Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
SOLUCIONES HIPERTNICAS.
VALOR DE EVIDENCIA.
DR. RAFAEL C MAYORCA BALDOCEDA RESIDENTE DEL PRIMER AO ANESTESIOLOGIA
Introduccin
A comienzos del siglo XX, se demostr que la administracin intravenosa de agentes hiperosmolares reduce la PIC.
En la primera descripcin, del empleo de la SSH fue hecha en el ao 1919, por Malezas y McKibben.
Wise y Chater introdujeron el manitol en el uso clnico en 1961.
Worthley y col. (J. Neurosurg 1988 ) Describieron dos casos donde se logr la reduccin de los aumentos de la PIC refractaria con solucin salina hipertnica con pequeos volmenes de una solucin salina extremadamente hipertnica (29% salina ).
La Osmoterapia se ha convertido en una herramienta fundamental para el manejo de la HIC de todas las causas, pero principalmente por trauma craneoenceflico.
Los efectos positivos de la osmoterapia en la HIC son resultado de la reduccin del tamao del cerebro despus de la salida de agua de la masa enceflica. La osmoterapia solo funciona en regiones cerebrales no daadas (con BHE intacta)
El agente osmtico ideal es aquel que establece una fuerte gradiente osmtico trasendotelial, es inerte, no toxico y con mnimos efectos colaterales sistmicos
Soluciones hiperosmolares
Beneficios Fisiolgicos
Respuesta antiinflamatoria. Reduce la adhesin de PMN a la microvasculatura y disminuye el edema por vasodilatacin (vasogenico). Efecto en el flujo sanguneo cerebral. Presumiblemente por deshidratacin de los eritrocitos o del endotelio cerebrovascular. Reduce el edema de la isquemia cerebral.
Beneficios Fisiolgicos
Reduce la PIC. Efecto osmtico. Coeficiente de reflexin es la selectividad a una sustancia en particular. Concentraciones hiperosmolares crean un desplazamiento de soluciones del intersticio, intracelular hacia el intravascular.
Coeficiente de reflexin
Manitol
El manitol reduce la viscosidad sangunea al aumentar la deformabilidad de las clulas sanguneas (propiedades rheolgicas), este efecto es rpido y transitorio (dura <75 min.)
Disminuye el dimetro de los vasos sanguneos y esta vasoconstriccin refleja mantiene el nivel del FSC. Efecto osmtico se desarrolla ms lentamente (de 15 a 30 min.) dura hasta 6 horas y requiere de una BHE intacta.
Manitol
Tto: deshidratacin cerebral No se metaboliza, se acumula Eliminacin : orina Concentraciones: 18%, 20%, 25% Dosis: 0.25-1.5gr/kg No atraviesa la BHE sana
Eficaz edema osmtico Uso rutinario requerir de mayor dosis control PIC Medicin osmolaridad
El manitol puede acumularse en regiones cerebrales lesionadas. Este fenmeno es ms notorio cuando el manitol est presente en la circulacin durante perodos prolongados.
El manitol tiene efectos antioxidantes.
Se excreta sin sufrir modificaciones por la orina. Existe el riesgo de necrosis tubular aguda y de insuficiencia renal aguda al administrar manitol con niveles de osmolaridad srica >320 mOsm. No est claro si este umbral de complicaciones con manitol deriva de la deshidratacin concomitante
La administracin de manitol disminuye la produccin de lquido cefalorraqudeo (LCR) hasta en un 50%. Manitol, las dosis efectivas oscilaron entre 0,25 g/kg y 1 g/kg de peso corporal ( evitar PAM < 90 ). NIVEL II Manitol 20% en 1000cc, tiene 200g de manitol entonces dosis efectiva es 1,25cc 5cc / Kg
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. JOURNAL OF NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1, 2007
SOLUCIONES HIPERTNICAS
Wedd y Mackibben(1919) Presentaciones 3%; 5%;7.5%; 10% Uso: Edema cerebral TEC + Shock hemorrgico Resuscitacin shock hipovolmico, septico Su efecto es osmtico
Vasorreguladores: contrarrestan la hipoperfusin y vasoespasmo a traves de un diametro de los vasos y expansin volmica. (endotelio vascular) diuresis x PPR, FG y reabsorc. Na Inmunomoduladores: dao cerebral x rpta. inflamatoria , evitando muerte celular
SSH
Tericamente la SSH es menos permeable que el manitol en una BHE intacta. En distintas revisiones se ha empleado la SSH en el manejo de HIC refractaria al tratamiento con manitol. La SSH administrada en bolos muestra la misma respuesta bifsica que el manitol, es decir primero rheolgicamente, y luego osmticamente.
Los efectos rheolgicos se han evaluado en el shock hemorrgico, donde se demuestran la superioridad de la SSH en comparacin con los fluidos isotnicos en la restauracin de perfusin global cerebral. Sus efectos duran aproximadamente 72 h, cuando los niveles de sodio srico presentan un aumento de 10 -15 mEq / l. Tanto en bolo como en infusin contnua, reducen la PIC.
SSH 3% en infusin continua de 0,1 - 1,0 ml/kg/h para la prevencin de los picos de la HIC.
Se debe utilizar la dosis mnima necesaria para mantener una PIC <20 mmHg.
La restauracin del potencial de membrana neuronal. Estimulacin de la liberacin del pptido natriurtico atrial (50) Mejora del gasto cardaco (51) Modulacin de la respuesta inflamatoria al reducir la adhesin de los leucocitos al endotelio
Hort y col
1997
Neuro
TEC+HIC
Suarez y col.
2000 C.Care
ClNa23.4%(30ml)
8 (20)
PIC 50%
Schatzman y col
1998
ClNa10%
6 (42)
Episodios HIC+TECgrave
PIC43% x 93min
Genma y col
1996 J.N.A
Qx supratentoriales electivas
Encefalopata. Hematomas subdurales Hipotensin transitoria. Edema pulmonar Falla cardiaca Hipokalema Acidemia hipercloremica
Manejo de la HIC
2.
3.
Iniciar terapia de infusin de solucin hipertonica al 2 3% a una velocidad de 100 150 cc/hora/ev. con suplemento de K Monitoreo de sodio cada 4 6 horas. Metas de sodio a 155 - 160 meq /L.
4. Si hay presencia de hipernatremia reducir la velocidad de infusin al 50%. 5. Estrechar monitoreo de sodio. 6. A pesar del punto 4, persiste hipernatremia; pasar a solucin isotnica. NUNCA solucin hipotnica.
7. Mantener terapia por lo menos 5 7 das. 8. Complementar con bolos al 7.5% a dosis de 2 ml /kg. Si persiste hipertensin endocraneana. 9. Gua PIC.
Estudios
James (Methodology for the control of intracranial pressure with hypertonic mannitol. Acta Neurochir 1980 ) Estudio retrospectivo de 60 pacientes (1 a 73 aos de edad) tratados con manitol endovenoso (0,182,5 g/kg por dosis) para el control de PIC elevada (>25 mmHg). ,este estudio incluy una gran cantidad de nios, la PIC disminuy en 10% en 116 de las 120 dosis administradas. Las dosis en bolo de 0,25 g/kg, 0,5 g/kg y 1,0 g/kg redujeron la PIC en un 25%, 78% y 98% de los casos, respectivamente. clase III
Becker y Vris, 1972 La infusin continua de manitol no ofrece vetajas sobre su empleo en bolos.
La infusin continua puede ocasionar insuficiencia renal aguda cuando la osmolaridad serica > 320 mosm/L.
NIVEL III
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury JOURNAL OF NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1, 2007
James y col. 1980 Los efectos osmticas del manitol se hacen menores, despus de mltiples dosis ( 3 a 4 dosis ) NIVEL III Marshall y col. 1978 Una gradiente osmtica de 10 m0sm es efectivo para bajar la PIC. (infusin de 0.51 g/kg). NIVEL III
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury JOURNAL OF NEUROTRAUMA Volume 24, Supplement 1, 2007
Hemorragia Subaracnoidea:
Tseng et al (2003) examin el efecto de SSH 23,5% - en bolos ( 2 ml / Kg ),a 35 pacientes con HSA espontnea, se obtuvo un incremento de la presin de perfusin cerebral (PPC) en un 21,2% a los 30 minutos y una disminucin mxima de la PIC en 93,1% a los 60 minutos, estos cambios de la PIC y la PPC persistido por ms de 180 y 90 minutos, respectivamente