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Generalidades Clasificacin de las lesiones de nervios perifricos Fisiopatologa de la lesin de nervios perifricos Diagnstico Tratamiento mdico Evaluacin (mdica) Rehabilitacin Resultados Lesiones especificas de nervios Generalidades de la evaluacin y tratamiento de TF Generalidades de la evaluacin y tratamiento de TO
Generalidades
La organizacin de la medula espinal tiene apariencia segmentada en virtud de los 31 pares de nervios espinales que salen de ella.
Cada uno de estos pares nace en un segmento espinal; sin embargo dentro de la propia medula no hay ninguna segmentacin que separe los fragmentos de sustancia blanca o los de sustancia gris.
Los nervios espinales constituyen la va de comunicacin entre la medula espinal y la inervacin de regiones especificas del organismo. Cada nervio espinal se conecta con un segmento de la medula, mediante 2 haces de axones, llamados Races.
La Raz Posterior o Dorsal solo contiene fibras sensoriales, que conducen impulsos nerviosos de la periferia hacia el SNC; cada una de estas races tambin tienen un engrosamiento, llamado Ganglio de la raz posterior o dorsal, donde se encuentran los cuerpos de las clulas nerviosas sensoriales. La raz anterior o ventral contiene axones de neuronas motoras, que conducen impulsos nerviosos del SNC a los rganos y clulas efectoras.
DAO Y REPARACION AL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO 24-48 horas- cromatolisis 3- 5 dia- Degeneracion Walleriana Degeneracion Retrograda Desmielinizacion segmentaria Degeneracion Axonal
CROMATOLISIS: cuerpos de Nissl se dividen en masa granulares finas DEGENERACION WALLERIANA: la parte de la prolongacion distal a la region daada se hincha levemente y se divide en fragmentos Se da una fagocitosis de fragmentos DEGENERACION RETROGRADA: es similar a la anterior solo que en esta los cambios tienen lugar en el primer nodulo de Ranvier DESMIELINIZACION SEGMENTARIA: los axones conservados, no existe D.W. ni CR.- PROCESO IMPORTANTE EN POLINEUROPATIAS Guillain Barre DEGENERACION AXONAL:existe degeneracion de mielina asi como del cilindroeje, progersa a segmentos distales proximales
NEURITIS NEURALGIA
LESION DE NERVIO
POLINEUROPATIA
NEURITIS: A) Intersticial : inflamacion de la vaina y del tejido conjuntivo del nervio , los cilindroejes no estan inflamados sino solo comprimidos B) Parenquimatosa : inflamacion de los propios cilindroejes
CAUSAS: Por compresion Por traumatismo
SINTOMAS GENERALES: Dolor como principal, que es mas o menos intenso Puntos sensibles sobre el nervio Tumefaccion del nervio si es superficial En casos graves, parestesias En irritacion de fibras motoras se producen contracciones dolorosas de los musculos Reflejos normales Trastornos troficos de piel y uas
La clasificacin ha sido establecida por Seddon en 1943, ampliada por Sunderland en 1951 y mejorada por Mackinnon.
Sunderland ampli la clasificacin sobre la base que la axonotmesis presenta un abanico pronstico muy variado. Subdividi la axonotmesis de Seddon en tres grados, dependiendo del grado de lesin del componente conectivo del nervio
Mackinnon ha descrito un VI grado de lesin nerviosa que representa distintos grados de Sunderland en un mismo segmento nervioso lesionado.
Seddon
Axonotmesis:
Se define por una discontinuidad axonal , una degeneracin Walleriana distal y una regeneracin axonal proximal. Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La recuperacin nerviosa ser de 1,5mm. por da.
Seddon
Neurotmesis: es la lesin nerviosa ms severa, equivalente a una disrupcin fisiolgica del nervio completa, pudiendo o no existir una seccin nerviosa en el momento. Tras la lesin la funcin nerviosa degenera de forma secuencial: motora, sensibilidad propioceptiva, tacto, temperatura, dolor y componente simptico. La recuperacin nerviosa se refleja en sentido inverso
Sunderland
Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan intactos, pero los axones estn fisiolgicamente interrumpidos. Dado que el endoneuro est ntegro la regeneracin axonal est dirigida a lo largo de su recorrido original y por ello se puede esperar una recuperacin funcional completa. El tiempo de recuperacin depende del nivel de la lesin (generalmente meses), dado que los axones deben regenerarse distalmente hasta el rgano diana.
Sunderland
Tipo III: el endoneuro est interrumpido, quedando ntegro el perineuro. La recuperacin funcional es incompleta por una serie de razones: la primera es una lesin retrgrada de los cuerpos celulares de mayor grado, que puede llegar a destruir la neurona o retrasar su recuperacin.
En segundo lugar aparece fibrosis interfascicular por presentar una lesin del endoneuro, lo que interfiere en la regeneracin axonal. La tercera es el resultado de un mayor lapso de tiempo para inervar al rgano diana que ha podido sufrir cambios secundarios a la denervacin que impidan una recuperacin completa.
Sunderland
Tipo IV: la integridad del nervio se debe a un tejido cicatricial que contiene los fascculos nerviosos interrumpidos. La degeneracin retrgrada y la fibrosis interfascicular es ms acusada, por lo que la recuperacin es mnima.
Presenta un signo de Tinel a nivel de la lesin que no progresa hacia distal, se espera un lapso de tres meses previa ciruga. ste grado precisa la reseccin del segmento lesionado y la reparacin quirrgica o la reconstruccin nerviosa.
Sunderland
Tipo V: equivalente a la neurotmesis. Dado que se da en lesiones abiertas siempre est indicada una exploracin quirrgica. La recuperacin funcional espontnea no existe.
Ha descrito un VI grado de lesin nerviosa que representa distintos grados de Sunderland en un mismo segmento nervioso lesionado. La subclasificacin de la axonotmesis es improbable preoperatoriamente, siendo slo realizable mediante un estudio histolgico del nervio lesionado.
La lesin nerviosa desencadena una serie de acontecimientos fisiopatolgicos predecibles a nivel del cuerpo celular, del segmento nervioso proximal y distal, de la zona lesionada y de los rganos diana.
Dichos cambios tambin se producen en la porcin lesionada del segmento proximal, dependiendo su extensin de la severidad del traumatismo, pudiendo sobrepasar el ndulo de Ranvier ms prximo.
El trmino de degeneracin Walleriana define los cambios del segmento distal de nervios mielinizados, independientemente que se produzca el mismo proceso en el segmento proximal.
Se inicia a las 48-96 horas de la seccin presentando una desorganizacin axonal y una degeneracin de la mielina.
Varias horas despus del traumatismo se objetiva un proceso de cromatlisis en el cuerpo celular, secundario al aumento de su contenido en ARN, apareciendo ms redondeado (edema), ms eosinfilo y con su ncleo desplazado hacia la periferia. El metabolismo celular cambia hacia la sntesis de protenas de membrana (tubulina, actina) en un intento de reconstruir el citoesqueleto axonal, disminuyendo la sntesis de neurotransmisores.
Alteraciones neuronales
Alteraciones de la mielina
degenera el axn hasta el ndulo de Ranvier ms cercano proximal a la seccin degenera tambin el cuerpo neuronal (cromatolisis) si la seccin axonal es cercana al mismo
neuromas de amputacin.
Que no olviden
Diagnstico
La lesin traumtica de nervio perifrico es producida por diversos agentes y da como resultado:
Prdida de la funcin motora, De la sensibilidad y Trastornos simpticos,
El diagnstico de lesin de nervio perifrico se hace explorando: 1. La funcin motora (parlisis o paresia) 2. La sensibilidad (tctil y dolorosa: parestesias, anestesia, dolor, analgesia) y 3. Los trastornos simpticos (resequedad de la piel, cianosis, sudoracin, trastornos vasculares, prdida de vello, uas quebradizas, atrofias).
El hueso comienza a presentar osteoporosis por la ausencia de movimiento. Las articulaciones y los tejidos blandos comienzan con fibrosis, retracciones y rigideces.
Los msculos comienzan a atrofiarse presentando una fibrosis intersticial pero permaneciendo viables un mnimo de dos aos. Existe una prdida inicial de peso de un 30% en el primer mes, entre un 50 y 60 % en el segundo y alcanzando una atrofia muscular relativamente estable entre un 60 y 80 % al cuarto mes aproximadamente.
sta atrofia muscular se ve reflejada en los cortes histolgicos por un descenso importante del volumen de las fibras musculares de aproximadamente un 80-90%.
El nmero de placas motoras aumenta y los msculos presentan un estado de hipersensibilidad que se refleja por fasciculaciones clnicas. Con la progresin de la fibrosis disminuye la posibilidad de la recuperacin funcional tras la reinervacin si sta no ocurre a lo largo del primer ao.
La recuperacin funcional motora depende del lapso de tiempo denervado, siendo excelente entre 1 y 3 meses, siendo funcional hasta el primer ao y siendo improbable pasados tres aos.
Los rganos sensitivos pueden llegar a ser reinervados largos periodos despus de la denervacin. Aunque no se ha definido un periodo crtico de reinervacin sensitiva , un retraso de 6 meses en la reparacin nerviosa disminuye la recuperacin funcional (discriminacin entre dos puntos). Tras un ao de denervacin slo se puede esperar una recuperacin de la sensibilidad propioceptiva con una discriminacin de dos puntos mnima.
Tratamiento Mdico
El tratamiento de las lesiones de nervio perifrico depende de la localidad donde se produzca la lesin. Si es en el rea rural y no existen recursos para practicar una neurorrafia, se debe lavar profusamente la herida con agua y solucin salina, cohibir la hemorragia visible, iniciar antibiticos, diferir cierre de la herida, inmovilizar la extremidad y remitir al paciente para que se le practique neurorrafia diferida al 3 o 5 da, si el manejo inicial ha sido satisfactorio.
Si el paciente consulta a un centro hospitalario, el tratamiento es la neurorrafia inmediata una vez aplicadas las medidas generales enunciadas anteriormente. En general toda lesin de nervio perifrico debe ser explorada quirrgicamente para practicar neurorrafia temprana
En ocasiones, cuando no es posible realizar la neurorrafia temprana, es necesario acudir a la colocacin de injertos de nervio
Inicialmente se crea que se deba esperar unas tres semanas previa reparacin nerviosa para permitir el proceso de degeneracin walleriana.
Mackkinnon y otros autores demostraron que una neurorrafia en el momento de la seccin nerviosa se asocia a mejores resultados. Existen una serie de requisitos para realizar una reparacin nerviosa primaria (primera semana) con cierta garanta de xito:
Una herida limpia, Un aporte vascular adecuado, La no existencia de un componente lesivo de compresin y Una cobertura de tejidos blandos adecuada. La estabilidad sea es imprescindible y la sutura nerviosa debe presentar la mnima tensin.
Existen distintas tcnicas de sutura nerviosa primaria: Reparacin epineural Reparacin de grupos fasciculares Reparacin de fascculos individuales Injertos Utilizacin de varias de ellas
Dejar esta presencia penetrar en vuestros huesos, y dar al alma la libertad de cantar, bailar, adorar y querer!
Esta ah para cada uno y cada una de entre vosotros.
LA LESION NERVIOSA PUEDE Y DEBE SER RECONOCIDA EN LA PRIMERA CONSULTA, VERIFICANDO SUCESIVAMENTE: La funcin motora La sensibilidad (tctil y dolorosa) Trastornos simpticos (sequedad de la piel).
Existe un mtodo sencillo y eficaz para determinar la existencia o no de una lesin de nervio perifrico
Explrese la sensibilidad de las reas autnomas de los nervios peroneo comn (citico poplteo externo) (primera comisura) y tibial posterior (citico poplteo interno) (planta del pie). Examine si el paciente puede hacer dorsiflexin (N. peroneo) o es capaz de andar en talones; y si el paciente es capaz de hacer plantiflexin (N. tibial posterior) o es capaz de andar en la punta de los pies.
Examen de las funciones cerebrales superiores Examen de los nervios craneales y los sentidos especiales Examen de las funciones reflejas, motora y sensitiva
Tambin conocida por la sigla TAC o por la denominacin escner, es una tcnica de diagnstico utilizada en medicina. El TAC es una exploracin de rayos X que produce imgenes detalladas de cortes axiales del cuerpo. En lugar de obtener una imagen como la radiografa convencional, el TAC obtiene mltiples imgenes al rotar alrededor del cuerpo. Una computadora combina todas estas imgenes en una imagen final que representa un corte del cuerpo como si fuera una rodaja. Esta mquina crea mltiples imgenes en rodajas (cortes) de la parte del cuerpo que est siendo estudiada. Deja ver partes blandas
La Resonancia Magntica
En medicina, es una tcnica de obtencin de imgenes del organismo basada en el fenmeno fsico de la resonancia. Estas imgenes se utilizan como fuente de informacin en numerosos diagnsticos.
RM funcional La RM utiliza fuertes campos magnticos que actan sobres los tomos que componen diferentes sustancias en el cuerpo como el hidrogeno. Los diferentes tejidos emiten diferentes ondas en funcin de su densidad y de su contenido en agua.
Una computadora traduce los patrones de estas ondas en imgenes muy detalladas de las partes del cuerpo en las cuales se pueden identificar anomalas que pueden ser utilizadas para un diagnstico mdico.
La RM produce cortes axiales (trasversales) del cuerpo parecidos a los de la tomografa axial computarizada, pero tambin puede presentar proyecciones en diferentes planos: coronales y sagitales. Como en la TAC, se puede usar contraste intravenoso (gadolinio).
Angiografia
Normalmente, las arterias no se ven en una radiografa, por lo que se inyecta material de contraste en una o ms arterias para hacerlas visibles.
Mielografia
Es una radiografa o una TC de la columna que se lleva a cabo despus de inyectar un medio de contraste en el lquido espinal
Gammagrama seo
O centellograma Estudio exploratorio de la estructura sea que permite detectar hasta pequeas alteraciones funcionales, incluso antes de que stas se puedan observar en una radiografa. La MEDICINA NUCLEAR Diagnstico "in vivo" En esta rea se desarrollan Gammagramas a travs de una Gammacmara y radiofrmacos o trazadores, que permiten un diagnstico preciso y en ocasiones precoz, para casi toda la economa orgnica. implica la inyeccin intravenosa de una sustancia que ser captada por el esqueleto
Electroencefalogramas (EEG)
Perimtrica: estudio de los campos visuales Audiometra: exploracin de la medida funcional de la audicin Funcin laberntica:en los pacientes que presentan mareos, vrtigos, inestabilidad, sensaciones de fluctuacin, de presin en los odos, sordera neurosensorial, zumbidos de odos, afecciones neurolgicas presumiblemente localizadas en fosa posterior,
Por lo general, el LCR se obtiene a travs de una puncin lumbar (puncin espinal). Durante el procedimiento, se inserta una aguja entre la tercera y cuarta vrtebra lumbar y se extrae LCR para ser evaluado Este examen se realiza para medir las presiones en el lquido cefalorraqudeo y para recoger una muestra con el fin de realizar pruebas adicionales. El LCR se puede utilizar para diagnosticar ciertos trastornos neurolgicos, particularmente infecciones (como meningitis) y dao cerebral o dao a la mdula espinal.
Potenciales Evocados
Es una exploracin neurofisiolgica que evala la funcin del sistema sensorial acstico, visual, somatosensorial y sus vas por medio de respuestas provocadas frente a un estmulo conocido y normalizado. Cuando un tren de estmulos sensoriales de cualquier tipo llega al cerebro, provoca secuencias caractersticas de ondas en el trazado EEG, que denominamos potenciales evocados. Son diferentes para cada modalidad sensorial y su variabilidad tambin depende de la intensidad del estmulo. Caractersticamente presentan una relacin estable en el tiempo respecto al estmulo.
Potenciales relacionados con eventos (ERP) Potenciales evocados cognitivos P300 Variacin Contingente Negativa (VCN) Mismatch Negativity (MMN) Obtenido de "http://es.wikipedia.org/wiki/Potenciales_evocados"
Es el estudio electrofisiolgico del sistema neuromuscular. No es una prueba complementaria, sino la prolongacin del estudio clnico neurolgico. Dicha exploracin se disea en cada caso en funcin de la historia clnica y de la exploracin neurolgica, y puede modificarse segn los datos que se vayan obteniendo
Indicaciones de la electromiografa:
Diferenciacin entre debilidad de origen central o perifrico. Diferenciacin entre debilidad de origen neurgeno o migeno. Diferenciacin entre lesin preganglionar (radicular) o postganglionar (plexular/troncular). Localizacin de la lesin en las mononeuropatas compresivas o traumticas y determinacin del grado de afectacin (desmielinizacin focal frente a degeneracin axonal). Diferenciacin entre neuropatas multifocales y polineuropatas; grado de afectacin de las fibras motoras y sensitivas. Diferenciacin entre neuropatas desmielinizantes y axonales. Determinacin del pronstico en las neuropatas. Caracterizacin de los trastornos de la unin neuromuscular (pre o postsinpticos). Identificacin de signos de denervacin, fasciculaciones, miotona y neuromiotona en msculos "normales". Diferenciacin entre calambre y contractura.
Electromiografia
La electromiografa es una prueba que mide la respuesta de los msculos a los estmulos nerviosos. El electrodo de aguja se inserta a travs de la piel en el interior del msculo. Cada fibra muscular que se contrae produce un potencial de accin. La presencia, tamao y forma de la onda del potencial de accin producido en el osciloscopio proporciona informacin acerca de la capacidad del msculo para responder a la estimulacin nerviosa.
Alteraciones del desarrollo Traumatismos Neoplasias Trastornos hipxicos y vasculares Infecciosos Inflamatorios Degenerativos Txicos Mixtos
Rehabilitacin
Los objetivos son el mantenimiento del rango de movimientos de una extremidad para el momento de la reinervacin y as reestablecer su funcionalidad. La inmovilizacin mediante frulas es til para prevenir las contracturas y las deformidades secundarias.
La movilizacin de la extremidad es esencial durante el periodo de espera de la regeneracin axonal, al igual que el mantenimiento de una adecuada perfusin vascular y linftica y la prevencin de la adherencia tendinosa.
La extremidad se debe mantener a temperatura corporal en ambientes fros dado que pueden lesionar la musculatura y llevar hacia la fibrosis de la misma. Un vendaje adecuado previene la congestin venosa y el edema de la extremidad. La estimulacin galvnica directa reduce la atrofia muscular y puede tener un beneficio psicolgico durante el periodo de espera hasta la fase de recuperacin, pero no se ha demostrado que mejore o acelere la regeneracin nerviosa ni la recuperacin funcional.
La terapia bajo agua puede ser til para la mejora de contracturas articulares y para eliminar la fuerza de la gravedad durante el periodo inicial de la reinervacin motora y as facilitar la accin muscular.
La fase inicial de la reeducacin sensitiva pretende disminuir los errores de localizacin del estmulo sensitivo y la hipersensibilidad y llegar a reconocer submodalidades tactiles como la presin y la vibracin.
El objetivo final es la capacidad de reconocer objetos a travs del tacto.
Recuperacin nerviosa: M0 Ausencia de contraccin M1 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal M2 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal y distal M3 Recuperacin de la funcin de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad M4 Toda la musculatura acta contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientes M5 Recuperacin completa de todos los msculos Recuperacin sensitiva:
S0 Ausencia de recuperacin S1 Recuperacin del dolor profundo S1+ Recuperacin del dolor superficial S2 Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente S2+ Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta S3 Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad S3+Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localizacin adecuada del estmulo sensitivo y una recuperacin incompleta de la discriminacin entre dos puntos S4 Recuperacin completa
Una evaluacin objetiva de la recuperacin sensitiva incluye la discriminacin entre dos puntos dinmica y esttica y mediante la evaluacin del tacto
La medicin de la fuerza de la pinza es de utilidad limitada por la imposibilidad de discriminar entre niveles precoces de recuperacin y el hecho que ambos nervios mediano y cubital contribuyen a la pinza.
Resultados
Mackinnon y Dellon refieren muy buenos resultados (M4,S3+) en aproximadamente un 20 a 40%. Muy pocas lesiones nerviosas se recuperan en su totalidad y las lesiones de guerra generalmente tienen un pronstico funcional malo. Otras series reflejan resultados buenos a excelentes en neurorrafias primarias o injertos fasciculares en secciones del nervio mediano entre un 48 y 50%.
Existe un 40% de resultados pobres en los cuales apareca: edad superior a 54 aos, el nivel de lesin era proximal al codo, la longitud del injerto nervioso era mayor de 7 cm o que la ciruga se retras 23 meses. Kallio y colaboradores presentan unos resultados buenos a excelentes en un 66% de reparaciones del nervio radial mediante injerto o neurorrafia secundaria.
Resultados
Vastamki refiere una recuperacin funcional til de un 52% de reparaciones del nervio cubital.
Wood repar mediante injerto nervioso 11 nervios peroneos con un resultado excelente en 2, bueno en 2, moderado en 3 y pobre en 2. El nico parmetro estadsticamente significativo del estudio es la longitud del injerto, aquellos con una longitud igual o menor a 6 cm. Presentan un resultado bueno o excelente, en comparacin con los resultados moderados o pobres ante injertos nerviosos mayores de 6 cm.
Resultados
Sunderland ha descrito una serie de generalidades sobre la reparacin nerviosa:
Los pacientes jvenes presentan un mejor pronstico Las reparaciones en el momento agudo evolucionan mejor La reparacin de nervios puros evoluciona mejor que la de los nervios mixtos La reparacin distal evoluciona mejor que la proximal Los injertos nervioso cortos evolucionan mejor.
Dado el nmero elevado de resultados moderados a pobres en la reparacin nerviosa se estn estudiando los mecanismos de regeneracin axonal para intentar mejorar dichos resultados, existen cuatro vas de estudio: farmacolgica moduladores inmunolgicos factores promotores tubos gua
Conclusiones
Actualmente los resultados de la reparacin nerviosa slo son satisfactorios en el 50% de los casos.
Lesiones Perifricas
Los daos al plexo cervical ocurren: Por heridas profundas Traumatismos operatorios Fracturas, luxaciones Infecciones Neuritis multiples y otras enfermedades
Plexo Cervical
Continua hacia el diafragma donde se ramifica para cubre toda el rea diafragmtica y la parte superior de los rganos peritoneales
Un diafragma paralizado causa dificultades para respirar, movimiento asimtrico del pecho durante la respiracin, y frecuentes infecciones pulmonares Dificultad para toser y estornudar Disnea al ejercicio ligero con sobreactividad Puede ocasionar la muerte.
Plexo Braquial
Los daos al plexo braquial son causados por: Estiramientos violentos del brazo Golpes Traumatismos operatorios de cuello o axila Lesiones al nacer HPAF HPAB Fracturas o luxaciones Neuritis infecciosas, etc.
Plexo Braquial
Las heridas penetrantes al plexo braquial producen manifestaciones clnicas de acuerdo al nervio o nervios comprometidos, como se ver ms adelante.
El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de C5 - C6 - C7 - C8 y D1 (Fig. 2.), y dan lugar a la mayora de los nervios que controlan el movimiento en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial ocasionan prdida de fuerza con afectacin de la sensibilidad del miembro superior.
Clasificacin
1.Supraclaviculares constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en races o postganglionares al nivel de los troncos. Dentro de ellas se distinguen varios tipos: Superiores (Erb Duchenne). Son el 22% de las supraclaviculares. Se producen por traccin del brazo hacia abajo y desviacin de la cabeza hacia el otro lado con aumento del ngulo cuello-hombro. Implican las races C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio. Medias (Remack). Son muy raras. Se producen por traccin con el brazo en abduccin de 90 y afectan la raz C7 o el tronco medio exclusivamente. Inferiores (Djerine Klumpke). El 3% de las supraclaviculares. Se producen por traccin hacia arriba del brazo que origina casi siempre un arrancamiento de las races C8 y T1. Totales. Sucede en el 75% de las supraclaviculares y se producen despus de un traumatismo ms violento. O bien se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las races superiores y avulsin de las inferiores o avulsin de todas las races.
Segn la edad: Lesin obsttrica Actualmente se acepta el origen traumtico, por estiramiento del plexo durante el parto, especialmente en partos dificultosos instrumentados. Se distinguen claramente dos grupos de riesgo: - Nios grandes con presentacin ceflica y que presentan una distocia de hombros. - Nios pequeos con presentacin de nalgas, frecuentemente complicada con asfixia. Sin embargo algunos casos solo se pueden explicar por lesin intrauterina. Tambin puede estar relacionado con la presin causada por anomalas congnitas de las costillas cervicales y, algunas veces, pueden estar asociados con exposicin a toxinas, sustancias qumicas o drogas. En raras ocasiones, la causa es una condicin inflamatoria y, en algunos casos, la causa no es fcilmente identificable. Los factores mecnicos, como la presin, pueden complicarse con la aparicin de la isquemia (falta de oxgeno ocasionada por la disminucin del flujo sanguneo) en el rea.
Se clasifican en: 1.Avulsin radicular o lesin preganglionar Se trata de un arrancamiento de las races de la mdula con la consiguiente muerte de las neuronas medulares correspondientes. Las avulsiones pueden afectar a las races primarias dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o a ambas. La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquideo de la raz dorsal sobrevive, as como el axn sensitivo perifrico. A veces la laceracin medular origina signos de piramidalismo o trastornos esfinterianos y se observa un sndrome de hemiseccin medular (Brown-Sequard) de diferente severidad en el 5% de las avulsiones completas que se especula que es producido por compromiso vascular medular. La ruptura de la duramadre produce fuga del LCR y la cicatriz dural puede formar o no pseudomeningoceles visibles en las pruebas de imagen. Esta es una lesin gravsima e irreparable por ciruga directa y no existe ninguna posibilidad de recuperacin espontnea. Por lo tanto exige la utilizacin de transferencias nerviosas.
Anatoma Patolgica
2.Lesin postganglionar. Despus del ganglio raqudeo. Pueden ser lesiones en continuidad con conservacin ms o menos de las cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formacin de doble neuroma (es decir de dos cicatrices en ambos extremos). Las races C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las races C8 y T1 se arrancan de la mdula.
Clnica
Existen tres puntos primordiales a la hora de examinar un paciente con una lesin del plexo. En primer lugar es determinar la extensin de la lesin con el nmero de races afectadas. En segundo lugar es crucial la localizacin del nivel de la lesin tanto para saber el pronstico funcional como para establecer un criterio quirrgico. Debemos saber por tanto si las lesiones estn situadas antes del ganglio raqudeo (preganglionares) o despus (postganglionares) y dentro de estas ltimas es til situarlas por encima de la clavcula (supraclavicular) o por debajo (infraclavicular). Por ltimo es determinante conocer la severidad de la lesin neurolgica desde un estiramiento del nervio con parlisis transitoria a una ruptura o arrancamiento nervioso irrecuperable.
Exploracin clnica
Caractersticas clnicas de las lesiones preganglionares: 1. Un indicador importante es el signo Horner en el ojo del mismo lado de la lesin que consiste en cada de los prpados (ptosis), cierre pupilar (miosis) y disminucin de la sudoracin en ese lado de la cara (anhidrosis). Este suele presentarse inmediatamente pero ocasionalmente aparece a los 3-4 das del traumatismo. El signo de Horner indica lesin severa de las races C8 y T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsin de una o dos de estas races. 2. La parlisis del msculo serrato anterior, del hemidiafragma homolateral, o de los escalenos tambin indican lesin muy prxima a la mdula y por lo tanto de mal pronstico. 3. La parlisis del romboides. 4. El dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las races C8 y T1, es un dolor constante quemante severo y en la mayora de los casos se acompaa de ataques paroxsticos de dolor muy intenso. Se origina por desaferenciacin de las clulas de la zona de reentrada dorsal (DREZ) al producirse el arrancamiento de la raicilla sensitiva del asta posterior de la mdula espinal.
Preganglionar: Al examen clnico: brazo cado, sndrome de Horner, escpula alada, los grupos musculares afectados son el serrato anterior, romboides, diafragma y musculatura de la extremidad superior, en la electro miografa denervacin paravertebral y de la extremidad superior, en el estudio de conduccin nerviosa puede haber conduccin sensitiva, respuesta axonal normal. Postganglionar: Se afecta solo la extremidad superior, brazo cado, en la EMG solo denervacin en la extremidad superior, en los estudios de conduccin ausencia de la conduccin sensitiva y motora, respuesta axonal presente.
Lesin Obsttrica
Parlisis de ERB (Duchene) : afectacin de C5 y C6 (algunos autores incluyen C7).Separacin de la cabeza humeral por rotacin interna del brazo con extensin del codo sin afectacin de la mano, generalmente debido a accidentes de moto u obsttricas. Parlisis de deltoides,biceps,, romboides, braquiopradial, supra e infraespinoso y ocasionalmente el supinador.
Representa aproximadamente el 50% de los casos. Puede lesionarse los nervios axilares, msculo cutneo y supraescapular. Los msculos afectados el supraespinoso y el infraespinoso. Puede asociar adems parlisis diafragmtica, facial y de la lengua, tambin en las formas severas se afecta el deltoides, bceps, braquial anterior y subescapular Especialmente cuando no se realiza un tratamiento fisioteraputico apropiado suelen surgir contracturas en rotacin interna del hombro que de persistir puede determinar alteraciones en la articulacin del hombro. Se describe la postura en propina disimulada (aduccin y rotacin interna del brazo, extensin del codo, flexin mueca y dedos. Cuando la raz C7 tambin se encuentra afectada, el codo se encuentra en ligera flexin.
Se lesionan el tronco inferior o los ramos ventrales de los segmentos C8 y TI. Suelen ser lesiones preganglionares. Menos frecuente, debuta inicialmente con la parlisis de todo el miembro superior, pero seguida de una recuperacin de las zonas proximales y quedando paralizados la musculatura distal inervada por C8 y DI entre otros los flexores del carpo, los flexores largos de los dedos, los msculos intrnsicos de la mano. Al examen se aprecia prdida del reflejo de prehensin y atrofia de las eminencias tenar e hipotenar, la sensibilidad con frecuencia suele ser normal.
Tiende a tener una postura de flexin y supinacin del codo, extensin del carpo, hiperextensin de los metacarpos falngicos y mnima flexin de los dedos. Es frecuente la debilidad para la flexin y extensin de los dedos por alteracin de la musculatura intrnseca y presentan una alteracin del reflejo de prensin. Se pueden asociar a un sndrome de Horner, y estar afectada la sensibilidad en la cara interna del brazo, antebrazo y mano.
La parlisis de Klumpke puede producir varias posturas anormales. Clsicamente, produce flexin y supinacin del antebrazo, extensin de la mueca, hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas, y flexin de las articulaciones interfalngicas con la tpica postura de "mano en garra".
Forma clnica ms severa, por suerte menos frecuente en el que la lesin del plexo es ms extensa, generalmente de mal pronstico de recuperacin, se aprecia que al pasar los das se mantiene el brazo pndulo sin respuesta a los movimientos reflejos ni actividad voluntaria, se asocia a fracturas de clavcula
total
Paralisis de Klumpke
Nervio Radial
Zona de inervacion La rama Anterior (sensitiva) se superficializa e inerva la zona dorsal del ndice y el pulgar. La rama Posterior (motora) inerva :
en el brazo al M. Trceps, llega bien al antebrazo por entre medio de los dos fascculos del M. Supinador Corto y estalla en ramas motoras para toda la regin posterior y externa del antebrazo: supinador largo, 1 y 2 radiales externos, cubital posterior, extensor comn de los dedos y propios del ndice y meique, abd largo del pulgar y extensor largo y corto del pulgar
Nervio Radial
Lesin alta del nervio radial a nivel de brazo y 1/3 superior de antebrazo: se encuentra prdida de la extensin de mueca (mano cada) y prdida de la sensibilidad del dorso de la primera comisura. Lesin del nervio radial a nivel de la mueca: se presenta anestesia en el dorso de la primera comisura.
Lesin alta del nervio mediano a nivel del brazo y 1/3 superior del antebrazo: afecta todos los msculos flexores de mueca y dedos, excepto el flexor profundo de meique y anular. Adems, produce prdida de la oposicin del pulgar. En cuanto a sensibilidad, se produce anestesia de la regin palmar de los dedos pulgar, ndice, medio y mitad radial del anular. Lesin baja del nervio mediano a nivel de mueca: genera prdida de la oposicin del pulgar y las mismas alteraciones de sensibilidad que produce la lesin alta del nervio
Nervio Mediano
origen Anastomosis de las races medianas internas y externas provenientes de los Troncos Secundarios Antero Internas y Antero Externos respectivamente. axila Su nacimiento anastomtico se efecta sobre la arteria axilar y desciende junto a esta hasta el brazo. brazo Corre por el borde interno del M. Bceps Braquial, dentro de la cavidad aponeurtica anterior. codo Atraviesa el canal Bicipital Interno. antebrazo Entre los 2 (dos) fascculos del M. Pronador Redondo y M. Flexor Comn, superficial y profundo. mueca Entre tendones de M. Palmar Mayor y Menor mano Nervio del Tunel Carpiano. Pasa con todos los tendones.
Nervio Mediano
zona de inervacion En el brazo no inerva a nadie!. En el antebrazo slo inerva toda la regin anterior (menos lo que inerva el Cubital). : pronador redondo y cuadrado, palmar mayor y menor, flexor comun superficial de los dedos, y flexor largo del pulgar, *flexor comn profundo de los dedos A nivel de la mano inerva en la regin palmar media los dos M. Lumbricales Externos I y II, y en la regin Tenar todo (menos lo que inerva el Cubital): flexor corto del pulgar, abd corto del pulgar y oponente del pulgar. Eminencia Hipotenar NO : corresponde al CUBITAL.
Nervio cubital
Zona de inervacin: En el brazo el N. Cubital no inerva a nadie!. En el antebrazo da ramos a los msculos con los que se relaciona: Cubital Anterior y fascculos internos del Flexor Comn Profundo de los dedos. A nivel de la mano: Eminencia Tenar, Hipotenar (toda) y regin palmar media. En la eminencia TENAR, inerva al M. Aductor Propio del pulgar y fascculos internos del Flexor Corto. En la regin PALMAR MEDIA, M. interseos (4 dorsales, 3 palmares) y los 2 (dos) M. Lumbricales Internos. Y msculos hipotenares: flexor corto, abd y oponente del meique.
La mano izquierda de este paciente muestra una atrofia severa de los interseos (flecha) y garra de los dedos anular y meique debido a una lesin del nervio cubital en el codo.
Signo de Froment. Cuando el paciente intenta realizar la pinza entre el pulgar y el ndice, utiliza el flexor largo del pulgar para sustituir al adductor del pulgar, produciendo la flexin de este dedo a nivel de la articulacin interfalngica.
La lesin del plexo lumbo sacro puede deberse a: Lesiones de la mdula espinal y cola de caballo Fracturas y luxaciones de las vertebras HPAF HPAB TB sea en vertebras (Mal de Pott) tumores Embarazo Etc.
Plexo Lumbosacro
Nervio Crural Nervio Citico Nervio Citico Popliteo externo
Nervio crural: se forma igual que el precedente. Dentro de la pelvis, el nervio crural da ramos colaterales para el psoas, el iliaco y la arteria femoral. Al llegar al muslo se divide en cuatro ramos terminales: dos son anteriores, el nervio musculocutaneo interno y el nervio musculocutaneo externo; dos son posteriores: el nervio del cuadriceps y el nervio safeno interno Es ms frecuente su neuralgia que su paralisis.
Nervio Citico
est ubicado en la parte posterior de la pierna. inerva los msculos de la parte posterior de la rodilla y parte baja de la pierna. tambin proporciona sensacin a la parte posterior del muslo, a una porcin de la parte inferior de la pierna y a la planta del pie. El dao parcial del nervio puede ocasionar debilidad para flexionar la rodilla, debilidad en los movimientos del pie, dificultad para doblar el pie hacia adentro (inversin) o doblar el pie hacia abajo (flexin plantar). Los reflejos de la persona pueden ser anormales, presentando debilidad o ausencia del reflejo aquleo
Cambios de sensibilidad
de la parte posterior de la pantorrilla o de la planta del pie entumecimiento, disminucin de la sensibilidad hormigueo, sensacin de ardor dolor, puede ser severo sensibilidad anormal dificultad para caminar incapacidad para mover el pie (en casos severos) incapacidad para flexionar la rodilla (en casos severos)
El nervio citico poplteo externo deriva de las races lumbares cuarta y quinta y primera y segunda sacras. En la porcin motora inerva a los msculos posteriores del muslo y a todos los msculos por debajo de la rodilla. En la fosa popltea el nervio citico se divide en: Citico poplteo interno y Citico poplteo externo.
Evaluacin: Historia Observacin: Evaluacin postural Evaluacin ortopdica Evaluacin cutnea, trfica y sensitiva Palpacin Evaluacin funcional Evaluacin muscular Evaluacin articular Evaluacin psicolgica
Atencin inmediata despus de la lesin y cuidado posoperatorio Evitar estiramiento de nervios suturados Evitar edema:
Inmovilizacin con frulas, cabestrillos masaje linftico, elevacin de miembros Frulas, vendajes, cabestrillos, etc.
Fisioterapia
Fisioterapia
Estadio de Parlisis Evitar el edema y mantener la circulacin adecuada en el miembro Disminuir dolor Mantener o recuperar la amplitud de movimiento pasivo Mantener la fuerza de los msculos no afectos Estimular la funcin
Fisioterapia
Estadio de parlisis Masaje linftico Hidroterapia (caliente no frio) Masaje teraputico para mejorar el trofismo de la piel Ultrasonido alrededor de la cicatriz (no recien operado) Tens Electroestimulacin bipolar o monopolar Reeducacin muscular
Fisioterapia