Choque Circulatrio

Histrico
- 1743 - Henry-Franois LeDran - choc utilizado para
descrever o impacto resultante da sbita desacelerao de
um objeto em movimento
- 1815 - Morris - um efeito peculiar no sistema animal
produzido por leses violentas de qualquer causa ou por
violentas emoes mentais, tais como: desgosto, horror,
medo ou dor
- 1872 - Gross - uma perturbao grosseira na
maquinaria da vida
- 1895 - Warren - uma momentnea pausa no ato de
morrer
Falsas redues da
Presso Arterial
- Alimentao recente
- Desidratao
- Buraco auscultatrio (o final
considerado como a PA sistlica)
Hipotenso arterial x Choque
- Hipotenso ortosttica (> 15 mm Hg)
- disautonomia, drogas, IVC.
- Choque - um estado de reduo
disseminada da perfuso tissular
que acarreta grave desarranjo
metablico, resultando em
desequilbrio entre o fornecimento
de oxignio e nutrientes e as
necessidades da clula.
Classificao do Choque
- Hipovolmico - desidratao,
hemorragias, perdas renais (diabetes),
perdas cutneas
- Cardiognico - IAM, arritmias, fatores
mecnicos (CIV, ruptura valvar)
- Obstculo circulatrio - TEP,
pneumotrax, tamponamento
pericrdico, mixoma atrial
- Distributivo - neurognico (dor,
disautono- mia), TRM, sptico
Shock -- Classification
Weil and Shubin in 1972 classification
Four major categories
Hypovolemic
Cardiogenic
Extracardiac Obstructive
Distributive
Overlap exists, and also concomitant
categories exist
Shock -- Classification --
Hypovolemic
Hemorragic
Trauma, GI
Nonhemorrhagic
Dehydration
vomiting, diarrhea,fistulas, burns,
polyuric (eg, DKA, DI)
Third spacing
post-op, pancreatitis, ascites, nephrosis
Shock -- Classification --
Cardiogenic
Myocardial
Infarction, contusion, myocarditis,
cardiomyopathy, pharmacologic,
depressant factors
Mechanical
Valvular stenosis, regrurgitation
Septal Defects
Arrhythmogenic
Shock -- Classification --
Obstructive
Extrinsic Vascular Compression
tumors, fibrosis
Increased Intrathoracic Pressure
Tension pneumo; high autopeep in
PPV
Flow obstruction
PE, Air embolism, tumors, Ao
dissection, Ao coarctation, acute
pulmonary HTN, tamponade.
Shock -- Classification --
Distributive
SIRS-related (any shock can end up w/SIRS)
Sepsis (infectious); pancreatitis; trauma;
burns.
Anaphylactic/anaphylactoid
Spinal Trauma (low pulse, SVR low)
Toxic, pharmacologic
Endocrine (throid, adrenal crisis)
Fisiopatologia do Choque
patogenese
baixo dbito
cardaco ou
vasodilatao
diminuio da
perfuso
disfuno de
orgos
falncia
microcirculatria

dano endotelial
injria da
membrana
celular
morte
celular
hipotenso
compensada
hipotenso
descompensada
Estgio I
Estgio II
Estgio III
choque potencialmente reversvel
choque irreversvel
(?)






Fisiopatologia dos Estgios do
Choque - Sinais Clnicos
Parmetros
Clnicos
Estgio I
(compensado)
Estgio II
(descompensado)
Estgio III
(irreversvel)
Presso arterial N ou (-) (--) (---)
Freq. Cardaca (+) (++) (+++) ou (---)
Presso de pulso (-) (--) (---)
Freq. Respiratria N (++) (+++) ou (---)
Dbito cardaco (-)* (--) (---)
Estado mental Ansiedade Diminudo/
obnubilado
Coma
Dbito urinrio N ou (-) (--) Anrico
Pele Fria* Moteada Fria, ciantica
*dbito cardaco elevado e pele quente podem estar presentes nos estgios
iniciais do choque sptico
Exame Clnico
- Presso arterial e Presso de pulso
- Qualidade do Pulso
- Temperatura e cor da pele
- Enchimento capilar
- Presena de sede
- Dbito urinrio
- Estado mental





There has been a previous
extensive transmural
myocardial infarction
involving the free wall of the
left ventricle. Note that the
thickness of the myocardial
wall is normal superiorly, but
inferiorly is only a thin
fibrous wall. The thinned area
represents a ventricular
aneurysm that has developed
as a consequence of the
healed infarct. Such an
aneurysm represents non-
contractile tissue that reduces
stroke volume and strains the
remaining myocardium. The
stasis of blood in the
aneurysm predisposes to
mural thrombosis.



Complicaes
Complicaes mecnicas:
Aumento da rea do infarto
Regurgitao mitral aguda
Ruptura do septo interventricular
Ruptura de parede livre
Aneurisma de ventricular
Outras: arritmias, choque
cardiognico, insuficincia de VE

Hipotenso induzida pela
Sepse (Choque Sptico)
- definida por PA sistlica < 90 mmHg
ou reduo de 40 mmHg em pacientes
hipertensos, na ausncia de
hipovolemia.
1. Precoce - < 1 hora, responsiva
teraputica convencional
2. Tardia - > 1 hora, no responsiva
salina rpida ou vasopressores
(dopamina > 6 g/kg/min).
Patogenia da Sepse
Stio da infeco
Invaso da corrente sangunea ou
produo e liberao de mediadores
Efeitos na vasculatura Efeitos miocrdicos diretos
pulmonar e perifrica
Insuficincia cardio-circulatria
Diminuio grave Depresso grave Disfuno grave de Tratamento
da RVS (20%) do miocrdio (5%) mltiplos orgos (25%) Intensivo (50%)
Hipotenso refratria DMOS Reverso da hipotenso
Recuperao miocrdica
BITO Recuperao de Mltiplos
Orgos e Sistemas
SOBREVIDA

Prognsticos potenciais da
liberao de mediadores na sepse

Determinantes do prognstico da sepse

Sequelas clnicas das respostas
proinflamatrias e antiinflamatrias sepse

Efeitos biolgicos de citoquinas
proinflamatrias TNF e IL-1
Fever
Hypotension
Acute phase protein response
Induction of IL-6 and IL-8
Coagulation activation
Fibrinolytic activation
Leukocytosis
Neutrophil degranulation and augmented antigen expression (TNF)
Increased endothelial permeability (TNF)
Stress hormone response
Enhanced gluconeogenesis (TNF)
Enhanced lipolysis (TNF)


Manifestaes cardiovasculares
Pr-choque Choque precoce Choque tardio
|| DC | DC | ou + DC
+ RVS ++ RVS + ou | RVS
ou + PA + PA ++ PA
alcalose
respiratria
alcalose respiratria
+ acidose metablica
acidose
metablica



















Exames de Laboratrio
Iniciais
- Hemograma completo
- Gasometria arterial, lactato arterial
- TAP, PTTA, plaquetas, PDF
- Bioqumica: glicose, uria,
creatinina, eletrlitos, Ca, P, Mg,
protenas totais e fraes
- Hepatograma
- EAS
Monitorizao no CTI
- PA no invasiva
- ECG
- Freq. Cardaca
- Temperatura
- Diurese horria
- Oximetria
- Capnografia
- Bioimpedncia
- Mecnica respiratria
- PAM (invasiva)
- Presso Venosa
Central
- Catter de Swan-Ganz
- SvO
2
(fibra ptica)
- Tonometria gstrica
- Variveis do O
2
- AAB (Paratrend 7)
- COLD system















Monitor multiparamtrico
Reposio volmica
- Cristalides - Salina, Ringer
lactato, Cloreto de sdio
hipertnico
- Colides - Gelatinas, Dextran,
Amido hidroxietlico, Ringer
albuminado
- Transfuso de produtos
sanguneos
Prova da sobrecarga guiada
pela PVC (regra 5-2)
- 1. Observar o valor da PVC
- 2. Se o valor inicial for < 8 cm H
2
O > 200 ml SF 0,9% em 10 min
< 14 cm H
2
O > 100 ml SF 0,9% em 10 min
> 14 cm H
2
O > 50 ml SF 0,9% em 10 min
- 3. Se durante a infuso (0-9 min) ocorrer aumento > 5 cm H
2
O >
PARAR
- 4. Infuso subseqente
se aps 10 min ocorrer aumento > 2 e < 5 cm H
2
O >
ESPERAR
10 MINUTOS
se aps mais 10 min > 2 cm H
2
O > ESPERAR/PARAR
se < 2 cm H
2
O > Continuar (REPETIR O NMERO 2)



Presso
Venosa
Central
Presso
Venosa
Central

Hematoma de face ps puno
de V. jugular interna esquerda
Hematoma de face ps puno
de V. jugular interna esquerda

Cateter de Swan-
Ganz dobrado
Cateter de Swan-
Ganz dobrado
Cateter dobrado
dentro da V. cava
superior
Cateter dobrado
dentro da V. cava
superior
Cateter na Pleura

Cateter de Swan-Ganz
Cateter de Swan-Ganz
Via do balonete
Via proximal (trio direito)
Termodiluio
Via distal


Swan-Ganz - Balonete
Puno venosa - campos longos


Prova da sobrecarga guiada
pela PAP
enc
(regra 7-3)
- 1. Observar o valor da PAP
enc

- 2. Se o valor inicial for < 12 mm Hg > 200 ml SF 0,9% em 10 min
< 16 mm Hg > 100 ml SF 0,9% em 10 min
> 16 mm Hg > 50 ml SF 0,9% em 10 min
- 3. Se durante a infuso (0-9 min) ocorrer aumento > 7 mm Hg >
PARAR
- 4. Infuso subseqente
se aps 10 min ocorrer aumento > 3 e < 7 mm Hg > ESPERAR
10 MINUTOS
se aps mais 10 min > 3 mm Hg > ESPERAR/PARAR
se < 3 mm Hg > Continuar (REPETIR O NMERO 2)


Drogas vasopressoras
- Dobutamina > 2 - 40 g/kg/min ( | )
- Dopamina > 0,5 - 3 g/kg/min
(dopaminrgica)
3 - 5 g/kg/min ( dopa + | )
5 - 10 g/kg/min ( | )
10 - 20 g/kg/min ( | + o )
> 20 - 80 g/kg/min ( o )
- Noradrenalina > 0,01 - 0,03 g/kg/min ( | )
0,03 - 0,08 g/kg/min ( | + o )
> 0,08 - 0,3 g/kg/min ( o )
- Adrenalina > 0,005 - 0,02 g/kg/min ( | )
0,02 - 2 g/kg/min ( | + o )



Objetivos Teraputicos
- ndice Cardaco > 4,5 L/min/m
2

- VS 500 ml > normal com PAP
enc
< 20 mm Hg
- DO
2
> 600 ml/min/m
2
- VO
2
> 170 ml/min/m
2
- PA normal (120/80 mm Hg); PAM > 80 mm Hg
- IRVP < 250 dinas/seg/cm/m
2

- PaO
2
> 80 torr; PvO
2
> 35 mm Hg; SaO
2
> 95%
- Hb > 10 g/dl; pH 7,35-7,45
- Apoio metablico e nutricional

Resposta favorvel a terapia
nos pacientes chocados
Resposta favorvel a terapia
nos pacientes chocados
\ Melhora do sensrio e da aparncia geral
\ Diminuio da cianose perifrica e melhora do
enchimento capilar perifrico
\ aquecimento da pele situada sobre os joelhos,
dedos e mos
\ aumento do dbito urinrio para pelo menos
40-50 mL / h
\ aumento da presso de pulso e do pulso pedioso
\ normalizao da PVC
\ aumento da presso arterial
\ Melhora do sensrio e da aparncia geral
\ Diminuio da cianose perifrica e melhora do
enchimento capilar perifrico
\ aquecimento da pele situada sobre os joelhos,
dedos e mos
\ aumento do dbito urinrio para pelo menos
40-50 mL / h
\ aumento da presso de pulso e do pulso pedioso
\ normalizao da PVC
\ aumento da presso arterial



Eu s queria dar uma olhadinha no seu caderno...Copiou tudo ?
Muito Obrigado !