DOENA DE VIAS BILIARES

JONATHAN W S CAMPOS

ANATOMIA

COLEDOCOLITASE

CLASSIFICAO

Primrio Secundrio 95% Ps-colecistectomia: residual < 2 anos

CARACTERSTICA CLINICA

Ictercia flutuante Dor clica biliar flutuante , HD Nusea, Vmitos Plenitude ps prandial Acolia fecal Colria

DIAGNSTICO

Histria Clinica Exame Laboratoriais Exame Imagem

EXAME LABORATORIAL

Bilirrubina FA Gama GT (enzimas canaliculares) TGO / TGP

EXAME IMAGEM
USG Abdominal Pacientes com colelitase: Indireto Coldoco> 5mm Coldoco< 5 mm Direto Sombra ecognicapelo clculo

Alto risco:histria de colecistite aguda ou pancreatite com coldoco5mm e pelo menos 2 dos seguintes: Hiperbilirrubinemia direta, aumento de Fosfatase Alcalina ou Transaminases. Mdio risco:quadro semelhante ao alto risco porm com coldoco < 5mm Baixo risco:ausncia de todos acima.

USG Endoscpico Melhor sensibilidade; Exame invasivo; Custo elevado; Operador dependente; Limitao em pacientes com estenose pilrica ou gastrectomizados.

TC Helicoidal

No invasiva Utiliza contraste iodado

Colangiopancreatografiaretrgrada endoscpica (CPRE)

Propriedades diagnstica e teraputica Complicaes:pancreatite, sangramento e colangite

Colangiorressonncia Sensibilidade de 95%; Especificidade de 89%; *Perde em sensibilidade e especificidade quando no h dilatao das vias. Excelentes detalhes anatmicos; No utiliza contraste, sedao ou analgesia; Alto custo; Dificuldade para clculos < 3 mm.

QUANDO TRATAR ?

Sempre tratar mesmo quando o paciente for assintomtico!

TRATAMENTO
Papilotomiaendoscpica (CPRE)

Videolaparoscopia / Laparotomia

I -Clculo encontrado no Intraoperatrio: Coledocotomia longitudinal, retirada do clculo e colocao de dreno de Kehr.

II -Esfincteroplastiacirrgica transduodenal Para coldoco sem dilatao < 4mm.

III Derivao bleo digestiva: pacientes com coldoco cronicamente dilatados Coledocoduodenostomia(pacientes > risco cirrgico) Coledocojejunostomia em Y-de-Roux Hepaticojejunostomia em Y-de-Roux < risco de refluxo e colangite

COLANGITE

A obstruo biliar condiciona o aumento da presso intracanalicular e propicia contaminao e proliferao bacteriana na rvore biliar.

Obstruo Parcial: Coledocolitiase Sndrome de Mirizzi Compresses extrnsecas da via biliar Estenose cicatricial ps colecistectomias Obstruo Completa: Tumores periampolares Tumores da via biliar

AGENTES ETIOLGICOS
Gram-negativos Escherichia coli (20 50%), Klebsiella sp (15 20%), Enterobacter sp (5 10%), Citrobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa Enterococcus (10 20%), Streptococcus sp
Bacteroides sp, Clostridium sp

Gram-positivos
Anaerbios (Infeces polimicrobianas) Fungos

Candida albicans

QUADRO CLNICO

Varivel em gravidade

Trade de Charcot (50 - 75%): Dor no HC direito + febre com calafrios + ictercia Pntade de Reynolds(5- 10%) Trade de Charcot + Hipotenso arterial + Confuso mental alta morbimortalidade

Fatores de risco para gravidade:

pH < 7,4

plaquetopenia albumina < 3 g/ml bilirrubina total 9 mol/l uria srica elevada comorbidades

EXAME LABORATORIAL

Hemograma/ leucograma Provas de atividade inflamatria Glicose Uria e Creatinina Bilirrubinas Fosfatase alcalina e GGT AST e ALT ( > 1000 UI/L microabcessos) Amilase e Lipase Atividade e Tempo de Protrombina Gasometria arterial / Lactato srico Culturas

EXAMES DE IMAGEM
Ultrassonografia Baixo custo, pouco invasivo; dispensa contraste Boa sensibilidade para detectar obstruo e dilatao de vias biliares Falso-negativo 10 a 20% dos casos Tomografia computadorizada Colangiopancreatografia por Ressonncia Nuclear Magntica

Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica (CPRE) Causa obstrutiva: padro-ouro Diagnstica e teraputica Colangiografia Percutnea Maiores complicaes

TRATAMENTO

SUPORTE HEMODINMICO

Reposio volmica Correo da coagulopatia e distrbios hidroeletrolticos Monitorizao

ANTIBIOTICOTERAPIA
Escolha do antimicrobiano: amplo espectro; nveis adequados na via biliar:

Ampicilina: tratamento do enterococo

DESCOMPRESSO DAS VIAS BILIARES

80% dos pacientes responde teraputica conservadora Indicaes de descompresso urgente: o Dor abdominal persistente o Hipotenso refratria o Febre > 39oC o Confuso mental o Sem melhora clinica em 24 a 48 horas Drenagem endoscpica ou Drenagem percutnea

SNDROME DE MIRIZZI

A Sndrome de Mirizzi (SM) uma complicao rara da colelitase de longa durao, caracterizada pelo estreitamento do ducto heptico comum

PATOGNESE

Impactao de um clculo no infundbulo ou no ducto cstico, causando inflamao da via biliar principal, levando ictercia obstrutiva

INCIDNCIA

Ocorre em 0,35 a 1% das colecistectomias Aumenta com a idade Aumenta com o tamanho do clculo Depende do desenvolvimento socio-econmico da populao (operao tardia)

INCIDNCIA DE CNCER

Ocorre em 5 a 27% dos pacientes com S.Mirizzi submetidos colecistectomia A incidncia geral 0,4% das colecistectomias O diagnstico depende do exame anatomo-patolgico

CLASSIFICAO DE MCSHERRY

CLASSIFICAO DE CSENDES

O processo inflamatrio desempenha um importante papel na formao de aderncias com estruturas vizinhas Freqentemente com o ducto biliar comum, duodeno e clon.

MANIFESTAES CLNICAS
Anamnese Colelitase de longa data Episdios de ictercia obstrutiva Passado de colecistite aguda e/ou colangite

Sinais e Sintomas: Dor abdominal em HCD e/ou epigstrio Ictercia Nuseas e vmitos Colria Febre

No existe quadro clnico-laboratorial especfico para SM Cerca de 80% dos pacientes apresentam: Icterca, Dor abdominal Alteraes das provas de funo heptica

EXAME IMAGEM
USG TC RM CPRE

ULTRA-SONOGRAFIA
Clculo grande e imvel no infundbulo da vescula Vescula escleroatrfica Dilatao vias biliares acima do heptico comum (acima do clculo) Coldoco de dimetro normal

CPRE

Permite avaliar causa da ictercia obstrutiva Evidencia o local da obstruo Diagnostica fstula Permite insero de prtese biliar, facilitando a disseco cirrgica

RESSONNCIA MAGNTICA

Sensibilidade elevada para o diagnstico da presena e determinao do tamanho da litase da vescula Sensibilidade elevada para o diagnstico de compresso biliar Sensibilidade baixa para o diagnstico de fstula

TRATAMENTO CIRURGICO

Disseco cuidadosa das estruturas biliares Remoo completa dos clculos do trato biliar Identificao do ducto heptico comum Colangiografia intra-operatria sempre que possvel

TRATAMENTO DA SNDROME DE MIRIZZI TIPO I

Colecistectomia parcial

Evitar disseco do tringulo de Calot Retirar o clculo atravs da vescula aberta Realizar bipsia de congelao Realizar colangiografia peri-operatria Explorao da via biliar principal se houver clculo na colangiografia Estenose geralmente regride espontaneamente

TRATAMENTO DA SNDROME DE MIRIZZI TIPO II

A escolha da tcnica depende do tamanho da fstula e da qualidade do tecido adjacente Sutura primria com ou sem reforo de tecido adjacente (ligamento redondo; parede de vescula) + insero de dreno de Kehr abaixo da sutura Se a sutura primria no puder ser realizada com segurana, fazer anastomose biliodigestiva

Anastomose colecistohepaticojejunostomia

OBRIGADO