Los bloqueadores Neuromusculares pueden : Actuar sobre el Cerebro o

Actuar sobre la mdula espinal

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA PLACA MIONEURAL: Elementos de la placa mioneural :

MEMBRANA PRESINAPTICA :

Es la membrana terminal del axon que provienen de las Motoneuronas alfa, localizadas en el asta anterior de la mdula espinal, y tienen 2 partes: La zona de Liberacin de la Ach Barra densa , relacionada a un sistema de captacin de Ca++ que facilita la liberacin cuantal de la Ach

MEMBRANA POSTSINPTICA : o placa Motora Terminal , que es la porcin de membrana muscular inervada por la motoneurona. Tiene una serie de repliegues que amplia su superficie de contacto con la terminacin nerviosa. All se encuentran los receptores Nicotnicos
ESPACIO SINPTICO : situado entre ambas membranas, en el se encuentra la lmina basal, que es una capa delgada de fibras reticulares esponjosas permebles al liqudo extracelular, donde se encuentra la AchE que metaboliza a la Ach

Ca++

Ach

Na+ y K+ Despolarizacin

CLASIFICACION DE LOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

A) BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES : Actan por antagonismo competitivo *NATURALES : - TUBOCURARINA

*SINTETICOS : - Accin Breve

: MIVACURIO

- Accin Intermedia Breve : ROCURONIO - Accin Intermedia : ATRACURIO y VECURONIO - Accin prolongada : GALAMINA, PIPECURIO PANCURONIO Y DOXACURIO B) BLOQUEADORES DESPOLARIZANTES : no competitivos Se une y activa los receptores nicotnicos, manteniendo a la placa motora terminal en un estado de DESPOLARIZACION persistenmte, tomndola refractaria a los impulsos posteriores . Entre ellos : SUCCINILCOLINA ( SUXAMETONIO) de accin ultrabreve DECAMETONIO : actualmente en desuso.

MECANISMO DE ACCION :
A) BNM NO DESPOLARIZANTES : Actan por Antagonismo competitivo : no tienen accin intrnseca y bloquean el receptor . Asi : El BNM no despolarizante se une al receptor nicotinico de la PLACA MOTORA impidiendo que la Ach se una a ellos y los active, evitando as la apertura de los Canales Nicotnicos impidiendo la despolarizacin El BNM deprime progresivamente el potencial de PLACA MOTORA, evitando que alcance el valor de Umbral de Excitacin, sobreviniendo la PARALISIS MUSCULAR

B) BNM DESPOLARIZANTE: Aqu la Succinilcolina y el Decametonio tienen mucha semejanza a la Ach, por lo que presentan mayor afinidad por los receptores Nicotnicos y gozan de una potente accin intrnseca, actuando como AGONISTAS de la Ach, por lo que se unen alostricamente : A los sitios de Alta afinidad : unin con la subunidad Beta, la cual es especfica, por ello el bloqueo es irreversible Sitios mltiples de baja afinidad

FASES DEL BLOQUEO DESPOLARIZANTE : FASE I (BLOQUEO DESPOLARIZANTE) :

El BNM despolarizarte se une a los receptores Nicotnicos de la placa motora Terminal y produce una apertura sostenida del canal nicotnico favoreciendo la entrada de Na+ : EXCITACIN REPETIDA, lo que explica las fasciculaciones transitorias que se presentan a nivel abdominal y trax

FASE II

(DESENSIBILIZACION DE RECEPTORES NICOTINICOS) :

La despolarizacin persistente hace que producida la contraccin muscular , se produzca un flujo de K+ fuera de la fibra muscular, desencadenando el proceso de despolarizacion. Al persistir el flujo hace que la fibra quede repolarizada y REFRACTARIA a otros estmulos y sobreviene la RELAJACION MUSCULAR por desensibilizacin de los receptores

FARMACOCINETICA
ABSORCION: No se absorben bien por TGI, es buena la absorcin por va IM y SC pero es inconstante por lo que se recomienda la Va EV o Parenteral. DISTRIBUCION: Circula unido a las Proteinas en porcentajes variable y se distribuyen el EC, alcanzando todos los tejidos, por ser electroltos muy ionizados no atraviezan la BHE y la Placenta. PERIODO DE LATENCIA La mayora tiene un periodo de latencia de 4 a 6 minutos, mientras que la Succinilcolina y Rocuronio tienen un periodo de latencia de 30 METATABOLISMO Y EXCRECION La Galamina y el decametonio : se eliminan intactos . El 65% de Galamina se elimina en las primeras 5 horas

METABOLISMO Y EXCRECION . La Tubocurarina, pancuronio y vecuronio, se hidrolizan parcialmente en el Hgado, siendo eliminado en parte sin cambios La Succinilcolina es metabolizada por la BUTIRILCOLINESTERASA El Pipecuronio y doxacurio se depuran lentamente por el Higado El Atracurio y su ismero el Mesatracurio se metaboliza en el plasma por la BUTIRILCOLINESTERASA. Tambin pierde electrones y se debilita producindose su eliminacin espontnea, esto explica porque se usa cuando hay dao heptico y a su corto tiempo de accin o TVM es de : 30 minutos El Mivacurio es sensible a la catalisis por Colinesterasas, lo cual explica su breve accin 12 a 18 minutos

EFECTOS FARMACOLOGICOS A) BNM NO DESPOLARIZANTES : I) MUSCULO ESTRIADO: La d-Tubocurarina produce PARALISIS FLACCIDA TOTAL que afecta a los musculos pequeos y de accin rpida : ojos, manos, pies, miembros etc.y alcanza unos 20 a 30 minutos

II) GANGLIOS AUTONOMICOS: segn la magnitud de sus efectos : Bloqueadores Ganglionares : Tubocurarina y Pancuronio . Dosis usuales de Tubocurarina pueden bloquear los receptores nicotinicos, a nivel de ganglios simpticos, produciendo hipotensin arterial y Bradicardia. Menor bloqueo Ganglionar : Atracurio, Mivacurio

GANGLIOS AUTONOMICOS :

Bloqueo muscarnico : Galamina y Pancuronio: a dosis clnicas pueden bloquear los receptores muscarnicos cardacos (Bloqueo Vagal tipo atropnico) produciendo un ligero aumento de la PA por Taquicardia Sin efectos Cardiovasculares : Atracurio, Vecuronio, Doxacurio, Mivacurio, Piperacurio y Rocuronio a dosis clnicas no ejercen efectos significativos a nivel Cardiovascular y son ms estables desde el punto de vista de Bloqueo Ganglionar

III) LIBERACION DE HISTAMINA : La d-Tubocurarina estimula la liberacin de Histamina produciendo disminucin de la PA por Vasodilatacin, Broncoespasmo, aumento de la secrecin bronquial y salival. Exacerba las Reacciones alrgicas El Atracurio estimula levemente la eliminacin de Histamina : Cuidado La Galamina, Pancuronio, Vecuronio, Pipecuronio y Rocuronio slo liberan cantidades detectables de Histamina cuando se administran en dosis muy elevadas.

IV) ACCION ANTIARRITMICA : La d Tubocurarina y la Galamina protegen al corazn de las arritmias cardiacas producidas por anestsicos generales como el Ciclopropano. En anestesia general el trauma quirrgico descenadena liberacin de Catecolaminas y los Anestsicos generales sensibilizan a la fibra cardiaca a las catecolaminas. Los BNM mencionados son disrritmicos por mecanismos no aclarados

ACCION FARMACOLOGICA :
B) BNM DESPOLARIZANTES :
I) MUSCULO ESQUELETICO :

Produce paralisis flccida que dura 3 a 5 minutos, pero que esta precedida de fasciculaciones musculares que duran fracciones de segundo, aveces se pueden dar contracturas que ocasiona elevacin de extremidades o arcamiento de la columna, que luego desaparecen al producirse la relajacin.

II) HIPEKALEMIA :

Para compensar el ingreso de Na+ se produce salida de k+ al extracelular produciendo Hiperkalemia que no causa problemas al paciente si tiene buena funcin renal y no esta deshidratado (alteraciones

III) AUMENTO DE LA PRESION INTRACAVITARIA La Despolarizacin sostenida produce un aumento del tono muscular general lo que produce leve aumento de la presin INTRAGSTRICA en el momento de la fascculaciones, y produce vmitos con peligro de aspiracin El aumento de la Presin intratorxica puede producir ruptura de bulas El aumento de la presin intraocular por contraccin de los msculos extrinsecos del ojo, puede producir problemas en los pacientes con GLAUCOMA, o en los que estan operando por lesin del ojo , el cual dura unos 5 minutos.

IV) GANGLIOS AUTONOMICOS : Cierta accin sobre los receptores nicotnicos Ganglionares y ninguna a nivel del SNC, debido a que no atraviezan la BHE.
V) HISTAMINA : Produce leve estimulacin de la liberacin de Histamina

USO TERAPEUTICO : Se usan como auxiliar de la anestesia Quirrgica, principalmente de la musculatura abdominal, y favorecer el trabajo quirrgico y usar menor cantidad de anestsico general y evitar la depresin del SNC, corazn y respiratoria. Los BNM de corta duracin sirve para el tratamiento de estados espsticos. En traumatologa para corregir luxaciones y fracturas (relajacin) Para favorecer la intubacin Oro traqueal . Par favorecer la Laringoscopia, Broncoscopa y Esofagoscopia Para la terapia de Electroshock (no usada ya)