DIAGNSTICO,

MANEJO Y ESTUDIO

Inta. Paulina Silva G. Internado Pediatra Rotacin CHP

SDC Sd. Diarrico Crnico

Aumento de la frecuencia y/o disminucin de la consistencia de las deposiciones de duracin superior a un mes. Sntomas y signos asociados.

DEFINICIONES

SDC
Cuadro clnico menos frecuente que el Sd. Diarrico Agudo. Diagnstico tardo Prioridad Dg. Causa de derivacin a Gastroenterlogo infantil.

CONCEPTO

SDC

Manejo por Especialista.

Repercusiones de severidad variable sobre el estado nutricional del nio, secundarios a la patologa y a iatrogenia.

CONCEPTO

 Mltiples etiologas con diversos orgenes y mecanismos fisiopatolgicos.

Orientacin basada en: Edad del nio Mala absorcin compromiso nutricional

ETIOLOGA

CAUSAS DE DIARREA CRNICA SEGN LA EDAD DEL PACIENTE < 6 meses 6 meses - 3 aos Diarrea crnica inespecfica(-) Giardiasis () Enfermedad Celaca (+++) Otras enteroparasitosis () Diarrea asociada a antibiticos () Sndr. de intestino corto (+++) Alergias alimentarias () Fibrosis qustica
(+++)

3 aos

Alergias alimentarias ()

Fibrosis qustica (+++)

Enfermedad inflamatoria intestinal

(+++)

Deficiencia congnita de sacarasa-isomaltasa (+)

ETIOLOGA

 La mayora de los casos corresponden al diagnstico de SDC. 70% de los Dg: Diarrea Crnica Inespecfica o Funcional

Giardiasis Enf. Celaca.

ETIOLOGA

Diarrea Crnica Inespecfica / Idioptica / Funcional

Frecuente en nios de 6m a 3 de NSE Medio Alto. Presuntamente multifactorial, producida por: Alteraciones de la motilidad intestinal Consumo elevado de bebidas altamente osmticas por su contenido de Fructosa o Sorbitol Sd. del Jugo en Cajita o del Bombilln Dieta pobre en grasas.

DIARREA CRNICA INESPECFICA

Cuadro Clnico
Persistente o intermitente Deposiciones frecuentes, disgregadas o semilquidas con restos vegetales sin digerir Sin malabsorcin ni alteracin del incremento ponderal.

Diagnstico Clnico, aunque precisa descartar otras causas frecuentes de SDC.

DIARREA CRNICA INESPECFICA

Manejo: Dieta normal

Disminucin de lquidos o golosinas de alta carga osmtica. Disminuir la hipermotilidad:
Lquidos fros Alimentos entre las comidas

Educacin de los padres. No se indica el uso de antidiarreicos, antibiticos ni dietas restrictivas.

DIARREA CRNICA INESPECFICA

Diarrea Parasitaria Giardiasis

Producida por infeccin por Giardia intestinalis (o G.

lambia). Mayor incidencia en preescolares y escolares de NSE bajo. Autolimitada 9 meses. Reinfeccin frecuente dadas caractersticas epidemiolgicas. De alta prevalencia en Chile en los estudios de los 70-90s, con disminucin de la prevalencia desde 1991, persiste como una causa frecuente de SDC en pacientes en edad escolar.

GIARDIASIS

Cuadro Clnico Variable Edad, carga parasitaria, cepa y respuesta inmune del husped. Lactantes y preescolares: Diarrea moderada intermitente, asociada a la ingestin de alimentos Dolor abdominal Mala absorcin subclnica o moderada Escasa afeccin del estado nutricional

GIARDIASIS

Cuadro Clnico

Escolares: Asintomticos. Clnica similar a lactantes y preescolares, aunque leve y ms breve.

Inmunosuprimidos: Similares sntomas, aunque ms frecuentes, graves y prolongados.

GIARDIASIS

Diagnstico
Coproparasitolgico seriado 40% falsos negativos.

Manejo
Tratamiento emprico en casos de alta sospecha Metronidazol Tb efectivo contra el C. difficile , la E. histolytica y anaerobios. Furazolidona

GIARDIASIS

Caractersticas Generales Menor frecuencia que causas anteriores. Primera causa de Malabsorcin Grave con desnutricin y alteracin del incremento ponderal. Respuesta Inflamatoria intestinal asociada a la ingesta de productos con contenido de gluten.

ENF. CELIACA

Diagnstico (Soc. Europea de GE Peditrica y Nutric.)

Alteracin permanente de la mucosa del intestino delgado mientras el paciente ingiere gluten.
Mejora clnica, bioqumica e histolgica al exclur totalmente el gluten de la dieta. Recada ante la reintroduccin del gluten, con reaparicin de las lesiones histolgicas intestinales caractersticas.

ENF. CELIACA

Cuadro Clnico Pueden agregarse: vmitos anorexia distensin abdominal irritabilidad atrofia muscular palidez retardo del crecimiento

ENF. CELIACA

Cuadro Clnico Atpico Escolares y adolescentes Sin diarrea aparente pubertad retardada, infertilidad anemia refractaria a la terapia habitual vmitos recurrentes distensin abdominal manifestaciones psiquitricas: Indiferencia Adinamia y Anhedonia Smil a Autismo Casos Graves

ENF. CELIACA

Cuadro Clnico Atpico 1. Escolares y adolescentes Sin diarrea aparente pubertad retardada, infertilidad anemia refractaria a la terapia habitual vmitos recurrentes distensin abdominal manifestaciones psiquitricas: Indiferencia Adinamia y Anhedonia Smil a Autismo

ENF. CELIACA

Cuadro Clnico Atpico

2. Inicio Precoz Sd. Diarrico severo, prolongado y que no responde a tto.

3. Crisis Celaca

ENF. CELIACA

Diagnstico

Comprobacin histolgica Biopsias de duodeno o yeyuno

Atrofia Vellositaria Profundizacin de las criptas Epitelio cbico irregular de aspecto pseudoestratificado Infiltracin linfo y plasmocitaria de la MB.

ENF. CELIACA

Diagnstico

Comprobacin histolgica Biopsias de duodeno o yeyuno

Alteraciones aparecen durante consumo de dieta habitual Alteraciones revierten al recibir la Dieta libre de Gluten Alteraciones recidivan al reintroducir el Gluten

ENF. CELIACA

Diagnstico

Comprobacin Serolgica: Ac. Antigliadina Ac. Antiendomisio Ac. Antitransglutaminasa

Comprobacin Clnica: Dieta libre de Gluten

ENF. CELIACA

Diagnstico

Comprobacin Serolgica: Ac. Antigliadina Ac. Antiendomisio Ac. Antitransglutaminasa

Comprobacin Clnica: Dieta libre de Gluten

ENF. CELIACA

Manejo Erradicacin del Gluten en la Dieta: Debe ser completa Buscar productos alternativos para evitar desnutricin iatrognica Productos con Certificacin Internacional Vigente de Libre de Gluten o Gluten Free, o con el signo caracterstico de la espiga tachada. Reposicin de Nutrientes: Minerales ( Hierro, Zinc, Potasio ) Vitaminas ( Liposolubles )

ENF. CELIACA

Epidemiologa Incidencia creciente 0.5-7.5% poblacin Mayor uso e introduccin precoz de Frmulas Lcteas Teora de la Higiene

Presentacin precoz, lactantes menores 3-4 meses.

Mayor frecuencia en pases desarrollados, NSE Alto, hijos de madre soltera y/o trabajadora, mala red de apoyo, depresin postparto.

ALERGIA A LA PLV

Fisiopatologa

Respuesta inmunitaria humoral inducida por la exposicin a las Protenas de la Leche de Vaca.
Por ingesta o a travs de la lactancia materna. La ms antignicas seran la Betalactoglobulina, Casena y alfalactoalbmina. No siempre mediada por IgE.

ALERGIA A LA PLV

Cuadro Clnico

Inicio precoz y curso progresivo

Sintomatologa General Adinamia Irritabilidad Mal incremento ponderal Anemia y otros signos carenciales

ALERGIA A LA PLV

Cuadro Clnico

Sintomatologa Cutnea Dermatitis Atpica Urticaria Angioedema

ALERGIA A LA PLV

Cuadro Clnico

Sintomatologa Gastrointestinal Distensin abdominal variable Vmitos Diarrea insidiosa, progresiva Deposiciones pastosas Esteatorrea Mucus Sangre

ALERGIA A LA PLV

Cuadro Clnico Sintomatologa Respiratoria Tos Estridor Rinoconjuntivitis Anafilaxia

ALERGIA A LA PLV

Diagnstico

Clnica + Prueba de Provocacin.

Medicin de IgE especficas para las distintas protenas.

Test Cutneo o Prick Test.

ALERGIA A LA PLV

Manejo

Erradicacin de la PLV Materna si LME Del RN si recibe productos lcteos animales <6m productos hidrolizados 6m productos derivados de soya

ALERGIA A LA PLV

Manejo

Soporte del Sd. Malabsortivo Evaluacin nutricional Aporte de nutrientes especficos

Manejo de la Anafilaxia

ALERGIA A LA PLV

Manejo

Anamnesis
Examen Fsico Sntomas/Signos de mal desarrollo ponderal, digestivos, carenciales y/o malabsortivos. Exmenes de Laboratorio

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

Manejo

Exmenes de Laboratorio
Para Evaluacin General Para pesquisa de Malabsorcin Para determinacin Etiolgica

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

Exmenes de Laboratorio

Para Evaluacin General Hemograma Proteinas totales Albuminemia Medicin de IgG via electroforesis de Protenas Perfil Bioqumico Evaluacin Nutricional y Enf. Sistmicas Medicin especfica de Nutrientes

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

Exmenes de Laboratorio

Para pesquisa de Malabsorcin: Comprobar indemnidad o no de la mucosa GI Prueba de Caroteno o D- Xilosa Esteatocrito Absorcin de HdeC

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

Exmenes de Laboratorio

Para identificacin de la Etiologa: Especficos segn sospecha clnica Coproparasitolgico Seriado Enema Baritado o Endoscopa Tincin de Ziehl Nielssen Cristosporidium Electrolitos en Sudor Anticuerpos Biopsia duodenal

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

Manejo Especfico

Ajustado a cada Etiologa Evaluacin Nutricional Mdica peridica Control por Especialista si est indicado Modificacin de Factores Ambientales en patologa infecciosa Informacin a Padres y cuidadores.

ENFRENTAMIENTO DEL SDC

 El Sd. Diarrico Crnico corresponde a la manifestacin de distintas entidades fisiopatolgicas de variada severidad y pronstico.
El diagnstico precoz condiciona un pronto manejo adecuado, disminuyendo la morbimortalidad asociada a las complicaciones que derivan de l.

CONCLUSIONES

 El manejo adecuado vara segn la etiologa y el comportamiento clnico del cuadro, y debe ser ajustado en cada caso particular.
Dadas las consecuencias de los dficit nutricionales, y a su alta recurrencia, debe realizarse, en casos seleccionados, seguimiento estricto al menos hasta la adolescencia

CONCLUSIONES

MUCHAS GRACIAS
P R E G U N TA S , C O M E N TA R I O S ?

Inta. Paulina Silva G. Internado Pediatra Rotacin CHP