PATOLOGA PLEURALTUBO DE DRENAJE.

Mara Garca vila SESIN DE RESIDENTES 27 de Octubre 2011

NDICE

FISIOLOGA PLEURAL SNDROME PLEURAL NEUMOTRAX DERRAME PLEURAL

HEMOTRAX
DRENAJE PLEURAL
Insercin Retirada cundo?

FISIOLOGA PLEURAL
1.- HISTOLOGA:
Capa mesotelial monocelular, sustentada sobre una membrana basal y una o ms capas fibroelsticas, con sus correspondientes vasos sanguneos y linfticos
Revestimiento, actividad metablica, produccin protenas

2.- FUNCIONES:

3.- PRESIONES PLEURALES:

Espiracin: -3 y -5 cmH2O Inspiracin: -25 y -35 cmH2O.

SNDROME PLEURAL

La ocupacin de la cavidad pleural por - aire (neumotrax), Sd. de compresin endotorcica - lquido (derrame pleural) - ambos (hidroneumotrax),
Restriccin de funcin respiratoria por colapso

Si P endotorcica = desplazamiento mediastnico = trastornos cardiovasculares por dificultad del retorno venoso y parada CR.

DISNEA

TUBO DE DRENAJE TORCICO

Estara indicado?

NEUMOTRAX
Presencia de aire en la cavidad pleural. Colapso variable del pulmn con repercusin variable en la ventilacin y la hemodinmica del paciente.

A) Clasificacin:
1.-Neumotrax Espontneo Idioptico:
- 20-30 aos, hombres altos y delgados. - 5-10% asintomticos. - Fumadores. - Los sntomas ms frecuentes son la disnea repentina variable y/o dolor pleurtico, que se hace sordo a las 48-72h. - Ms raro: tos irritativa, ortopnea, hemoptisis, sncope.

2.- Neumotrax Espontneo Secundario:

- Pacientes mayores de 45 aos con enfermedad pulmonar,
sobre todo EPOC. Ms sintomticos y evolucin ms trpida.

3.-Neumotrax Traumtico:
- Neumotrax abierto - Neumotrax cerrado

4.- Neumotrax a Tensin:

DXCO ES CLNICO ES UNA URGENCIA VITAL HipoTA, taquicardia, cianosis, ingurgitacin yugular, diaforesis. Desviacin de trquea cervical hacia lado contralateral Silencio auscultatorio

DRENAJE INMEDIATO

 RPIDO !

B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Rx de trax PA y lat. Marginal o leve: < 20%. Moderado: 20-40%. Severo: > 40%.

Rx en espiracin forzada. Se ha relacionado a veces con sncopes vasovagales. Analtica completa con coagulacin. Gasometra si la saturacin es < 93%.

C) TRATAMIENTO

Ntx de cualquier tamao en pacientes con IR, espontneo (de mayor tamao o complicado) y traumtico

y ahora?

ATELECTASIA Vs DERRAME PLEURAL

ATELECTASIA: - Pulmn no se ventila, se colapsa y tira - Trquea hacia lado blanco - Trax pequeo

DERRAME PLEURAL
- Empuja y costillas se abren. - Trquea hacia lado negro

MECANISMOS DE PRODUCCIN DE DERRAME PLEURAL

1.- Aumento de las presiones hidrostticas: Al elevarse las presiones capilares de la circulacin pulmonar como en la insuficiencia cardiaca o la sobrecarga de volumen se producir un trasudado. 2.- Descenso de la presin onctica: Como en el sndrome nefrtico o la desnutricin extrema. 3.- Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin pleural: Afecciones infecciosas, inflamatorias o tumorales. Da lugar a exudados. 4.- Alteracin del drenaje linftico: Se compromete la reabsorcin del lquido. Es tpico del derrame tumoral recidivante o persistente. Si existe rotura o bloqueo del conducto torcico - secundario a tumores, traumtico o postquirrgico - se producir quilotrax. 5.- Movimiento de fluido desde el peritoneo: A travs de los linfticos diafragmticos y defectos diafragmticos de pequeo tamao.

DERRAME PLEURAL POSTQUIRRGICO

Trasudado Atelectasia pulmonar Insuficiencia cardiaca Transfusiones durante la ciruga Enfriamiento con hielo en rea mediastnica Pleurotoma Exudado Inflamacin diafragmtica Inflamacin mediastnica Sangrado mediastnico Interrupcin del drenaje linftico Pericarditis

Si en la toracocentesis sale pus (empiema), esta indicado el drenaje del mismo.

HEMOTRAX
Si el hematocrito del LP es mayor del 50% del de sangre perifrica . Dos causas principales: iatrognico postquirrgico y traumtico.

AGUDO
Libre o loculado Hemodinmicamente estable y con hemotrax de escaso volumen (300ml pinzamiento de seno costofrnico) VIGILANCIA Inestables o con volumen mayor de 300ml DRENAJE
TORACOTOMA

RESIDUAL O COAGULADO
De escasa cuanta VIGILANCIA Si >500ml o cogulos residuales DET

FIBRINOLTICOS

TORACOSCOPIA

DRENAJE PLEURAL
CONTRAINDICACIONES

Cuando no existe una indicacin clara para ello.

Diferenciar bien NEUMOTRAX de LESIN BULLOSA EN PACIENTE ENFISEMATOSOS.

Un hemitrax opaco en RX puede ser una NEUMONECTOMA PREVIA o UNA ATELECTASIA MASIVA PULMONAR. Si EVIDENCIAS DE ADHERENCIA PLEURAL. TRASTORNOS DE COAGULACIN NO CORREGIDOS.

DOTACIN
Material:
Micro = sin heparina GRAM, BACTERIAS, HONGOS, NOCARDIA Si ID LEGIONELLA.

A.P = con heparina

BQ = sin heparina ADA, GLUCOSA, LDH, COLESTEROL, TG

GASES (pH)

 Lugar:

Quirfano o lugar con total garanta de asepsia, dotado de buena iluminacin, aspirador y suministro de O2

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Salvo en situacin de emergencia, paciente ser informado y por escrito, de su estado clnico, el procedimiento a realizar y sus riesgos.

a) Posicin del paciente:

Decbito supino, semiincorporado a 30 con el brazo del mismo lado en abduccin a 90
(Deber tener una va perifrica)

PROCEDIMIENTO

b) Eleccin del lugar de insercin del tubo

2 3

b) Eleccin del lugar de insercin del tubo

c) Eleccin del tamao del tubo

* Determinada por flujo y viscosidad del fluido que se desea drenar. -Ntx primario sin complicaciones
< 14F

-Hidrotrax -Casos seleccionados de derrame paraneumnico o maligno

-Hemotorax
-Ntx traumtico
2436F

-Ntx en EPOC

-Ntx en v. mecnica
-Fstula bronquial -Empiema

d) Asepsia y anestesia

e) Procedimiento de la insercin
Incisin de unos 2 cm, un poco por debajo del borde inferior del espacio intercostal infiltrado con anestsico local, creando un pequeo trayecto oblicuo.
Diseccin roma con tijera de Mayo o pinza de Crile. Para entrar en la cavidad pleural, se penetra el espacio intercostal sobre el borde superior de la costilla delimitante. Se inserta el tubo suavemente en la cavidad pleural

 Una vez introducido en cavidad pleural, se inclina el tubo para avanzar hacia el interior tangencialmente. Si tubo con trcar, retirar punta antes de seguir adentrndose en cavidad.

 Para un eficaz drenaje de neumotrax, es deseable que el tubo alcance hasta el vrtice de la cavidad pleural. En caso de derrame se dirige el tubo hacia la parte inferior de la cavidad. Despus de comprobar la correcta posicin del tubo, se fija con suturas cutneas.

 Alrededor del tubo se deja una sutura horizontal sin atar, tipo colchonero, que sirve para cerrar el orificio del trayecto en el momento de la retirada.

Dolor y sangrado ligero en zona de insercin Lesin de vasos intratorcicos e intercostales Lesin pulmonar o de otros rganos intratorcicos I. Respiratoria. Infeccin de piel y tejidos blandos Empiema Enfisema subcutneo Neuralgia intercostal Edema pulmonar postreexpansin por vaciado rpido.

COMPLICACIONES TUBO TRAX.

En el caso de Neumotrax:
Cuando el pulmn est reexpandido con control radiolgico y la fuga de aire cesa durante 24-48 horas.

En el caso de Derrame pleural:

- Depende de la cantidad y calidad del lquido (inf a 100ml/24h).

Se retira mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva despus de una inspiracin mxima. El aumento de P evita entrada de aire por el trayecto. Cierre con sutura previamente preparada.
Control Rx.

RETIRADA DEL TUBO.

BIBLIOGRAFA
1.Tratado de Ciruga Torcica. Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Toracica 2010. 2.English JC, Leslie KO. Pathology of the pleura. Int Pleural News 2004;2:1-2. 3.Etoch SW, Bar-Natan MF,Miller FB, Richardson JD. Tube thoracostomy,factors related to complications. Arch Surg 1995; 130:5216. 4.Sahn SA, Heffner JE. Spontaneus pheumothorax. N Eng J Med 2000;342:868-74. 5.Rivas de Andrs JJ, Torres Lanzas J, De la Torre Bravo M. Neumotrax. El caminero Luna JA y Fernandez Fau (Eds) Manual de Ciruga Torcica . Madrid: Editores medicos S.A. 6. Hernandez Alonso, MA. Drenaje urgente de cavidad pleural en traumatismos torcicos. Arch Bronconeumol 2003; 39: 55-8.

Gracias.