UNIVERSIDAD INTERAMERICANA RECINTO DE FAJARDO

Prof. Alice Prez Fernndez

En psicoterapia el trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histrica es el psicoanaltico, aunque abarca tambin a otros "disidentes" del psicoanlisis como Adler y Jung.

El psicoanlisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por Herbert(176 -1841) que mantena una idea asociacionista de la conciencia, que inclua un nivel consciente y otro preconsciente; por Fechner(1801-1887),creador de la psicofsica, del que aprovech su concepto de umbral para elaborar el concepto de censura; por Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisilogos y maestros de Freud, de los que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundarios; por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como funcin autnoma y por el desarroll del mtodo hipntico y catrtico de J.Breuer.

Se suele definir el psicoanlisis desde cuatro niveles (Aplanche y Pontalis, 1968; Baker, 1985):
Un mtodo de investigacin de los significados mentales

inconscientes. Un mtodo de psicoterapia basado en la interpretacin de las relaciones transferenciales, resistencia y deseos inconscientes. Un conjunto de teoras psicolgicas sobre el funcionamiento de la mente (metapsicolgica) y teora clnica sobre los trastornos mentales y su tratamiento. Un enfoque filosfico o general para entender los procesos de las culturas y la actividad social.

Modelo Topogrfico: Pertenece a la etapa de fundacin del psicoanlisis. Freud en esta poca distingua tres niveles de conciencia: El Inconsciente, gobernado por los procesos primarios(ilgicos e intemporales) que contiene los recuerdos, imgenes, sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia; El Pre consciente que intermedia entre el inconsciente y el consciente, donde pueden acceder ciertos contenidos, El Consciente, gobernado por los procesos secundarios(lgicos y racionales), que se identifica en gran parte con el Yo y con el principio de realidad(ajuste al entorno).

Desde esta perspectiva los fenmenos mentales son el resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto surge de una oposicin entre las fuerzas instintivas, o deseos sexuales y agresivos inconscientes, las defensas, en gran parte inconsciente, derivado del Yo, y los principios normativos o morales del individuo consciente e inconsciente. El sntoma es una "solucin de compromiso" para resolver ese conflicto, y en el mismo est contenido entre las tres fuerzas.

Se ocupa de los procesos energticos que regulan la actividad mental. Esos procesos son:

La libido es la fuente energtica guiada por el principio de placer que conlleva el proceso primario de libre circulacin y descarga de la energa. El principio de realidad hace que la energa libidinal quede ligada a un objeto (relacin de catibia) para su descarga o satisfaccin.

el principio de placer (satisfaccin) y el de realidad (adaptacin al entorno).

Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto de sus procesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo psicosexual que va progresando en fases; fases que pueden alterase por exceso o defecto de gratificacin (nociones de fijacin o regresin a una fase). La fase inicial, que ocupa el primer ao es la "oral" relacionada con las actividades de succin y chupar y con la zona ergena de la boca: Los comportamientos adultos de fumar, beber, etc., se relacionaran con ella.

Le sigue la fase "anal, segundo ao, donde el centro de gratificacin es la zona anal y las actividades de retencin y expulsin de heces. La fijacin en esta fase producira sntomas como el estreimiento, enuresis, o rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa, la "falica", entre los tres y cinco aos, se relaciona con la zona ergena de los genitales, y la superacin de la misma se relaciona con la resolucin del "Complejo de Edipo". La ltima fase es la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgsmica y actividades de recepcin y expresin de sensaciones sexuales y afectivas agradables.

Pertenece a la ltima etapa de la produccin de Freud. Se distinguen tres estructuras mentales: El Ello (Id) que es la fuente de la energa mental, de los deseos e instintos bsicos no normalizados culturalmente de origen inconsciente; El Supery (Super ego) derivado de los valores normativos y morales de la cultura transmitidos familiarmente, y el Yo (Ego), situado entre los dos anteriores y que tiene por misin mediar entre los dos anteriores (entre los deseos inconscientes y las normas que los restringen) as como con el medio externo. El Ello es totalmente inconsciente, el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente, y el Supery es tambin parcialmente consciente e inconsciente (normas interiorizadas en la primera infancia).

El mtodo teraputico bsico del psicoanlisis clsico se basa en tres procesos fundamentales: La Asacin Libre, El Anlisis de los fenmenos de Transferencia y Contratransferencia y el Anlisis de la Resistencia. Al anlisis de estos procesos le acompaan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla bsica de la Asacin Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atencin Flotante).

La asociacin libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos, sentimientos, fantasas y producciones mentales en general, segn le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente ha generado en su propio discurso.

El analista se abstiene de responder a demandas especficas del paciente como el consuelo, la simpata o el consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Adems el analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningn componente del discurso del paciente, manteniendo una atencin de neutralidad e importancia homognea hacia todos los elementos del discurso del paciente (regla de atencin flotante).

Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relacin transferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La re experimentacin del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes (transferencia) de la relacin con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que no reacciona punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia aspectos ms inconscientes (que se van haciendo ms conscientes), junto con el anlisis y la interpretacin de esos fenmenos se le denomina Anlisis de la Transferencia.

Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar reacciones emocionales hacia el paciente, que a nivel inconsciente suele reproducir los roles complementarios punitivos o satisfaccin de sus progenitores, se denominan reacciones contra transferenciales. El anlisis y la supervisin del propio terapeuta le ayudan a estar atento a estas reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de informacin para la terpia, y a su manejo adecuado.

Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo teraputico de libre asociacin (Resistencias). La deteccin de esas maniobras y su interpretacin adecuada constituye el Anlisis de las Resistencias. Este ltimo trabajo teraputico es crucial para el desarrollo del anlisis que suele desarrollarse por lo general, en el transcurso de varios aos en el psicoanlisis clsico.

En las versiones breves de la terapia psicoanaltica (psicoterapias breves psicoanalticas) se enfatiza la seleccin de conflictos a abordar, un rol ms directivo del terapeuta, un periodo breve a veces preestablecido de sesiones, y la consecucin de determinados objetivos. Estas ltimas terapias por lo general reciben el rechazo absoluto de los analistas clsicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicacin son iguales o superiores al largo proceso psicoanaltico tradicional (pie Strupp, Malan, Sifneos, etc).

Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones "fenomenolgicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el campo psicoteraputico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia guestltica", el "Anlisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (destacaremos este estilo por ser el que ms apoyo emprico tiene).

1.

2.

3.

La importancia concedida a la percepcin subjetiva del mundo o realidad como determinante fundamental de la conducta. La afirmacin de que cada persona posee de manera innata un potencial de crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la armona, el amor o la alegra. La persona humana es considerada en s misma como un sujeto independiente y plenamente responsable de sus actos, sin plantearse causas subyacentes, como hacen los modelos conductistas o psicodinmicos.

4. Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su lugar para percibir el mundo desde ella misma. Como consecuencia el modelo rechaza el concepto de enfermedad mental y las clasificaciones de los trastornos mentales, asumiendo que toda conducta es normal cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada. 5. La intervencin teraputica se suele centrar en el aqu y ahora de la experiencia actual e inmediata, concediendo poca importancia a los antecedentes histricos y a las intervenciones directivas.

El modelo de psicoterapia desarrollado por Carl Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia ms que un hacer algo al individuo, tratar de liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers, 1951).

Uno de los obstculos ms poderosos para impedir la anterior tendencia es el aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a experiencias de desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su desarrollo (Raimy, 1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral.

Otro elemento fundamental para que el sujeto contine su tendencia actualizarte es el experiencing. Este consiste en la experimentacin consciente de un sentimiento que hasta el momento fue reprimido. La experimentacin de sentimientos reprimidos por ambivalentes, hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actualizar su experiencia, ser "el mismo" y modificar el auto concepto distorsionado que estaba manteniendo hasta el momento.

De la manera anterior se da una interaccin mutua entre la experiencia y el autoconcepto. Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su propia experiencia emocional en base a las prcticas de educacin y crianza en las que est inmerso. La presin del entorno (familia, colegio, etc.) puede hacer que el nio enfoque su conducta a agradar, llevarse bien, alcanzar el xito, segn es definido por instancias externas al mismo.

El nio aprende que para ganarse la aprobacin de los otros debe de actuar segn unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado, consciente o inconscientemente, deseos o sentimientos que inhibe en pblico. Rogers (1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca Cola". El proceso evaluador anterior queda as conformado por la discrepancia entre lo experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse.

La anterior discrepancia genera psicopatologa. La incongruencia entre lo que el organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptacin o consideracin positiva hacia s mismo genera una especie de conducta defensiva que implica negacin y distorsin y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatologa.

El terapeuta centrado en el cliente tratar de desarrollar una serie de mecanismos de cambio (aceptacin positiva incondicional, empata y congruencia) mediante los que comunicar al sujeto la actitud de que experimentar su organismo, su subjetividad emocional es importante y esencial para su actualizacin y desarrollo personal (Rogers, 1957).

Bsicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia actualizarte y un valor nico y personal que esta bloqueado o distorsionado por determinados criterios de aceptacin externa (consideracin positiva condicional). La terapia tratar de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicacin de tres estrategias o tcnicas fundamentales: La Emptala Consideracin positiva incondicional y La Congruencia (Rogers, 1957).

La empata: refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensin de los sentimientos y significados expresados por este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1) La resonancia emptica del terapeuta a las expresiones del cliente, 2) la expresin de empata por parte del terapeuta al cliente y 3) la recepcin del cliente de la respuesta emptica del terapeuta.

Consideracin positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptacin. Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades.

La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse emptico ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relacin teraputica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal.

La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterapias, sobretodo en sus aspectos relacionales. Se discute que sus tres condiciones bsicas (empata, aceptacin positiva incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia, aunque s parecen necesarias (pie Carkuff, 1979).

En 1959, Eysenck introduce el trmino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clsico y operante) y en una metodologa cientfica de tratamiento. En la dcada de 1960, se desarrolla por Bandera (1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por imitacin o modelado.

En la siguiente dcada, los aos setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el paradigma A-B-C(Acontecimiento-CognicinConsecuencia) de Ellis(1962), los enfoques cognitivos de la depresin de Beck(1966), los mtodos de inoculacin al estrs de Meichenbaum(1977) y la teora de las expectativas de auto eficacia de Bandura(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.

Actualmente la terapia o modificacin de conducta tiene aplicacin en un rango muy amplio de problemas (neurosis, depresin, trastornos de pareja, toxicomanas, trastornos psquicos infantiles, medicina, etc); y es reconocida como uno de los enfoques ms influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental.

La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biolgicos alterados. No es un sntoma "superficial" de una estructura subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas, no observables directamente.

La evaluacin o diagnostico conductual consiste en la determinacin de la conducta objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias. La intervencin psicoteraputica conductual consiste en la modificacin de los antecedentes y consecuencias de la conducta afn de modificar esta. La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o encubierta (pensamiento, imgenes y actividad fisiolgica). Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta.

El estudio del "sujeto conductual" consiste en el anlisis de su conducta manifiesta y encubierta. El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner, 1974). La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a travs de la conducta manifiesta. La conducta manifiesta no est causada por la conducta encubierta, sino que ambas se explican en funcin de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingencia les actuales.

El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta. Los terapeutas de conducta estn profundamente interesados en mantener una adecuada relacin teraputica con sus clientes.

La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes(Grimm y Cunningham,1988): 1 La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales ms cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos); 2 La terapia de conducta se centra en el aqu y ahora y presta menos atencin a los sucesos histricos; 3 La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a travs del aprendizaje (clsico, operante y por moldeamiento).

4 El cuarto paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por moldeamiento o imitacin. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociacin de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambin por observacin de como actan otras personas reales o actores simblicos (historias, relatos, etc). Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socializacin o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los dems y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patolgicas estn mediados por este proceso

5- Tambin los conductistas ms actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambin la importancia de los factores biolgicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967) como Gray (1975) postulan bases biolgicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Solimn (1971) desarrolla su teora de las fobias preparadas biolgicamente.

Bsicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Anlisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categoras conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones, emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas-mediacionales, antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Cnfer y Saslow, 1967).

El anterior proceso determina de qu variables es funcin la conducta estudiada y gua el proceso de seleccin de las tcnicas teraputicas. En la mayora de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal anlisis y como a partir del mismo es deseable intervenir.

Tambin hay que destacar que la misma Relacin Teraputica puede ser analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso (colaboracin del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboracin para la terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relacin teraputica analizando su funcin (Edelstein y Yoman,1991).

Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico: La ms conocidas y utilizadas son los mtodos de Exposicin y de Desensibilizacin Sistemtica que consisten en ensear al sujeto a enfrentarse ms o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad, miedos, vergenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La de sensibilizacin conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajacin.

Tcnicas basadas en el condicionamiento operante: Bsicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extincin y Castigo), as como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de estimulos, etc..).

Tcnicas basadas en el modelamiento: A travs del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona informacin correctora. Tambin se utilizan como tcnicas para expresar no solo nuevas conductas, sino tambin para expresar deseos y emociones diversas. Las tcnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Afectividad.

Tcnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en combinacin con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones anteriores se proponen al paciente como vas de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas. Las ms utilizadas son el autor registros a travs de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las tcnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relacin entre los acontecimientos, su interpretacinValoracin subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor nfasis y extensin por los terapeutas cognitivos y de una manera ms particularizada por los terapeutas cognitivosConductuales o conductistas cognitivos.

Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho ms que la utilizacin de un determinado elenco de tcnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clsico(Pavlov, Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck, Staats, Ardila, Meichenbaum).

El desarrollo histrico de los modelos sistmicos va unido a la evolucin de la terapia familiar. En la dcada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientacin psicoanaltica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su propsito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensin del paciente para mejorar su tratamiento. En la lnea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias, y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida familiar (Ackerman, 1937). Otro terapeuta, Bell citaba a la familia del adolescente para entender su problemtica (en la misma lnea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas con nios y adolescentes en los aos treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en nios hospitalizados

En la dcada de los aos 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistmico-comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta dcada son:

La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que supone la segunda generacin de la escuela de Palo Alto sucesora de Batenson. Su aportacin ms significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan y Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para manejar determinadas situaciones suponen los autnticos problemas; y por consiguiente las intervenciones se dirigen a cortar el flujo problema-solucin intentado

. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones paradjicas distintas al sentido comun, pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportacin relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales.

La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de las obras de Haley y Minuchin . Se centra sobre todo en los llamados sistemas tradicos (relaciones con un mnimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercana afectiva entre dos miembros de la familia en relacin a otro, y la coalicin supone una variacin del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero.

Las coaliciones estn formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la disfuncin familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones teraputicas se centran en desafiar las dediciones de la familia del paciente-problema (redefinicin), y la prescripcin de tareas(a veces paradjicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema.

La Escuela de Milan alrededor de la obra de SelviniPalazzoli que estudia las familias muy rgidas llamadas de transaccin psictica (generalmente con problemas tpicos de trastornos psicticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destacado de este enfoque es el llamado anlisis de la demanda de tratamiento a travs del cual el terapeuta elabora su primera hiptesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones tpicas como la connotacin positiva del sntoma (a menudo en trminos de "sacrificio" para un bien mayor, que viene a ser una redefinicin del problema) y las prescripciones paradjicas

El concepto central de las terapias familiares sistmicas es el de la familia como sistema. Este concepto deriva de la Teora General de los sistemas (con Bertanlanffy, 1967; Wiener, 1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede entender separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la familia es ms que la mera unin de sus componentes (el principio sistmico de que "el todo es ms que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica: (1)Los miembros de la familia funcionando en interrelacin donde la causas y efectos son circulares y (2) Cada familia tiene caractersticas propias de interaccin que mantiene su equilibrio y matiza los mrgenes de sus progreso o cambio.

Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar:

la estructura, regulacin, informacin y capacidad de adaptacin.

La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones), las jerarquas y tareas (quin est a cargo de quin y de qu) y la diferenciacin (el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unin familiar). Un aspecto relevante de la disfuncin estructural de una familia es la Triangulacin, que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas (ej. de los padres) involucrando a una tercera (ej. un hijo).

La regulacin se refiere a la secuencia tpica de interaccin o de relacin familiar, que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular (Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.

La informacin se refieren a la manera en que se comunican los miembros de la familia que tambin suele ser habitual. Aspectos disfuncionales de esta comunicacin son los fenmenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior), la escalada simtrica (que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicacin, p.e pautas de discusin de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar...), y la complementariedad donde cada parte en la relacin toma roles que se complementan (p.e padre negligente y nio desobediente, padres autoritarios y rgidos y nio sumiso, etc.).

La capacidad de adaptacin se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabilidad a lo largo del ciclo vital (ej. escolarizacin de los nios, casamiento de los hijos, muerte de un conyuge, etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptacin suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus miembros y de impedir la evolucin del sistema.

Aunque los mtodos teraputicos empleados por estos enfoques varan en cada escuela, podemos encontrar unos elementos ms o menos comunes a todas ellas. En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar implicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema? solucin intentada ej. Watzlawick) y quines son los implicados; otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley, Minuchin) y el grado en que la familia est desligada (limites rgidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compartir la vida afectiva) o est aglutinada (limites muy difusos entre sus miembros donde es difcil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quin es el paciente) y la funcin que cumple el sntoma del miembro identificado para cada componente de la familia(en la lnea de Selvini-Palazzoli).

Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia (aunque a veces se considera de manera no rgida quien est dispuesto a venir a terapia como informacin y elemento "comprometido"). La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar, que se supone aumentara la capacidad del sistema para manejar la nueva situacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacin familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos tcnicos, entre los que destacan:

La reformulacin del problema: Se trata de explicar, adaptndose al lenguaje de la familia y sus creencias, de un modo diferente lo que est sucediendo en la secuencia de relaciones familiares, de modo que posibilite un cambio. El uso de la resistencia: Si el terapeuta intenta de manera lgica persuadir a la familia a cambiar una secuenciase puede encontrar con una oposicin de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposicin y plantear la pregunta del estilo "Por qu tienen ustedes que cambiar X?", de modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el control del cambio.

Intervencin paradjica: Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos matices, de modo que se rompa la secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro de cambiar y la prescripcin del sntoma. Prescripcin de tareas: Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales. Ilusin de alternativas: El terapeuta siguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vas.

Uso de analogas: El terapeuta expone un caso similar mediante una metfora al problema de la familia que est tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia. Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelacin en la secuencia familiar (Ej. "Cuando X actu fulano reaccion Y a esa conducta...y Z ante la reaccin de Y...?").

Los orgenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofa estoica y el budismo. La mxima de Epteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento. Posteriormente y en la tradicin kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teora del conocimiento, donde las personas guan su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognicin es B.Russell (18731971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un carcter perturbador en la vida posterior del sujeto.

Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarn Beck. Ambos se formaron en el psicoanlisis abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigacin de determinados procesos psicolgicos como la practica psicoteraputica no se correspondan a los postulados de aquel modelo.

Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas o estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.

Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia previa. Son organizaciones de significados personales referentes a s mismo, los eventos las personas y las cosas. En lneas generales estn organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semntica-proposicional como de manera episdica mediante escenas de guiones. Los esquemas son el ncleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo ms tempranos de tipo pre verbal.

Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la informacin" de los datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patolgica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la lnea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalizacin, abstraccin selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visin tnel" de los distintos trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, las personas irritadas en la evaluacin de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias.

Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las operaciones cognitivas automticas o inconscientes. Conforman los pensamientos, imgenes, atribuciones, etc. En cierto modo la conducta, las emociones y la respuesta corporal (psicosomtica o psicofisiolgica) tambin es resultante o producto cognitivo. En la clnica constituiran los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomticos".

Bsicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck, 1979), su formacin, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo ms relevante no es la conducta, la emocin, la motivacin o la mera cognicin, sino el significado

El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto. La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnostico, primero general, utilizando la historia clnica y el anlisis funcional , y posteriormente, de manera mas individualizada, generando las primeras hiptesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentacin sintomtica o patrn conductual problemtico. Estas hiptesis se generan tanto por los datos ms directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente ( evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relacin teraputica, etc).

El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica, y el terapeuta "constructivista"( Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto. Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta disea la intervencin teraputica.

Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas teraputicas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orgenes diversos (cognitivos, conductuales, sistmicos, experiencia les...) segn el caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales.

 1) Deteccin de pensamientos automticos:

Consiste en un entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de los pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos. 2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas.

 3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos:

Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseando experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando los errores lgicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogindose evidencia de la confirmacin diaria o no de un esquema. 4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipottica los esquemas que los sustentan, que despus se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automticos.

 5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente

el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la descomposicin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia.

 7) Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto

de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que actu "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos. 8) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas, ponerlas en prctica y seleccionar las mejores. 9) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajacin y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente.

 1) Auto observacin con la tcnica de la moviola

(Guidano, 1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva, l como es vivida emocionalmente y el cmo es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociacin de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva? Cognitiva. 2) Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambin para adoptar empticamente otras perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales, pasadas o anticipadas.

 1) Entrenamiento en habilidades sociales y

afectividad: Se emplean para modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno. 2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas.

 3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente

registra el agrado y dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visin tnel negativa. Tambin se suele emplear conjuntamente con la "Programacin de actividades" y la "Asignacin gradual de tareas" que cumplen fines similares. 4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es mantenida por la relacin familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervencin puede ser cognitiva-sistmica (pie Huber y Baruth, 1991).

En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores (Norcross, 1986):
La excesiva proliferacin de nuevos enfoques

psicoteraputicos (mas de 400 formas de psicoterapia). La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el ms adecuado para todos los casos y la bsqueda de la adecuacin tipo de paciente-tipo de problema-tipo de terapia. Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoteraputicos (psicoanaltico, cognitivo, conductual, etc).

 Reconocimiento creciente de factores comunes a

las distintas psicoterapias que parecen explicar sus resultados similares. nfasis en la relacin teraputica y en las caractersticas de personalidad del paciente. Factores sociopolticos y econmicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos eficacia/tiempo.

1.

El contrato teraputico que define el objetivo, las estructuras y las condiciones del trabajo entre cliente y terapeuta. Aqu se establecen las condiciones de la psicoterapia como las metas, las frecuencias de las sesiones, los temas a trabajar, entre otras temticas.

2. Las operaciones psicoteraputicas consisten en la divulgacin de informacin por parte del cliente y el uso de acercamientos tericos y prcticos que ha escogido el terapeuta para trabajar con el cliente en el alivio de su condicin, enfrentando el problema o los sntomas.

La relacin psicoteraputica (vinculo o alianza) es parte del proceso donde la relacin interpersonal entre cliente terapeuta juega un papel importante. Aqu el concepto como resonancia emptica viabiliza el trabajo en conjunto y la afirmacin reciproca, fundamentada en el respeto mutuo y el inters por el bienestar del otro, son fundamentales al proceso.

La auto-subjetividad, o relaciones internas del cliente (y del psicoterapeuta), se refiere a la relacin del cliente consigo mismo, su estado emocional, as como otros indicadores que sealan la capacidad de asimilar las intervenciones psicoteraputicas.

El rendimiento o impacto de la sesin de la psicoterapia representa la dinmica dentro de la sesin, que puede resultar en buenos momentos teraputicos, como seria la remoralizacin del cliente, la mejora en los sntomas y el alivio emocional.

Por ltimo es la secuencia de eventos, donde todo el proceso confluye en unos indicadores del rendimiento o resultado del conjunto de operaciones teraputicas, as como de la relacin psicoteraputica que puede ser evaluada mediante los resultados despus de una determinada sesin o conjunto de sesiones.