DIABETES, EMBARAZO Y ANESTESIA

ANESTESIA, EMBARAZO Y DIABETES

DEFINICION

Enfermedad metablica caracterizada por la intolerancia a los carbohidratos que se presenta como resultado de una inadecuada secrecin de insulina o de una ineficiencia en su accin
Complica 1 3 % de los embarazos : La paciente tiene incapacidad para compensar adecuadamente los efectos diabetgenos del embarazo.

( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)

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HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA ALIMENTACION Higado : Glucgeno Trigliceridos AYUNO Liberacin de Glucosa : Glucogenolisis Liplisis Liberacin de Cuerpos Cetnicos
Niveles de Glucosa normal dependern del buen funcionamiento sistema endocrino.

( M.T. Peralta. Texto Ginecologia y Obstetricia .SCGO. 2004.)

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CAMBIOS ANABOLICOS DEL EMBARAZO Primera mitad del embarazo Aumento secrecin de Insulina Descenso produccin heptica de glucosa Hipoglucemia ayunas CAMBIOS CATABOLICOS DEL EMBARAZO Segunda mitad del embarazo Aumento secreciones hormonales Resistencia perifrica a insulina Aumento produccin heptica de glucosa Hiperglucemia

( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)

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CLASIFICACION TIPO 1 : Deficiencia absoluta insulina Causa autoinmune o idioptica
TIPO 2 : Resistencia a la insulina Deficiencia relativa de insulina TIPO 3 : Tipos especficos por defectos genticos TIPO 4 : Diabetes Gestacional

( Greenspan FS .Basic and clinical endocrinology 6 Ed. 2001 )

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CLASIFICACION

DIABETES PRE GESTACIONAL

Tipo 1 : Insulino dependiente Tipo 2 : Estable del adulto

DIABETES GESTACIONAL

Propiamente Dicha * Aparicin en 2 y 3 trimestre. * Metablicamente estable * Mejor pronstico perinatal Pre-gestacional no diagnosticada previamente * Aparicin en 1 y 2 trimestre. * Metablicamente inestable * Mayor riesgo perinatal

( G.Lopez .Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )

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Definicin : DM de inicio en el embarazo.
Epidemiologa
Prevalencia 3 5 % ( hasta 10 14 % ).

Factores de Riesgo : * Antecedentes familiares 1 grado * Edad materna >= 30 Aos * Obesidad * Diabetes gestacional en embarazos anteriores * Mortalidad perinatal inexplicada * Macrosoma fetal actual o hijo con peso al nacer >4000 gr * Malformaciones congnitas * Polihidramnios en embarazo actual.

( G.Lopez .Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )

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DIABETES PRE-GESTACIONAL

Definicin : DM 1 o 2 + Embarazo.
Prevalencia baja : 1/1000 embarazos Problemas asociados * Descompensaciones frecuentes * Insulinoterapia * Pre-eclampsia e HTA crnica en 20-30% casos. * Retinopata y Nefropata * Abortos en 15-30% ptes. No controladas. * Mayor frecuencia de Cesreas. * Prematurez , Distress respiratorio * RCIU - Muerte

( G.Lopez .Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )

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Clase A B C Edad comienzo Gestacional > 20 aos 10 19 aos < 10 aos 10 19 aos No No Duracin Enfermedad vascular

D
F R FR

< 10 aos
Cualquiera Cualquiera Cualquiera

> 20 aos

Retinopata basal
Nefropata Retinopata proliferativa Nefropata y Retinopata proliferativa Coronariopata

H T

Cualquiera Transplante renal

( G.Lopez .Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )

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EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO

Mayor riesgo de infecciones Mayor riesgo de Pre-eclampsia Mayor riesgo de Parto pretrmino Mayor incidencia de cesreas Mayor riesgo de sangrado post-parto.

( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)

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EFECTOS SOBRE LA MADRE CETOACIDOSIS DIABETICA DM 1 Infeccin : Principal agente causal. Aumento Aceto-Acetato y B-Hidroxibutirato Acidosis Metablica RETINOPATIA DIABETICA Hemorragia intra-retiniana Neovascularizacin progresiva y severa del N. ptico. NEFROPATIA DIABETICA Glomerulo-esclerosis : Lesin nodular intercapilar Mayor riesgo de RCIU , P.P. Y muerte perinatal

( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)

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EFECTOS SOBRE EL FETO

Macrosoma : Trauma obsttrico Hipoglucemia , Hipocalcemia Anormalidades congnitas Hiperbilirrubinemia Enfermedad de Membrana hialina

( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)

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DIAGNOSTICO
Glucemia Ayunas >= 120 mg% : DX. DIABETES G. >105 : Repetir >105 : Test OSullivan TEST DE O Sullivan
Debe realizarse en la semanas 24 y 30. Si Glucemia <140mg% : Test Negativo. Si Glucemia >=180mg% : DIABETES GESTACIONAL Si Glucemia >140 y < 180 mg% : Hacer PTGO.

PRUEBA DE TOLERANCIA ( PTGO)

Dos o ms valores anormales : DX. DIABETES G. Un solo valor anormal : Intolerancia Carbohidratos.

( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)

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( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.) Si Si Si Si glucemia glucemia glucemia glucemia ayunas < 105: Repetir e las semanas 24 y 30. ayunas > 105: Realizar PTGO. PTGO 140-199 mg% : Intolerancia a Hidratos de Carbono PTGO >= 200 mg% : Diabetes Gestacional

( G.Lopez .Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )

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TRATAMIENTO

Bases Generales

Alimentacin - Control de peso - Insulina Autocontrol y educacin - Actividad fsica

Objetivos Obsttricos

Disminuir macrosoma fetal Llevar embarazo hasta el trmino Evitar el trauma obsttrico Disminuir las complicaciones metablicas del RN.
Objetivos Metablicos Glucemia Ayunas : 70 90 mg% Glucemia PTGO : 90 -120 mg% Glucosuria y Cetonuria negativas

( G.Lopez .Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )

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INSULINOTERAPIA

Indicaciones : Glucemia Ayunas >105mg% Glucemia Postprandial Glucemia PTGO > 200 mg% Pacientes en tto. Previo con Hipoglucemiantes.
Tipo y Dosis Insulina NPH 10 U AM / 5 U PM Insulina Cristalina + NPH ( 2:1 )

( G.Lopez .Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )

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VALORACION PRE OPERATORIA Via Area difcil Evaluar presencia neuropata autonmica Evaluar presencia de signos y sintomas Cardiovasculares, Renales y Oculares. Evaluar y corregir niveles glucosa Hemoglobina glicosilada ( HbA1c ) Antiacido y Metoclopramida Suspender hipoglucemiante oral noche anterior Solicitar programacin a 1 hora

DIABETES GESTACIONAL MANEJO DEL PARTO PROGRAMADO

* Glucemia ayunas * No dar la dosis de insulina AM * Tcnica : Analgesia Epidural * D5%AD 125 cc/h ( 1 1.5 cc/k/h) * Insulina 5- 7.5 U en 500cc SSN 1 Unidad/hora ( 1-1.5 cc/k/h ) U/h = Glucosa plasmtica /150. * Glucemias control c/ 2hs * Post parto : Suspender insulina y continuar D5%AD por 24 horas.
( G.Lopez .Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )

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Glicemia mg / dl Insulina U/h Velocidad de infusin cc / h

< 90 90 110 111 140 141 170 171 200 > 200

Suspender goteo 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 50 100 150 200 250

( G.Lopez .Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )

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MANEJO DE CESAREA ELECTIVA

* Programacin a primera hora. * No administrar dosis insulina AM * Tcnica : Anestesia Regional * Infusin de Insulina 1 U/h . * Mantener glucemia 70-120 mg% * Post-parto: Suspender insulina y continuar D5%AD 125 cc/hora

( G.Lopez .Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )

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CONTROL POST - PARTO * Glucemia ayunas 1,2 y 3 da. * Si glucemia alta : DM * PTGO control a las 6-8 semanas

( G.Lopez .Normas Tcnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )

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CONSIDERACIONES ANESTESICAS

PRE- OPERATORIAS
Enfasis E.Fsico ATM/ Resp./CV/ Renal EKG Hb Hto / Hb. Glicosilada BUN Creatinina Electrolitos Insulina / H G O Premedicacin : Benzodiacepinas Anti H2 Metoclopramida

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CONSIDERACIONES ANESTESICAS
TRANS- OPERATORIAS Objetivo

: Evitar Hipoglucemia: D5% AD 1,5 cc/kg/h Glucemia Trans - operatoria DM1 : Cada hora. DM2 : Cada 2 horas KCl : 30 cc por cada 1000cc D5%

Insulina
BOLO D5%AD,5cc/kg/h Insulina NPH la mitad INFUSION CONTINUA

D5%AD 1,5cc/kg/h Insulina Cristalina a) 5 7 U /500cc D5% : 1-1,5cc/kg/h b) 50 U en 250cc SSN U / h = Glucemia / 150

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CONSIDERACIONES ANESTESICAS

POST OPERATORIAS
Glucemias de control

Manejo del Stress Post-Qx Manejo de las Nauseas y Vmitos

GRACIAS