INMUNOLOGIA

CASCADA DE LA COAGULACIN

 Coagulacin : proceso, por el cual, la sangre pierde su liquidez, tornndose similar a un gel en primera instancia y luego slida, sin experimentar un verdadero cambio de estado. Coagulacin es el proceso enzimtico por el cual el fibringeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse.

 Este proceso es debido, a que una protena soluble que normalmente se encuentra en la sangre, el fibringeno, experimenta un cambio qumico que la convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras molculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional

Factores de Coagulacin
Intervienen ms de 12 protenas, iones de Calcio y algunos fosfolpodos de membranas celulares. A cada uno de estos compuestos participantes en la cascada de coagulacin se les denomina Factor y comnmente se lo designa por un nmero romano de acuerdo al orden en que fueron descubiertos.

 Siete de los factores de coagulacin son zimgenos sintetizados en el hgado, esto es proenzimas que normalmente no tienen una actividad cataltica importante, pero que pueden convertirse en enzimas activas cuando se hidrolizan determinadas uniones peptidicas de sus molculas.

1 2 3 4 5 6 7

Factor V ( precalicreina) Factor II ( protrombina ) Factor VII ( proconvertina) Factor IX ( factor antihemofilico beta) Factor X ( factor Stuart ) Factor XI ( tromboplastina plasmtica) Factor XII ( factor Hageman

 Algunos factores de coagulacin requieren vitamina K para su sntesis en el hgado, entre ellos los factores II, VII, IX, X.

factor

Nombre

Fibrinogeno

Nivel en plasma ( mg/dl) 250-400

Funcin

Se convierte en fibrina por accin de la trombina. La fibrina constituye la red que forma el cogulo

Factor

Nombre

Nivel en plasma ( mg/dl )

Funcin

Protrombina
II

10 - 14

Se convierte en trombina por la accin del factor Xa. La trombina cataliza la formacin de fibrina a partir de fibrinogeno

Factor

Nombre

Nivel en plasma ( mg/dl

Funcin

III

Factor tisular de tromboplastin a

Se libera con el dao celular; participa junto con el factor VIIa en la activacin del factor X por la va extrinseca.

Factor

Nombre

IV

Ion Calcio

Nivel en plasma ( mg/dl 4-5

Funcin

Median la unin de los factores IX, X, VII y II a fosfolipidos de membrana Potencia la accin de Xa sobre la protrombina

precalicreina

Factor VI

nombre Variante activada del factor V

Proconvertina

nivel en plasma (mg/dl -----

funcin -----

VII

0.05

Participa en la va extrinseca, forma un complejo con los factores III y Calcio que activa al factor X
Indispensable para la accin del factor X (junto con el Ixa). Su ausencia provoca hemofilia A.

VIII:C

Factor antihemofilico

0.1 0.2

Factor

Nombre

Nivel en plasma ( mg/dl)

-----

Funcin

VIII:R

Factor Von Willebarnd

Media la unin del factor VIII:C a plaquetas. Su ausencia causa la Enfermedad de Von Willebrand. Convertido en IXa por el XIa. El complejo Ixa VII-Calcio activa al factor X. su ausencia es la causa de la hemofilia B.

IX

Factor Cristmas

0.3

Factor X

nombre Factor StuartPrower

Nivel en plasma (mg/dl) 1

Funcin Activado por el complejo Ixa-VIIIcalcio en la va intrnseca o por VII-III-Ca2+ en la extrnseca, es responsable de la hidrlisis de protrombina para formar trombina. Convertido en la proteasa XIa por accin del factor XIIa; Xia activa al factor IX. Su ausencia es la causa de la Hemifia C

XI

Tromboplastina plasmtica o antecedente trombo plastinico de plasma

0.5

Factor

Nombre

XII

Factor Hageman

Nivel en plasma (mg/dl) ----

Funcin

Se activa en contacto con superfcies extraas por medio de calicrena asociada a quininogeno de alto peso molecular; convierte al factor XI en XIa.

Factor XIII

Nombre Pretransglutaminid asa o factor LailiLorand

Nivel en plasma (mg/dl) 1-2

funcin Activado a Xiiia, tambin llamado transglutaminidasa, por la accin de la trombina. Forma enlaces cruzados entre restos de lisina y glutamina contiguos de los filamentos de fibrina, estabilizndolos. Activada a calicreina, juntamente con el quiningeno de alto peso molecular convierte al factor XII en XIIa.

precalicreina

Factor Fletcher

----

factor

nombre

Nivel en plasma (mg/dl) ---

Funcin

Quiningeno de alto peso

Factor FitzgeraldFlaujeacWilliams

Coayuda con la calicreina en la activacin del factor XII.

ETAPAS DE LA CASCADA DE COAGULACIN

Se divide en tres vas: Intrnseca Extrnseca Comn Las vas intrnseca y extrnseca son las vias de iniciacin de la cascada, la va comn es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversin de fibringeno en fibrina

MECANISMO BSICO
Cada reaccin de estas vas da como resultado el ensamblado de un complejo compuesto por una enzima (factor de coagulacin activado), un sustrato ( proenzima de un factor de coagulacin) y un cofactor que acta posibilitando la reaccin.

 Estos componentes se ensamblan en general sobre una superficie fosfolipidica y se mantienen unidos por medio de puentes formados por iones de calcio; la reaccin en cascada tiende a producirse en un sitio donde este ensamblaje puede ocurrir; por ejemplo sobre la superficie de plaquetas activadas.

VA INTRINSECA
Recibe este nombre debido a que antiguamente se pensaba que la sangre era capaz de coagular intrnsecamente por esta va sin necesidad de contar con la ayuda de factores externos. La va extrnseca es la que realmente inicia el proceso y la va intrnseca sirve de amplificacin y seguridad del proceso homeosttico.

 El proceso de coagulacin en esta va se desencadena cuando la sangre entra en contacto con un superficie extraa, diferente al endotelio vascular. En el caso de una lesin vascular, la membrana basal del endotelio o las fibras colgenas del tejido conectivo, proporcionan el punto de iniciacin.

 Esta va se subdivide en tres pasos: Formacin del factor XIa En esta etapa participan cuatro protenas: Precalicrena, Quiningeno de alto peso molecular (HMWK) y los factores XII y XI. Esta etapa no requiere de iones calcio.

 Estos cuatro factores se adsorben sobre la superficie cargada negativamente, formando el complejo cebador o de iniciacin. El factor XII funciona como verdadero iniciador, ya que si bien es una proenzima, posee una pequea actividad cataltica que alcanza para activar a la precalicreina convirtindola en calicreina.

 La calicreina acta catalticamente sobre el factor XII para convertirlo en XIIa, una enzima muchsimo ms activa. La actividad cataltica de la calicrena se ve potenciada por el quiningeno de alto, peso molecular. La proteasa XIIa acta sobre el factor XI para liberar XIa.

 FORMACIN DEL FACTOR IXa El factor IX se encuentra en el plasma como una proenzima. En presencia de iones calcio el factor XIa cataliza la ruptura de una unin peptdica en la molcula del factor IX para formar un glucopptido de 10 Kda y liberar por otro lado al factor Ixa. El factor IX se encuentra ausente en personas con hemofilia tipo B.

 Formacin del factor Xa sobre la membrana de las plaquetas se forma un complejo constituido por los factores IXa, X y VIII. Los residuos gamma-carboxiglutamato de los factores IXa y X actan como quelantes del ion calcio, permitiendo que estos componentes formen un complejo unido por medio de puentes de iones calcio y ayudando a que el complejo se ancle a los fosfolpidos de membrana

 Primero se unen los factores X y IXa a la membrana y luego se une el VIII. El factor VIII es un homorodmero, formado por cuatro cadenas proteicas, cada una codificada por un gen diferente (VIII:C y VIII:R) el componente VIII:C es conocido como componente antihemofilico y acta como cofactor del IXa en la activacin del factor X, el componente VIII:R es el que permite la unin del factor VIII al complejo.

 La ausencia del componente antihemoflico causa hemofilia A. El complejo por los factores IXa-X-VIIIfosfolpidos y calcio acta sobre el factor X para convertirlo en Xa.

VA EXTRINSECA
Se llama asi debido a que fue posible notar desde un primer momento que la iniciacin de esta va requera de factores ajenos a la sangre. Cuando la sangre entra en contacto con tejidos lesionados o se mezcla con extractos de tejidos, se genera muy rpidamente factor Xa. En este caso la activacin de la proenzima X es mediada por un complejo formado por factor VII, calcio y tromboplastina.

 El factor tisular es una lipoprotena sintetizada en el endotelio de los vasos sanguneos de todos los tejidos, aunque es especialmente abundante en pulmn, cerebro y placenta. El factor tisular se encuentra normalmente secuestrado en el interior de las clulas endoteliales y es secretado en respuesta a una lesin, o bajo el efecto de algunas citoquinas tales como el Factor de Necrosis Tumoral, interleucina1; o por endotoxinas bacterianas

PASOS DE LA VA EXTRNSECA
FORMACIN DEL FACTOR VIIa el factor VII se une a la porcin fosfolipoda del factor tisular gracias a sus residuos gammacarboxiglutamato, utilizando iones calcio como puentes. Este complejo provoca la activacin del factor VIIa.

 FORMACIN DEL FACTOR Xa El complejo VIIa-III-calcio acta sobre el factor X convirtindolo en la proteasa activa Xa

VA COMN
Llegando al punto en que se activa el factor X, ambas vas confluyen en la llamada va comn. La va comn termina con la conversin de fibringeno en fibrina, y el posterior entrecruzamiento de la misma estabilizando el cogulo.

ETAPAS DE LA VA CUMN
FORMACIN DE TROMBINA. La trombina es una proteasa generada por la ruptura de la cadena proteica de la proenzima protrombina, una glicoproteina constituida por 582 aminoacidos y con 12 puentes disulfuro intracatenarios.

 La trombina se activa luego de que la proteasa Xa hidroliza dos uniones peptdicas de la protrombina. La Xa produce en primer trmino la escisin de un fragmento de 32 KDa de la regin N-terminal de la cedena, cortndola sobre una unin arginina-treonina. Produce la ruptura de un enlace estre una arginina y una isoleucina; estos dos ltimos fragmentos permanecen unidops por un puente disulfuro.

 La conversin de protrombina a trombina debida al factor Xa se acelera notablemente por la formacin de un complejo con el factor Va y calcio sobre la superficie de las membranas plaquetarias ( fosfolpidos de membrana).

 El factor Xa y la protrombina se adsorben sobre la membrana utilizando iones calcio como puentes. El factor Va se une a la protrombina acelerando la reaccin. El factor Va se produce por la accin de la trombina sobre el factor V en un claro ejemplo de una reaccin que va acelerndose a medida que progresa

VIA COMN
FORMACIN DE FIBRINA. El fibringeno es una glicoprotena compuesta por seis cadenas polipeptidicas: dos A-alfa, dos B-beta y dos gamma; unidas entre si por puentes desulfura. Se trata de una molcula alargada y simtrica formada por tres dominios globulares conectados por segmentos fibrilares.

 Cada mitad de la molcula se encuentra formada por tres cadenas (A-alfa, B-beta y gamma) que se enrollan en una triple hlice muy compacta en los sectores fibrilares. Los extremos amino de las seis cadenas se renen en el dominio globular central.

 La trombina ataca los enlaces arginina-glicina presentes en estos cabos libres separando cuatro pptidos; dos segmentos A de 18 aminocidos cada uno ( provenientes de las cadenas A-alfa), y dos segmentos B de 20 aminocidos ( provenientes de las cadenas Bbeta). A estos pptidos se los suele denominar fibrinopptidos.

REGULACIN Y MODULACIN DE LA CASCADA

MECANISMO QUE INTERVIENEN EN LA REGULACIN DE LA CASCADA DE REACCIONES: El flujo sanguneo normal, arrastra a los factores activados, diluyendo su accin e impidindoles acelerarse. Esta es una de las razones por las cuales cuando existe estasis del flujo sanguneo se favorece la formacin de trombos.

 PROTENA C La protena C es una proenzima que se encuentra normalmente en el plasma, y cuya sntesis en el hgado es dependiente de la vitamina K. Esta protena es convertida en una proteasa activa por la accin de la trombina.

 La protena Ca acta especficamente degradando a los factores Va y VIIIa, con lo que limita la proyeccin de la cascada. La trombina desempea tres papeles: cataliza la formacin de fibrina, activa a la enzima responsable de su entrecruzamiento, y una vez que el proceso de coagulacin y estabilizacin del cogulo est en marcha; ejerce acciones tendientes a limitarlo.

 AMTITROMBINA III. La antitrombina III es una glicoproteina de 60 Kda sintetizada en el higado sin depender de la vitamina K, es considerada la proncipal inhibidora de la coagulacin. Esta proteina acta inhibiendo irreversiblemente a varios factores procoagulantes activos, el principal de los cuales es la trombina, aunque tambin acta sobre la calicreina y los factores Xa, XIa y XIIa.

 La accin de la antitrombina es notablemente aumentada por el heteropolisacrido heparina. La heparina se encuentra en el endotelio de los vasos sanguineos y en los grnulos de las clulas cebadas, tiene una poderosa accin anticoagulante ya que facilita la unin de la antitrombina III con los factores procoagulantes activos.

 Existen otras anti-proteasas sanguineas que tambien ejercen accin anticoagulante aunque menos potente tales como la alfa2 macroglobulina y la alfa1 antitripsina.

 ANTICOAGULANTES es una sustancia qumica retrasa o impide la coagulacin de la sangre, ya sea en el interior de un organo (in Vivo) o en el exterior ( In Vitro) Existen dos tipos proncipales de anticuagulantes 1 - de uso In Vitro 2 - de uso In Vivo

 Los anticuagulantes para uso In Vitro actan como quelantes del ion calcio, de manera tal que este no puede participar en la formacin de los complejos que activan al factor X, y por lo tanto se interrumpe la cascada de coagulacin casi en su inicio.

 Los anticoagulantes para uso In Vivo actan de maneras un poco ms complicadas. La adicin de algunos agentes quelantes tales como el EDTA entraan un grave riesgo para la salud del individuo sometido a tratamiento, ya que estos agentes son capaces de acomplejar gran cantidad de iones con alta afinidad algunos de los cuales desempean importantes funciones en el organismo tales como

 El Ca2+, Fe3+, Zn2+, etc. Mientras que otros agentes acomplejantes del calcio tales como el citrato, no tienen gran utilidad ya que son rpidamente metabolizados perdiendo su capacidad anticoagulante. Entre los anticoagulantes para uso in vivo encontramos sustancias como la heparina o los anticoagulantes dicumarnicos.

 ANTICOAGULANTES PARA USO IN VITRO. EDTA ( C10 H16N2O8) o sal sisdica, dipotsica o tripotsica del cido etilendiaminotetraactico. Esta sustancia acta mediante unefecto quelante sobre el ion calcio ( lo que impide la formacin de los complejos procoagulantes en los que este ion participa. Este anticoagulantes se utiliza fundamentalmente para la realizacin de recuentos celulares sobre todo en autoanalizador.

 Tiene la ventaja de permitir la realizacin del hematocrito y de frotis sanguneo hasta dos horas despus de la extraccin de la muestra. Tambien impide la aglutinacin de las plaquetas.

 Heparina Sdica. Heparina de Litio, es un anticoagulante fisiolgico que acta impidiendo que la protrombina se transforme en trombina. Estructuralmente es un mucopolisacrido cido que posee grupos sulfato. Esta ultima caracterstica no la hace adecuada para muestras que van a ser examinadas al microscopio luego de tincin, ya que altera notablemente las coloraciones obtenidas

 Citrato Trisdico (C6H5O7Na3) acta impidiendo que el calcio se ionice, evitando as la coagulacin. Se utiliza principalmente para realizar pruebas de hemostasia; as como tambin para medir la velocidad de eritrosedimentacin.

 ACD. es un anticoagulante formado por una mezcla de compuestos (cido citrico Citrato y Dextrosa en una proporcin de 0.9 2 y 2 g respectivamente en 120 ml de agua destilada) se emplea fundamentalmente en bancos de sangre para conservar las unidades de sangre y para realizar estudios metablicos eritrocitarios ya que permite una buena conservacin de los hemates.

Anticoagulantes de uso In Vivo

Este grupo de anticoagulantes se definen como medicamentos que impiden la coagulacin o la agregacin plaquetaria Heparina tradicional Heparina de bajo peso molecular

 Anticoagulantes dicumarinicos. Reciben este nombre genrico un grupo de compuestos derivados del Dicumarol ( un compuesto ectraido del trbol dulce) entre los que se encuentran: Acenocumarol Warfarina