGICAS: LES?, PN, GN Wegener, Churg Strauss, etc. DROGAS: AINES, iECA, Sales de oro, etc. NM:Hodgkin, MM, Leucemia Gestacin? PRIMARIAS

PLAN DE TRABAJO: Nefrotico


Examen completo de orina Proteinuria de 24 horas seriada Ecografa Renal Protenas totales y fraccionadas Perfil lipidico Creatinina y/o depuracin Ver causas secundarias: glicemia, FO, ANA, Cel LE, Anti DNA, C3, C4, ELISA, serologia hepatitis B, C, ANCA, Ac AntiMB, FR, Crioglobulinemia, etc. Bx Renal Desfocalizacion ?

PLAN DE TRABAJO: Nefrtico


INFECCIOSAS: Postestreptococica, postinfecciosa

no estreptoccica (EBSA), sepsis, neumona por neumococo, fiebre tifoidea, brucelosis, meningococemia, sfilis, etc. NBV, Mononucleosis,, entero virus, toxoplasmosis, malaria, etc. SISTEMICAS: LES, vasculitis, Prpura H-S, Sd Good Pasture, GNPrimarias, vacuna DPT, Guillan Barre , etc.

PLAN DE TRABAJO: Nefrtico


Orina: Examen completo, morfologa eritrocitaria, proteinuria 24 horas
Creatinina, urea, Protenas totales y fraccionadas Esputo (gram, cultivo secrecin faringea, BK) ASO, C3, ELISA HIV, VDRL, serologia para hepatitis B y C, Rx De trax ANA, ANCA, AntiMB (segn clnica) Bx Renal

HIPOCOMPLEMENTEMIA
Nefritis lupica (IV)
Crioglobulinemia mixta esencial, GNMP, GN Postinfecciosa (C4 normal) Sd Uremico hemoltico

BIOPSIA RENAL
Microscopia Optica
Inmunofluorescencia Microscopia Electronica

BIOPSIA RENAL: INMUNOFLUORESCENCIA


PATRONES
GN MEDIADA POR ANTICUERPOS

Ac AntiMB con tincion lineal x IF

Compl inmunes con tincion granular

ANCA circulantes con escaza tincion en IF para Igs

GN MEDIADA POR ANTICUERPOS


Ac AntiMB con tincion lineal x IF Compl inmunes con tincion granular ANCA circulantes con escaza tincion en IF para Igs

Con hemorragia pulmonar Sd Good Pasture

Sin hemorrag pulmonar

GN antiMB

GN MEDIADA POR ANTICUERPOS


Ac AntiMB con tincion lineal x IF IgA s/vasc IgA c/vasc Compl inmunes con tincion granular ANCA circulantes con escaza tincion en IF para Igs

LES
Ne fri tis LES

Depo Posestr Cambio fibrillas Posesta mesangioca densos mb GN Aguda Post infecc GNMP I GNMP II

Np por IgA

Purpu H-S

GN Fibrilar

GN MEDIADA POR ANTICUERPOS


Ac AntiMB con tincion lineal x IF Compl inmunes con tincion granular ANCA circulantes con escaza tincion en IF para Igs

Granulomas Sin vasculitis s/asma Eosinofilia Vasculitis asma y s/asma/granul granul

GN por ANCA PAM;

GN Wegener
Churg Strauss

GLOMERULOPATIAS
En el Hospital Guillermo Almenara se obtuvo entre

1993 y 2002 el registro de 2379 biopsias siendo las GP primarias el mayor numero de biopsias y luego las secundarias El grupo etareo prevalente fue entre 31 a 45 aos las GP primarias fueron GSFS (35%), GNMP (22%), GNM (15.9%), Mesangial (20%)

Castillo, Matsuoka, Asato. Rv Med Int 2007

Glomerulonefritis Lima

22% 37% 17% 24%

GSFS GNMP GNMP Mesangial


Castillo, Matsuoka, Asato. Rv Med Int 2007

Hurtado A. 2007

GLOMERULOPATIAS
Dentro de las secundarias se obtuvo que LES fue la

lesin mas prevalente y luego amiloidosis renal

Hurtado A 2007

GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS: Nefropatia de cambios mnimos


Enfermedad de cambios mnimos (ECM) , enfermedad

nula o nefrosis lipoidea. Es una enfermedad peditrica entre los 2 y 6 aos de edad. El 80% de los sndromes nefroticos en nios corresponden a ECM

Enfermedad de Cambios Mnimos


La Inmunofluuorescencia no demuestra depsitos de

inmunoglobulinas ni complemento.
Hay fusin de los podocitos epiteliales al microscopio

electrnico
GSFS puede diagnosticarse como ECM

Enfermedad de Cambios Mnimos


La biopsia se reserva para nios con resistencia al

tratamiento, o fuera del grupo etareo con mayor incidencia. La etiologa es incierta pero un mediador de la enfermedad es una sustancia de BPM derivado de linfocitos T que altera la carga y estructura de podocitos

Enfermedad de Cambios Mnimos: Clnica


Hay edema, ascitis, derrame pleural.
Microhematuria, HTA e insuficiencia renal son

infrecuentes 25% sin Tto remiten. La respuesta al tto en nios es buena, pero en general un 70%-80% tienen recadas y remisiones El pronostico renal es excelente Se da corticoides por 12 semanas y si hay resistencia ciclofosfamida o ciclosporina por 6 a 12 meses

Hurtado a. 2007

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA


Puede ser idiopatica o secundaria
Es mas frecuente en adultos, en nios el 15% de sd

nefrotico Se manifiesta por proteinuria. Evoluciona con frecuencia a IRCD Histopatologa: reas de glomrulo esclerosis en penachos glomerulares (segmentarias) de algunos glomrulos (focal)

Glomrulo esclerosis focal y segmentaria:histopatologia


Puede evolucionar a esclerosis global y falla renal.

Variantes: Tip lesin (benigna), celular, colapsante (maligna), con glomerulomegalia (secundarias) Se confunde a veces con ECM

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria:Histopatologia


Hay produccin de linfocinas que hacen perder la

carga de la membrana del capilar glomerular Hay un factor de permeabilidad circulante la proteinuria es menos selectiva, pues se filtran molculas de mas tamao

Glomrulo esclerosis focal y segmentaria:Cuadro clnico


En el 30 a 50% hay hipertensin y en el 25 a 75% hematuria Insuficiencia renal en el 30% al inicio. Diagnostico por biopsia ECM no responde? Pensar en GSFS

Glomrulo esclerosis focal y segmentaria: tratamiento


Pacientes que remiten al inicio buen pronostico
Van en un 30 a 60% a IRCt Fx negativos: creatinina alta, HTA, sd nefrotico y

dao intersticial

Glomrulo nefritis membrano proliferativa


Sinonimos: Mesangiocapilar o lobular

Entidad morfolgica definida por microscopia ptica 70% de casos en menores de 30 aos

Glomerulonefritis membranoproliferativa: Clnica


Sndrome nefrotico en 40 a 60%, sndrome nefrtico en

el 20% y proteinuria asintomtica en 15 a 30%, 5 a 10% hematuria microscpica


HTA e IR en el 40 a 70% de casos
Hay cada del complemento C3 en el 60 a 70% de casos

Glomrulo nefritis membranoproliferativa :Evolucin


La mayora van a falla renal
Un tercio remisin parcial

5 a 10% remisin completa


Factores de mal pronostico son insuficiencia renal,

sndrome nefrotico, nefrtico e HTA.

Glomrulo nefritis membranoproliferativa: patologa


Tipo I: mas frecuente, expansin mesangial por aumento

de clulas y matriz mesangial. Hay doble contorno SI proliferacin muy intensa da apariencia lobular. Tipo II: Semejante pero no hay doble contorno y hay crecientes epiteliales mas frecuentemente. Engrosamiento en banda de Mb. IF 100% para C3. Rara Tipo III: rara. Subtipo I con lesiones tipo I con membranosa y depsitos de IgG, C3 y C1. Subtipo II combina GNMP I y II

Hurtado A.bdias, 2007

Nefropatia membranosa
Sinonimos: Extramembranosa o epimembranosa Una de las mas comunes a nivel mundial. Resulta de depsitos de complejos inmunes en

membrana basal de tipo IgG (engrosada)

Nefropatia membranosa:Clinica
Sndrome nefrtico o proteinuria intensa en mas del

80% de pacientes.
Afecta con frecuencia y gravedad mas a hombres que

mujeres
80 a 90 % son mayores de 30 aos

Nefropatia membranosa:Clinica
En mayores de 60 aos en un 20% se asocia a procesos

malignos

Puede haber trombosis arterial y venosa Dx por hallazgos histopatologicos

Nefropatia membranosa:Diagnostico y evolucin


80% proteinuria no selectiva y >3.5 g. Evolucin variable: remisin espontnea en un 30%,

parcial 25%, 20% perdida lenta de Funcin renal y Nefropatia terminal 25% Factores de mal pronostico: Mala evolucin, con fibrosis, hombre, mayor, HTA, falla renal y proteinuria grave.

GN. MEMBRANOSA
No se ha demostrado un efecto de los

inmunosupresores a largo plazo ni en la proteinuria ni en la sobrevida renal. Debil evidencia de que los inmunosupresores incrementan la tasa de remisin. Existe un gran numero de deserciones por efectos adversos. Ciclofosfamida tiene menos efectos adversos que Clorambucil.

Nefropatia por IgA. Enfermedad de Berger


Nefropatia mas frecuente en Asia y Europa
Frecuente en hombres 3 a 1 Hematuria macro o microscpica luego de ejercicio o infeccin asociado a malestar general

Raro es HTA (10%) e IR, proteinuria de 1 a 2 g.

Nefropatia por IgA. Enfermedad de Berger


Despus de 20 aos de seguimiento un 20% a 30 % hacen IRC
TRATAMIENTO: Depuracin mas de 70 cc/min y proteinuria nefrotica dar corticoides (B) Depuracin menos de 70 cc/min: aceite de pescado Tto controversial

Hurtado A.bdias, 2007

GLOMERULONEFRITIS EN EL HRHD-Arequipa
Del 2004 al 2008 se han realizado 67 biopsias

renales de las cuales 26 son Glomerulonefritis secundarias y 41 Glomerulonefritis primarias.

No se biopsio cuadros clinicos y/o pacientes con hallazgos laboratoriales compatibles con ECM,

GN post infecciosas Diabetes Mellitus.

BIOPSIA: INDICACIONES
Sindrome nefrtico Sindrome nefrtico IRA de causa no conocida Descarte de necrosis cortical en IRA IRC leve sin diagnstico definido IRC con riones de tamao normal LES? Diabetes Mellitus? Postinfecciosas?

GLOMERULONEFRITIS : HRHD-Servicio Nefrologia


Biopsias HRHD 2004 a 2008
80 60 % 40 20 0 61 39

GN Primarias GN 41 Secundarias 26

GLOMERULONEFRITIS : HRHD-Servicio Nefrologia 2004 - 2008


Biopsias HRHD Segun sexo
51 51 50 % 49 48 Hombres 34 Mujeres 33 49

GLOMERULONEFRITIS : HRHD-Servicio Nefrologia 2004 - 2008


GN Segun grupo etareo
20 15 10 5 0
<10 10 a 19 20 a 39 40 a 59 >60

17 15 99 22 3 5 5 0 Hombres Mujeres

GLOMERULONEFRITIS : HRHD-Servicio Nefrologia 2004 - 2008


GN Primarias segun sexo
68 32

80 60 % 40 20 0

Hombres 28

Mujeres 13

GLOMERULONEFRITIS : HRHD-Servicio Nefrologia 2004 - 2008


GN Secundarias segun sexo
77 80 60 % 40 20 0 Hombres 6 Mujeres 20 23

GLOMERULONEFRITIS : HRHD-Servicio Nefrologia 2004 - 2008


Glomerulonefritis secundarias. HRHD
80 60 % 40 20 0
Nefritis lupica 20 Vasculitis PV 5.

77

19 4
Postinfecciosa 1

GLOMERULONEFRITIS : HRHD-Servicio Nefrologia 2004 - 2008


GN Primarias HRHD
70 60 50 40 % 30 20 10 0 66

12
GSFS 27 GNMP 5

15 5
GNM 6 IgA 2

2
ECM 1