GENERALIDADES DE LA EVALUACION DE LA VOZ

NORA CRISTINA CRESPO PREZ Fonoaudiloga Manual teraputica de la Voz. Rex J. Pratter

HISTORIA CLINICA

Periodo informal de familiarizacion

Descripcin por el paciente Informacion basica

Primera impresin de las crx de voz

Periodo informal de familiarizacion

Evaluacion de los aspectos generales de la comunicacin:

Comportamiento esperado del paciente Comportamiento inapropiado del paciente
Capaz de desenvolverse de manera cmoda en la conversacin.

*No contacto ocular *Cambios de posicin *Rigidez expresin facial

Primera impresin de las crx de voz

El clnico debe registrar sus primeras impresiones de el tono, timbre y la intensidad as como tambin de la calidad de la voz del paciente. Lo cual debe servir para comparar las posteriores impresiones clnicas.

INFORMACIN BSICA
De la vida del paciente debe obtenerse en cada uno de ellos partiendo de un completo cuestionario escrito rellenado por ellos mismos o hacindoles preguntas durante la primera parte de la entrevista.

Solicitud de informacin biogrfica

Solicitud de historia sanitaria

Solicitud de informacin biogrfica

1.

2.
3. 4.

5.
6. 7. 8. 9.

Nombre Fecha de nacimiento. Direccin # telefnico Nombre del padre o tutor Nombre, edad, sexo, hermanos Estado civil. Cnyuge Profesin, estudios, mdico remitente y/o laringlogo.

Solicitud de historia sanitaria

Puede dar informacin relacionada con la ndole del trastorno vocal. sta informacin se obtiene generalmente del paciente o de algn familiar si es un nio. 1. Nacimiento y periodo neonatal 2. Enfermedades 3. Accidentes 4. Hospitalizaciones 5. Medicaciones 6. Contactos con foniatras o psicologos.

Descripcin por el paciente del trastorno vocal

Es una de las partes ms importantes de la evaluacin ya que consiste en la descripcin por el paciente de su trastorno vocal y su causa. Lo ideal seria que el mismo paciente sea quien busque la forma de remediarlo ya que es importante desde el punto de vista de la motivacin. Los pacientes que no han logrado reconocer que sufren un trastorno vocal se sientes poco motivados para efectuar un cambio en su produccin de la voz.

Descripcin por el paciente del trastorno vocal

Reaccin de otras personas frente al trastorno vocal Evaluacion por el paciente de la gravedad de su trastorno. Descripcin por el paciente de los efectos del trastorno vocal Descripcin por el paciente de la causa del trastorno vocal Descripcin por el paciente del inicio del trastorno vocal Descripcin por el paciente del curso del trastorno vocal desde su inicio

Reaccin de otras personas frente al trastorno vocal

Se le pide al paciente que describa cmo los dems reaccionan ante su trastorno de voz. Es importante no interrumpirlo en las secuencia de preguntas. En conclusin lo ms importante, sin embargo, no es conocer las reacciones de los dems ante el trastorno vocal, sino cmo el paciente siente sus reacciones.

Evaluacin por el paciente de la gravedad de su trastorno.

Los mtodos siguientes sirven para obtener la valoracin de la gravedad: MTODO 1: solamente incluye pedir al paciente que evale su voz del 1 al 5, desde (1) normal a grave (5). MTODO 2: es mejor para evaluar la gravedad del trastorno. Se le pide al paciente que compare su voz con la de una grabada por un clnico donde estn registrados varias voces, las cuales presenten un signo de gravedad.

Esta comparacin es fcil para el paciente. Las voces registradas le dan al clnico la oportunidad de pedir al paciente cual de las voces registradas es la ms parecida a la voz que el paciente desea o espera despus de acabar la terapia vocal. Este tipo de eleccin, si se trata de una voz imperfecta proporciona tanto al paciente como al clnico una meta a conseguir.

Descripcin por el paciente de los efectos del trastorno vocal

Se pide al paciente que describa hasta que punto el trastorno vocal afecta su vida diaria. Se realiza de la siguiente manera. 1. El paciente evala el efecto que el trastorno vocal tiene en su vida del 1 al 5. (1)SIN DEFECTO (5) TOTAL INCAPACIDAD. 2. Comprese la evaluacin realizada por el paciente de la gravedad del trastorno vocal (mtodo 1 y 2 de grabacin).

Descripcin por el paciente de la causa del trastorno vocal

Se le pide al paciente que explique la causa del trastorno. Es interesante comparar la descripcin que hace el paciente de la causa del trastorno con la hiptesis sobre la etiologa referida por un mdico o logopeda. Las diferencias entre las causas del trastorno vocal y la etiologa supuesta o confirmada deben unirse antes de que la terapia pueda llevarse a cabo con xito.

Los pacientes que abusan o usan mal su aparato vocal y refieren causas que creen externas a ellos mismos han de comprender que la causa de su trastorno vocal es generada por ellos mismos. Hay que hacer comprender a los pacientes que abusan o usan mal su aparato vocal y que no estn dispuestos a reconocer su responsabilidad en la causa del trastorno, las consecuencias que stas traen y el pronstico de mejora es muy bajo.

Descripcin por el paciente del inicio del trastorno vocal

A menudo la descripcin por el paciente del inicio del trastorno vocal puede ser muy importante en la formulacin tanto del Dx como del pronstico. 1. Pacientes afectados de trastornos vocales que se han desarrollado y prolongado durante largo tiempo. 2. Los pacientes afectados de trastornos vocales que se han iniciado repentinamente estn generalmente preocupados por su dolencia y son a menudo capaces de describir el inicio ms

3.

a.

Rapidez del inicio del trastorno como indicador de su etiologa. La rapidez con la cual aparece un trastorno vocal es generalmente un indicio de la etiologa de la disfona. Trastornos vocales de inicio repentino: se desarrollan repentinamente en un periodo de 1 a 2 das por causa del histerismo o reacciones de conversin.

b. Trastornos vocales de inicio lento. Tanto las disfonas orgnicas como funcionales pueden tener inicio lento. Muchas orgnicas como las que tiene bases neurolgicas y funcionales como las que son debida a una tensin msculo esqueltica excesiva. Suelen desarrollarse en periodos de semanas, frecuentemente, meses y aos. 4. Pacientes afectados de otros sntomas asociados al inicio del trastorno vocal. Se debe realizar unas preguntas directas para obtener esta importante informacin para el Dx. (sintomas neurolgicos, emocionales y relacionados con el estrs)

a. Cualquier sntoma neurolgico comentado por el paciente para un posterior Dx. Sntomas asociados al inicio del trastorno vocal debidos a un trastorno neurolgico son los siguientes: (1). Dificultad en la deglucin. (2). Regurgitacin nasal de lquidos. (3). Regurgitacin nasal de slidos.
Pacientes con ACV sufren tambin de parlisis de la musculatura y estn relacionados con la Afasia, apraxia, etc.

b. Es importante tomar nota de cualquier sntoma emocional o relacionado con el estrs, el paciente exponga como asociado al inicio del trastorno vocal: - Estrs ansiedad, relacionados con otros problemas mdicos, sufridos por el pacientes. - Estrs relacionado con problemas personales o de adaptacin. - Estrs debido a la profesin que puede ser causado por: Ambiente profesional o insatisfacin profesional.

F. Descripcin por el paciente del curso del trastorno vocal desde su inicio. Ej. ha sido la disfona pasajera o continua? 1. VOCES QUE PERIDICAMENTE VUELVEN A SER NORMALES. 2. VOCES QUE NO MEJORAN NUNCA. 3. VOCES QUE EMPEORAN DURANTE PERIODOS DE ESTRS EMOCIONAL.

PROCESO DE EVALUACIN DE LA Descripcin de VOZ Una grabacin Proporcionada las estructuras

en audio o video de la voz del paciente y la funcin de las cuerdas vocales. por un laringlogo o foniatra.

- Tono ptimo. - Nivel de intensidad fonatoria. - Calidad vocal.

- Capacidad respiratoria. - Fuerza de cierre gltico.

EVALUACI N

- Resistencia para el habla - Lugares de hipertensin vocal

Aspectos oroperifricos, motores y sensoriales de la musculatura fonadora del paciente.

DIAGNSTICO TRATAMIENTO

Objetivos de la evaluacin vocal

Descripcin completa de la voz del paciente Clasificacin de la gravedad Determinacin del programa de terapia vocal
*Informe de pronostico * Pronstico incierto.

Grado de complicacin orgnica. Grado de motivacin. Capacidad en discernir los cambios de la voz.

PRRAFO STNDARD DE LA LECTURA

Escuchar: importancia del odo, confiar en lo que oye, no se debe or las caractersticas de la voz que no estn presentes y no ignorar los elementos crticos en la voz que no has estado en la HC anterior. Evaluar mientras se escucha al paciente leer el prrafo en voz alta: la Gravedad general de la disfona, cualidad esttica general de la voz, inteligibilidad.

Descripcin de la estructura y funcin

Mtodos: Laringoscopia indirecta, laringoscopia directa, video.

Evaluacin de la respiracin

Observacin inicial del uso del aparato respiratorio Evaluacin respiratoria completa: Indicaciones, Instrumentos, procedimientos.

*Capacidad vital *Otras medidas de vol. Pulmonar

*Determinacin del patrn respiratorio

*Ev. De coordinacin musc. *Ev. Eficacia foniatra respiratoria *Ev. Ruidos respiratorios

Evaluacin de la respiracin
La capacidad que tiene el paciente para controlar el mecanismo respiratorio para el habla y para fines vegetativos. Para lograr un diagnstico debemos hacernos la siguiente pregunta: tiene ste paciente provisin de aire y control neuromuscular del mecanismo respiratorio para una comunicacin eficaz?

Determinacin del patrn respiratorio

En ocasiones es necesario preguntarse si el paciente est usando un sistema respiratorio con suficiente eficacia para efectuar la comunicacin funcional, esta puede tener por contestacin una observacin atenta de los siguientes cuatro actos: I. LEER EN VOZ ALTA EL PRRAFO ESTNDAR:

1. En personas con voz normal, la terminacin de las frases

coincide con la terminacin de la respiracin. algunos pacientes afectados de trastornos vocales intentan

seguir hablando tras el punto donde hay suficiente flujo de aire

para una fonacin eficiente, produciendo as un incremento de la tensin larngea. Se presentan fallas por:

Incapacidad de administrar adecuadamente la cantidad de aire contenida en los pulmones para propsitos fonatorios. b. Se inicia una norma de espirar mucho aire de los pulmones antes de la fonacin. ste hecho puede deberse a un control neurolgico escaso de los msculos de la espiracin o una tcnica de fonacin aprendida defectuosamente. 2. Realizar una emisin sostenida de una vocal. 3. Realizar emisiones sostenidas de /s/ y /z/. 4. Realizar una produccin de resistencia
a.

EVALUACIN RESPIRATORIA COMPLETA

Aunque algunos pacientes tengan un lenguaje audible, no est generalmente garantizada una evaluacin respiratoria completa. Una observacin del paciente durante el proceso de evaluacin basta pera permitir juicios acerca del control del mecanismo respiratorio, sin embargo hay pacientes que necesitan una evaluacin de la respiracin, sta est generalmente indicada para:

Pacientes que demuestran dificultades respiratorias, como esfuerzos para conseguir aire suficiente, o deficiencia de aliento. b. Pacientes afectados por: . Enfisemas u otras enfermedades crnicas pulmonares. . ltimos estudios de la enfermedad de Parkinson. . Parlisis cerebral (si el paciente es un nio) .
a.

Procedimiento para una evaluacin respiratoria completa.

La medida de la CAPACIDAD VITAL (CV)del paciente. La CAPACIDAD VITAL es la cantidad de aire que puede espirarse despus de una inspiracin mxima, debe ser medida usando un instrumento llamado ESPIRMETRO que mide la capacidad vital de los pulmones del paciente en mililitros.
a.

Para usar el espirmetro se le pide al paciente que inspire profundamente y luego sople en la embocadura del espirmetro de la forma ms prolongada y seguida posible. Este procedimiento se debe repetir varias veces seguidas y el mayor volumen obtenido ha de registrarse como la capacidad vital del paciente. Las medidas de C.V media son de: - 4.800 ml hombres - 3.200 ml mujeres.

DETERMINACIN DEL TIPO DE PATRN RESPIRATORIO

El tipo de respiracin que usa el paciente puede determinarse por una observacin atenta o empleo de instrumentos especializados (neumgrafo). Cada tipo de respiracin se denomina segn la regin del cuerpo en la cual efecta el mayor grado de movimiento durante el ciclo respiratorio. Existen 3 tipos:

Respiracin clavicular
Se caracteriza por la elevacin de los hombros y la expansin de solo la parte superior del trax al inspirar el paciente. Este tipo de respiracin requiere el uso de los msculos del cuello, para la inspiracin que produce un aumento de tensin larngea lo cual produce una mala produccin de la voz.

Respiracin torcica
Se caracteriza por la expansin de la regin torcica media durante la inspiracin ste tipo de respiracin no es suficiente para la produccin de la voz.

Respiracin diafragmticaabdominal

Se caracteriza por una expansin de la cavidad torcica inferior y de la abdominal, durante la inspiracin. ste es el mtodo de respiracin ms eficaz ya que permite un intercambio de aire dentro y fuera de los pulmones.

Actividades para evaluacin la coordinacin respiratoria. sta debe sealar el grado de la coordinacin respiratoria del paciente, mientras efecta cada una de las actividades siguientes. El paciente debe intentar: a. Mantener una inspiracin lenta y gradual. b. Mantener una espiracin lenta y gradual. c. Sostener la produccin de una vocal aislada. Lo ms prolongada posible. d. Jadear como un perro. e. Leer en voz alta frases y oraciones. f. Hablar cuando se realiza una actividad motora extrnseca

Otra tcnica para evaluar la coordinacin respiratoria es el neumgrafo. Consiste en un conjunto de bandas alrededor de la regin abdominal y torcica. Cuando se efecta la expansin de la cavidad abdominal el tubo se alarga para acomodar la expansin acompaada. El clculo de esta expansin se logra grficamente. Videofluoroscopio es una tcnica radiolgica que permite ver el mecanismo respiratorio en accin, adems de: El tipo de respiracin empleado, las reas de los pulmones donde se produce mayor inflacin y grados de coordinacin de los

Ev. Eficacia foniatra respiratoria

Actividades:
Produccin de una vocal sostenida para medir TMF
Produccin de la /s/ /g/ sostenidas para medir la eficiencia fonatoria y respiratoria.

Produccin de una vocal sostenida para medir el flujo areo medio.

Produccin de una vocal sostenida para medir el cociente de fonacin Mtodo adicional para la medicin de la eficacia respiratoria y de cierre glotico

Produccin de una vocal sostenida para medir Tiempo Mximo de Fonacin. TMF
Es el tiempo mximo que un paciente puede sostener la fonacin durante una sola respiracin. Se puede examinar varios parmetros de fonacin simultneamente pidiendo al paciente que sostenga vocales anteriores, dorsales, latas, medias con la duracin y la intensidad mxima. Se emplea un cronmetro para medir 3 fonaciones sostenidas. Se empieza a contar el tiempo al iniciar la fonacin y se detiene

Para propsitos de evaluacin se usa el tiempo de fonacin ms largo como medida del tiempo mximo de fonacin del paciente.

VOCALES

DEBILES Vocal cerrada Vocales cuya pronunciacin requiere una abertura pequea entre la lengua y el paladar. stas son la /i/ y la /u/.

FUERTES Vocales abiertas Son aquellas vocales que se pronuncian con la lengua cerca al paladar: /a/, /e/ y /o/.

- Las vocales Altas tienen un ligero elevamiento de la lengua haca la parte superior de la cavidad bucal. - Las vocales medias tienen un elevamiento an menor de la lengua haca la parte superior de la cavidad bucal - Las vocales bajas no tienen ningn tipo de elevacin la lengua se encuentra en posicin de descanso.

Modo de articulacin
Vocales

altas o cerradas: La lengua est muy prxima al paladar duro o al paladar blando, como sucede con la articulacin de la [i] y de la [u].

Vocales medias: La lengua no est ni muy prxima ni muy separada de la bveda de la cavidad bucal, como sucede con la pronunciacin de la [e] y de la [o]. Vocales bajas o abiertas. La lengua se separa totalmente del paladar y se encuentra en el lmite mximo de alejamiento, como para la pronunciacin de la [a].

Punto de Articulacin
Vocales

anteriores : La lengua ocupa la regin

delanterao zona del paladar duro, como para la

articulacin de lasvocales /i/, /e/. Vocales centrales: La lengua ocupa la zona intermedia,

esta en posicin de descanso como para la articulacin

de la vocal /a/. Vocales posteriores : La lengua ocupa la regin posterior

o zona del paladar blando, como para la articulacin de

Los sonidos voclicos son clasificados de acuerdo al timbre (agudos, intermedios y graves), a la posicin de la lengua (anteriores, centrales y posteriores), y a la abertura entre la lengua y paladar (cerrados, medios y VOCAL POSICIN abiertos).ABERTURA TIMBRE
A E I O U abierta media cerrada media cerrada central anterior anterior posterior posterior intermedio agudo agudo grave grave

Uso del TMF para la evaluacin de la eficiencia respiratoria y del cierre gltico.

Probablemente el uso ms importante de una vocal sostenida (TMF) es la medida de la eficiencia del cierre gltico y del sistema respiratorio. El TMF del paciente en la produccin de una vocal sostenida debe medirse en segundos y registrarse. Es posible estimar el TMF de un paciente (en segundos) usando la capacidad vital del paciente en la frmula:

PARA HOMBRES:

__C.V__ X 0,67 100 PARA MUJERES: __C.V__ X 0,59 100 A dems de que la mayora de los adultos normales pueden sostener una produccin de voz durante 15 a 20 seg, un tiempo mnimo aceptable de sostenimiento es de 15 seg para hombres y 14,3 seg, para mujeres. Los nios deben ser capaces de sostener vocales de 10 seg.

Cuando la actuacin de un paciente en proporcin al TMF desciende por debajo de 0,70 puede indicar lo siguiente. si la glotis es generalmente insuficiente para controlar la corriente de aire que sale el aire se extrae demasiado deprisa y la duracin de del sostenimiento de la vocal TMF es acortada. Se dice que es un control gltico ineficiente y puede ser debido a una lesin gltica o aritenoideas o parlisis o paresia del nervio craneal X (vago).

Para la fijacin de la eficiencia del paciente en controlar la espiracin y la fonacin es la que requiere del paciente en producir sostenimientos de fonemas sin voz /s/ y un fonema con voz /g/. Esto determina hasta qu grado est relacionada una disfona con un control espiratorio y larngeo escaso.

Produccin de la /s/ /g/ sostenidas para medir la eficiencia fonatoria y respiratoria.

Las desviaciones de la normatividad estndar para esta proporcin pueden indicar ineficiencia respiratoria y fonatoria. Los pasos son los siguiente.
. Se le pide al paciente que realice una inspiracin sostenla la produccin de una /s/ durante el tiempo mximo posible. Registrar este tiempo en segundos. Se encuentra que la media de produccin sostenida de /S/es de: - Aproximadamente 10 seg, en nios - Aproximadamente 20 a 25 seg en adultos.

Despus de registrar el tiempo que el paciente sostiene la /s/, se le pide que vuelva hacer una inspiracin y sostenga la produccin de la /g/, durante el mximo tiempo posible. Registrar en segundos. Los pacientes que no tienen afectacin patolgica en los pliegues vocales y no tienen dificultad respiratoria deben ser capaces de sostener la /g/ durante el mismo tiempo que para la /s/. Los pacientes con patologas en PV son capaces de sostener la /s/, pero demuestran una duracin sonora acortada de la /g/.

PRODUCCIN DE VOCAL SOSTENIDA PARA MEDIR EL FLUJO AEREO MEDIO. (requiere de instrumentos especiales).
-

Neumotacgrafo Micrfono Registrador oscilogrfico. Un nivel de sonido.

Micrfono: ste conectado a un audio casete. Se puede obtener una grabacin de la voz del paciente simultneamente con la medida de flujo de aire.

Produccin de una vocal sostenida para medir el cociente de fonacin

Una medida similar a la del flujo areo medio, pero no necesita del neumotacgrafo es la del cociente de fonacin. Este de obtiene gracias a las medidas de la C.V del paciente y su tiempo mximo de fonacin. La formula para calcular el cociente de fonacin es: Cociente de fonacin: __capacidad vital___ tiempo mximo de fonacin TMF

Instrumentos necesarios
-

Espirmetro que se utiliza para medir la capacidad vital del paciente. Un cronmetro para determinar la duracin del tiempo con que un paciente puede sostener la produccin de una vocal.

Procedimiento
1.

2.

3.

Se le pide al paciente inspirar profundamente y luego soplara por la embocadura del espirmetro de la forma ms prolongada posible. Repetirlo varias veces. Registrar el volumen obtenido como medida de la capacidad vital del paciente. Obtener una medida del tiempo mximo de fonacin mediante los procedimientos sealados anteriormente.

4. Despus de obtener las medidas de la capacidad vital y del TMF se realiza la formula. Y se registra el cociente de fonacin del paciente. 5. Comparar el cociente de fonacin con las normas estndar de 145 ml para hombre y 137 ml para mujeres. La medida de cociente de fonacin menor de 69 ml/seg. O mayor de 307 ml/seg. para hombres y una medida de cociente de 241ml/seg. Para mujeres se considera anormal.

Evaluacin de ruidos respiratorios anormales.

Al realizar actividades no fonatorias el clnico debe escuchar cuidadosamente y determinar si las inspiraciones son audibles o no. El estridor puede deberse a los siguientes trastornos: . Asma . Obstruccin nasal. . Neoplasia larngea . Diafragma larngeo. . Paresia o parlisis de PV

METODO ADICIONAL PARA LA

MEDICIN DE LA EFICACIA RESPIRATORIA Y DE CIERRE GLTICO.

Se le indica al paciente que realice una lectura en una sola inspiracin. (se debe registrar el nmero de palabras y duracin). No produce ningn sonido, no sufre de asma, no presenta obstruccin nasal.

Evaluacin de las diferentes mediciones de tono

Puede realizarse mediante tcnicas relativamente sencillas y debidamente grabadas en casete. Ev. de extensin tonal Ev. Del tono optimo Ev. Del tono habitual Ev. De los trastornos de tono Ev. De problemas especiales de tono

Evaluacin de extensin tonal

Se utiliza el siguiente procedimiento para obtener una muerta de voz que pueda emplearse para evaluar la extensin tonal del paciente. 1. Para obtener una muestra de voz de tono ms grave, usando una grabacin de audio o video se le pide al paciente que empiece a cantar en el tono medio de su extensin vocal y vaya bajando en la escala hasta el tono ms grave. Algunos pacientes pueden no querer cantar, se le pide al paciente que cuente de 1 a 25 mientras baje el tono hasta lo ms bajo que pueda. Cada tono debe emitirse durante

La calidad de fonacin en el tono ms grave carece de importancia; lo importante es que el paciente emita fonacin en el tono ms grave posible sin que si voz se vuelva dicrtica. 2. Para obtener una muestra de tono ms agudo, cuando se haya terminado el tono ms grave por el paciente, se realiza el mismo procedimiento pero hasta que el paciente emita el tono ms agudo posible.

Evaluacin del tono optimo

Es el nivel de tono en el cual la voz se produce de modo ms eficaz, con la menor cantidad de tensin larngea y la mxima comodidad de esfuerzo fsico. El tono ptimo se obtiene por las cx anatmicas y fisiolgicas de las laringes individuales y tiene como resultado un tono ideal determinado por la capacidad del paciente.

Nivel de tono en le cual la voz se produce de modo ms eficaz con la mejor cantidad de tensin larngea y la mxima comodidad de esfuerzo fsico. Pedir al paciente que articule uh huh EVALUACIN DEL TONO HABITUAL. Tono ms usado por el paciente en la conversacin diaria. (se debe comparar el tono ptimo y el tono habitual) Grabar mientras lee. SE DEBE REALIZAR UN INFORME DESCRIPTIVO.

Evaluacin de varias mediciones de intensidad

Ev. Preliminar audiomtrica Ev. Intensidad vocal Ev. Capacidad del paciente para variar la intensidad

Evaluacin de la intensidad vocal

Se realiza subjetivamente, no existe un nivel de intensidad que sea ptimo para un paciente determinado. PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR NIVEL DE INTENSIDAD VOCAL Es importante evaluar la intensidad del paciente en controlar su intensidad. Se observa cualquier cambio de tono o calidad en la voz del paciente que aparezca la mismo tiempo que un cambio de intensidad. Se evala si el paciente altera su intensidad con base a:

En ambientes con diferentes niveles de ruido de fondo (hablar con el paciente en presencia de ruido de fondo) 2. Mientras est realizando diferentes niveles de actividad fsica. (sentarse, subir escaleras, etc) 3. En una sala de conferencias grande o auditorio en donde es necesario elevar la voz. 4. Mientras est de pie, cerca del examinador y luego alejndose de l unos 2-3 m. Esto permite una evaluacin de la capacidad del paciente para variar la intensidad en funcin de la proximidad fsica a otros individuos.
1.

Ev. Capacidad del paciente para variar la intensidad

Esto se logra pidindole al paciente que lea en voz alta frases cortas de oraciones con exageradas expresiones de sentimiento o usando entonaciones muy contrastadas de sentimiento. Algunos pacientes leen en voz alta y hablan con poca intensidad y poca fluctuacin de tono, esta voz aburrida, sin color se llama montona y puede ser causada por: sordera, depresin o enfermedad neurolgica.

EVALUACIN DE LA CALIDAD DE VOZ

La calidad de la voz es un atributo multidimensional, es el parmetro ms difcil de evaluar en parte a causa del vocabulario usado para describir los trastornos de la voz y en parte por los cambios infinitos que puede tener sta. Sin embargo la calidad de la voz debe evaluarse y describirse como una parte ms de la evaluacin habitual.

Procedimiento para evaluar la calidad de la voz

a. Obtencin de una muestra para evaluar la calidad de la voz del paciente. Mientras el paciente va conversando de manera informal durante la entrevista y mientras lee un prrafo, el clnico debe enjuiciar la calidad de la voz. La confirmacin de este juicio debe hacerse fijndose si la calidad de voz permanece igual cuando el paciente est produciendo una vocal sostenida.

b. Determinacin de tipo general del trastorno de calidad. Los trastornos de calidad de voz pueden ocurrir a causa de seales acsticas defectuosas generadas a nivel de laringe Trastorno de la calidad de fonacin o del acoplamiento acstico defectuoso del conducto vocal trastorno de la calidad de resonancia. Se determina el tipo de trastorno que se oye y su grado de gravedad. Los siguientes son los trminos ms usados.

Trastornos de la calidad de fonacin

SOPLO trmino usado para describir el flujo areo audible durante la fonacin se debe a un paso de aire rpido, sin fonacin a travs de la glotis. ETIOLOGA - Vibracin asincrnica de los PV que impide el contacto firme en la lnea media. - Parlisis de uno de los PV en posicin de abduccin.

EVALUAR SOPLO: se le pide al paciente que sostenga una vocal mientras que realiza una actividad que incluye el esfuerzo de reflejo de cierre de la glotis. Para determinar el grado de soplo a travs de las siguientes actividades: - Emisin de diferentes vocales, mientras levanta su cuerpo de la silla con las manos. - Emisin de diferentes vocales mientras anudan los dedos de ambas manos y se empujan en direcciones opuestas. - Emisin de diferentes vocales mientras se intenta mover objetos pesados.

Voz spera
Para describir la tensin que pueda orse cuando se produce la fonacin con los PV aducidos forzadamente o a travs de la glotis contrada. Se caracteriza por la aperiodicidad del tono larngeo. ETIOLOGA: Enfermedades neurolgicas, afectacin estructural de la laringe, hbitos vocales pobres (Ataque gltico, hipertensin de la faringe).

EVALUACIN: a pesar de no tener una tcnica especial para evaluar, se debe tener un juicio de la gravedad de la aspereza de la voz, una descripcin de la naturaleza y de la calidad spera de la voz, el cual debe incluirse en el Dx. Ronquera Es muy difcil definir acsticamente el ruido que atribuye a la percepcin de la ronquera, parece que la combinacin de soplo y voz spera constituye sta descripcin vocal.

ETIOLOGA: Enfermedades neurolgicas, alteraciones estructurales de la laringe, edema larngeo. EVALUACIN DE LA RONQUERA: puede estar producida por los Pv demasiado tensos. Los trminos voz spera (demasiado tensamente aducido), soplada (demasiado poco aducido) puede usarse como modificaciones para describir el tipo de ronquera . A pesar de que no hay tcnicas para evaluar ste debe hacerse a travs de un juicio subjetivo en cuanto al grado y tipo de ronquera.

Voz dicrtica
Trmino para describir una voz crepitante o de freidura, puede orse en voces normales cuando la entonacin cae al final de oraciones o frases. ETIOLOGA: resultado de una serie de impulsos larngeos de frecuencia baja, generados cuando hay una mnima presin area subgltica.

Trastornos de la calidad de resonancia

HIPERNASALIDAD Resonancia nasal excesiva, causada por un defecto de acoplamiento de la cavidad nasal a la va oral durante la produccin de vocales. ETIOLOGA: fisuras de paladar duro o blando, fisuras submucosas, longitud inadecuada del velo, parlisis de velo, parlisis de los msculos constrictores farngeos.

EVALUACIN: PRUEBA DE LA OCLUSIN NASAL Esta prueba consiste en hacer repetir al paciente los nmeros 99 (noventa y nueve) y luego el 6-7 (seis y siete), mientras el evaluador va ocluyendo y des ocluyendo la nariz (el primer nmero posee varios sonidos nasales; el segundo y el tercero ninguno). Si la modificacin en la emisin es la lgica que debe existir por la oclusin y des oclusin del resonador nariz, concluiremos que el individuo no posee ni Hipernasalidad ni Hiponasalidad.

Alteracin de la Hipernasalidad resonancia nasal Hiponasalidad

. Hipoanteronasalidad . Hiporretronasalidad

Emisin Eufnica = Equilibrio resonancial Fonemas nasales del castellano /M/ /N/ // Fonemas nasalizados

HIPONASALIDAD
En la Hiponasalidad, el signo audible ms claro es aquel en que los fonemas nasales no utilizan suficientemente esta resonancia, tornndose el fonema /m/ hacia un sonido intermedio entre /b/ y /p/ y el fonema /n/ hacia la /d/ y la /t/, conservando las caracterstica de sonoro y el punto de articulacin bilabial en el primer caso y el pice dental en el segundo, pero perdiendo la resonancia nasal correspondiente.

La resonancia hipoanterolateral se refiere a la tpica voz de nariz tapada, en la que el sonido puede llegar al resonador nasal, pero se frena antes de salir. La resonancia hiporretronasal muestra la voz de senos y cornetes tapados, aqu el sonido ni siquiera penetra en el resonador nariz, por lo que el producto sonoro se torna posterior y mucho ms oscuro que en el caso anterior.
Libro: TEORIA Y TCNICA DE LA VOZ El mtodo Neira de Educacin Vocal. Lic. Laura Neira Profesora de Canto, Licenciada en fonoaudiologa, Cantante y Actriz

ELEMENTOS CLAVES DE LA DISFONIA FUNCIONAL

D. Funcional es una alteracin o problema producto de un abuso o mal uso vocal. Existen unas que tiene comprometida la estructura cordal como por ejemplo los ndulos, plipos debido a alteraciones en estructuras larngeas.

ELEMENTOS CLAVES
1. ESCAPE DE AIRE: Ruido intercordal, salida de aire entre cuerdas vocales. Hipo fonacin agravada: hipotona cordal, escape de aire agravado. (grave) Hipo fonacin Hper-agudizada: hipotona cordal. 2. ASPEREZA: tiene que ver fundamentalmente con el ruido que produce la salida de soplo entre los repliegues vocales durante la fonacin (hablada- cantada)

3. RONQUERA: (voz de rallador), es el ruido que genera el contacto entre s, de un par de ndulos grandes (en determinadas notas), o un plipo, o unos aritenoides inflamados. Etc. No debemos confundir la ronquera con el dicrotismo (frito vocal o glottal fry) que es la emisin de un tono basal de la persona (algunos locutores varones con voz grave o agravada hacen uso de esto). Estos son los 3 elementos audibles importantes en la conformacin de una disfona.

BIBLIOGRAFIA
- MANUAL DE TERAPEUTICA DE LA VOZ Rex J. Pratter - Libro: TEORIA Y TCNICA DE LA VOZ El mtodo Neira de Educacin Vocal. Lic. Laura Neira Profesora de Canto, Licenciada en fonoaudiologa, Cantante y Actriz