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MIP Ernesto Martnez de la Maza Curso de Ciruga General Hospital ngeles del Pedregal
Hemostasia
Proceso mediante el cual los componentes celulares y plasmticos interactan en respuesta a una lesin vascular con la finalidad de mantener la integridad vascular y promover la resolucin de la herida.
Hemostasia 1: Resp. Celular / Vascular-Plaquetaria Hemostasia 2: Fact. de la coagulacin / Plasmtica
Hemostasia
Componentes Fisiolgicos:
Vasoconstriccin Formacin
Lesin Vascular
Liberacin F. Tisular
Vasoconstriccin
Coagulacin
Hemostasia
Fibrinolisis
Hemostasia
Vasoconstriccin
Reflejo
Presin
Tapn Plaquetario
Funcin Plaquetaria
#
Plaquetas Trombopoyetina IL-6 e IL-11 Colagena Subendotelial GP IaIIa Factor von Willebrand GP I/IX/V ADP y Serotonina mediadores de agregacin.
Fisiologa Plaquetaria
Origen: Megacariocito Recuento: 150 400 mil Tamao: 0,5 0,7 m Forma: Disco Vida: 7 10 dias Localizacin:
2/3
Plaquetas
Contacto
Lesin
Adhesin
Liberacin
Agregacin
Fosfolpidos
Coagulacin
Activacin Plaquetaria
Lesin Vascular Endotelial Funcin Hemosttica Plaquetaria Act. Coagulacin Va Fact VIIa
Vasoconstriccin
Colgena subendotelial
Agregacin Plaquetaria
Trombina +
Fibrinogeno
Agregacin Plaquetaria
Agregacin Plaquetaria
Frmacos Antiagregantes
100,000) o Cuenta plaq. heparina. Si ocurre trombosis HITTS (Sx Trombocitopeniatombosis inducido por Heparina). Sx Hemolitico Urmico (SHU) 2 a Infeccin por E. Coli
Coagulacin
Finalidad Formar trombina para convertir Fibringeno en Fibrina para reforzar tapn plaquetario.
Intervienen Factores de Coagulacin al ser activados reaccionan en cadena/ cascada cascada de la coagulacin
Cascada Coagulacin
2 vas:
Intrnseca:
componentes son intraplasmticos sin la necesidad de una superficie para iniciar el proceso. Requiere de exposicin al factor tisular del vaso para iniciar la cascada con el factor VII. K-dependiente X, IX, VII y II (1 9 7 2 )
Extrnseca:
TTPa
TP
TT
TP
TPTa
XII
HMWK
Precalicreina XI IX
VIII
X V II
HMWK = High Molecular Weight Kininogen
Fibrinogeno
Cascada Coagulacin
2% factor VII en plasma existe como VIIa el cual se une a FT en lesin de pared vascular TF-VIIa extrinseco (Xasa) Xasa extrnseco (TF VIIa) cataliza X Xa
IX IXa
Cascada Coagulacin
Fibrinolisis:
de fibrina sometido a lisis restauracin flujo sanguneo y reemplazado por tejido conectivo. Fibrina degradada x Plasmina. Trombina Liberacin celular tPA tPA + Plasminogeno Productos de degradacin de fibrina
Cogulo
Ndulos E Dmero D
Hemofilia
A o Enf. von Willebrand VIII DDAVP, Desmopresina. B o Enf. de Christmas IX C o Deficiencia XI XI PFC
Deficiencia II (protrombina), V y X
PFC
Deficiencia VII
VIIa o PFC
Deficiencia XIII
Hipofibrinogenemia Adquirida
TP, TPTa y TT Aumentados Plaquetas Bajas Protamina en Plasma + Fibringeno reducido + productos de degradacin de fibrina elevados.
Tx:
Fibrinolisis Primaria
Ca Prstata, Choque, Sepsis, Hypoxia Neoplasias, Cirrosis e Hipertensin Portal. Liberacin excesiva de plasmingeno o activacin farmacolgica de plasmingeno.
Pirogenos,
Otras
Coagulopata Heptica Factores de la coagulacin Vit. K Anticoagulante Lpico Hiperesplenismo
Hist. Clx. AHF Meds Labs Tipo y tiempo de Qx Precauciones Pronstico Evolucin
Profilaxis Antitrombtica
Las Heparina no fraccionada (Sdica o Clcica) activan la Antitrombina III inhibe al factor X necesario para la formacin de Trombina a partir de la Protrombina.
Heparina de Bajo peso molecular (Enoxaparn, Dalteparn) inhiben al factor Xa, vida media mayor dosis menores y slo una vez al da.
Profilaxis Antitrombtica
Cumarnicos (warfarina) actan inhibiendo la sntesis de los factores que requieren de la Vit. K en su formacin.
Ciruga Menor
Supresin TAO durante 2 das (acenocumarol) o 4 dias (warfarina) previos al procedimiento, reiniciandolo la misma noche del da de la intervencin. Administrar heparina a dosis profilcticas (HBPM) o teraputica, segn el riesgo de tromboembolismo, desde el segundo da de la supresin del TAO hasta el da siguiente de la intervencin.
Bajo riesgo trombtico: profilaxis con HBPM Alto riesgo trombtico: HBPM a dosis teraputicas cada 12 horas; el da de la intervencin no se administrar la dosis de la maana en que se hace la ciruga.
Suspender TAO 3 a 5 das antes de la intervencin, dependiendo del anticoagulante empleado. 2 dia, si INR < nivel teraputico heparina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis teraputicas cuando INR se halla normalizado 1.3 1.5.
Se sustituirn las dosis teraputicas por profilcticas de HBPM 5.000 UI c/8-12hrs, estndar o elevadas segn el riesgo trombtico:
Riesgo elevado (TEV en 3 meses anteriores, prtesis mecnicas mitrales, vlvulas cardiacas de modelo antiguo. Riesgo bajo (TEV durante al menos 3 meses, FA sin historia de ictus, vlvula cardiaca mecnica de doble hemidisco en posicin artica.
Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo Solicitar PFC en previsin (10-15ml/Kg) por si fuese necesario Repetir INR antes de la intervencin; si <1.7 no es preciso administrar plasma Si la ciruga no puede esperar ms de 6 horas y el INR demuestra la anticoagulacin correcta: Administrar PFC a las dosis descritas Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo
Ciruga de extrema urgencia: Administrar complejo protrombnico: 500UI en dosis nica (Hemofactor)
Sangrado
Causa Tcnica Causa no Tcnica Temp. Nrl Temp. Calentamos Detiene sangrado
Rev. Estatus Plaquetario y parmetros de coagulacin Antecedentes Fam. De alt. Coag.
Corregir
Continua sangrando
Sin antecedentes
Administrar Plaquetas
Procedimientos Mecnicos
Presin Directa/Indirecta Pinzamiento Clips Ligaduras Suturas Hemostticas Escalpe Armnico Torniquete
Agentes Trmicos
Calor
Electrocauterio
Fro Aumento del Hematocrito local x vasoconstriccin Fro Extremo ( -20 a -180) Necrosis Capilar, tisular.
Agentes Qumicos
Epinefrina Vasoconstriccin
Fibrina Hemosttica
Gelatina Oxycel Celulosa Oxidizada Surgicel Celulosa Oxidizada Regenerada Avitene Colgena Micronizada
Gelfoam
Sello de fibrina
T.E.P
Profilaxis
Riesgo Bajo:
Pac.
Profilaxis
Riesgo Moderado:
Ciruga general pac.< IAM Enfermedad Crnica
40a
Fx.
Profilaxis:
Heparina
Profilaxis
Riesgo alto:
Ciruga
Profilaxis:
HBPM.
Heparina
en dosis ajustadas
Tx. T.E.P
Objetivos:
INR
= 2 por un mnimo de 2 das consecutivos Impedir la extensin del trombo. Anticoagulantes Orales Impedir la embolia. Trombolisis Acelerar la fibrinolisis. Filtro VCI
Anticoagulantes
Heparina:
Accin inmediata catalizando la inhibicin de los factores de la coagulacin activados (trombina y el factor Xa) por antitrombina III. Inhibe tanto la accin de la Trombina como su generacin. No disuelve mbolos previos
Anticoagulantes
HBPM
Elevada
accin antifactor Xa. Mayor biodisponibildad y mayor vida media que la heparina fraccionada. $$$$ Eficacia y seguridad en el embarazo y que se asocian con menos incidencia de trombocitopenia y osteoporosis inducida.
Anticoagulantes Orales
Cumarnicos Warfarina:
Necesarios para prevenir trombosis recurrentes. Previenen la activacin de los factores K dependientes (II, VII, IX y X). Efecto trombognico paradjico inicial (Disminuyen niveles de protena C y S) Efecto 5 das despus de iniciados los esquemas.
Duracin:
Minimo 6 meses. Pac. c/cancer Mientras el cancer este activo Pac. c/Metstasis Indefinmidamente o hasta presentar complicaciones.
Trombolisis
250.000 UI como dosis de carga en 30 min.; seguida de una infusin continua 100.000 U/Hr por 24 hrs. Urokinasa: 4.400 UI/Kg como dosis de carga de 10 min. seguida de infusin de 4.400 UI/ Kg/Hr. por 12 24 horas. rt- PA: 100 mg como una infusin perifrico continua administrada sobre 2 horas
Otras
FVI
Tromboembolectoma percutnea, fragmentacin mecnica y trombolisis local.
Embolectoma quirrgica
Bibliografa
Brunicari C, Andersen D, Billiar T; Schwartzs Principles of Surgery; McGraw Hill, USA 2002, Pgs 61 -75. Hillman R, Aulth K, et al; Hematologa en la Prctica Clnica; Mc Graw Hill 2005. Pgs 319 367 Garca-Frade L; Manual de trombosis y terapia antitrombtica; Ed. Alfil 2008; Pgs 1 10. Victor F. Tapson; Acute Pulmonary Embolism; N Engl J Med 2008;358:1037-52. Victor F. Tapson, Antithrombotic Therapy Practices in US Hospitals in an Era of Practice Guidelines AmMedAs 2002; 280:1458-154. Hirsh J. Hoak, J., Management of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Emboslism, Circulation, 1996: 93: 2212-2245. Duran Parrondo C; Rodrguez Moreno C.; Anticoagulacin oral; An. Med. Interna (Madrid) v.20 n.7 Madrid jul. 2003 http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13066457 http://www.sciencedirect.com/science http://www.chestjournal.org/search?fulltext=surgery+and+anticoagulation