HEPATITIS VIRAL

Dr. Guillermo Huarcaya Alzamora Gastroenterlogo Hospital Alberto Sabogal S.

GENERALIDADES:
En la actualidad se han identificado cinco virus que producen enfermedad heptica, hepatitis viral A,B.C.D y E. Todos son virus hepatotrpicos, hgado sitio de infeccin primaria.

Cuatro son virus RNA y uno DNA.

Otros virus tambin afectan el hgado, pero no es su lugar primario de replicacin y dao celular, ej. Citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple (HSV), virus de Epstein-Barr (EBV), otros flavivirus trasmitidos por artrpodos ej, virus del dengue y de la fiebre amarilla. Otros virus hepatotrpicos, pero con incierta patogenicidad, ej. Virus TT y hepatitis G

VIRUS DE LA HEPATITIS A: Es hepatotrpico, pertenece al gnero Hepatovirus de la familia Picornaviridae. Tropismo por el hgado, gran estabilidad, estructura nica de su cpside con VP4 pequeos, estructura del RNA caracterstico dentro de la regin no traducida 5del genoma. Es un virus no recubierto, forma icosahdrica, que mide entre 27 y 32 nm de dimetro. Este virus RNA tiene 7,474 nucletidos de longitud, se divide en tres regiones:

1 Una regin 5 no codificante o no traducida (UTR)

2 Un marco de lectura abierto (ORF) 3 Una regin 3 corta no codificante El polipptido de HAV presenta once protenas estructurales y no estructurales La regin estructural P1 codificante de protena produce cuatro protenas (VP1, VP2, VP3 y VP4), las regiones P2 y P3, codifican protenas no estructurales, produecn tres y cuatro protenas no estructurales 5 (VPg) una proteasa (3C) y una RNA polimerasa (3D)

Hay por lo menos cuatro genotipos distintos de HAV humano, sin diferencias significativas en sus propiedades biolgicas o antignicas. Slo existe un serotipo,de modo que la infeccin con un tipo proporciona inmunidad contra las dems. Los seres humanos y los primates (monos tit y chimpancs), son los nicos huspedes naturales de HAV. El lento crecimiento y la ausencia de efectos citopticos conducen al establecimiento de una infeccin persistente no ltica en las lneas celulares. Epidemiologa: Infeccin por HAV, suele ocurrir por va oral, absorbido en el intestino llega al hgado por la vena porta, la replicacin en el hepatocito ocurre en el citoplasma, posible deteccin del Ag entre 1 a 2 semanas despus de la inoculacin y persiste hasta 8 semanas, los viriones se excretan a travs de la bilis hacia el intestino o hacia la circulacin sistmica Descamacin del virus infeccioso en materia fecal comienza en la 2 semana de incubacin y disminuye cuando aparece la ictericia. El modo principal de trasmisin es de persona a persona a travs de la va fecal-oral, el HAV se desprende con la materia fecal en altas concentraciones

resistente a la degradacin en condiciones ambientales, se disemina con facilidad en la poblacin .

La comida (cruda o poco cocida) o la bebida contaminada fuente de diseminacin importante.

Concentracin del virus en sangre es relativamente baja y la trasmisin a travs de agujas es muy rara.

El HAV se distribuye en todo el mundo, pases con alta endemia, malas condiciones sanitarias (Africa, Asia, Amrica Central y del Sur), personas se infectan en los primeros aos de vida y es asintomtica.
Areas con incidencia intermedia, seroprevalencia de antiHAV en adultos oscila entre 60 y 97% (Europa Oriental, partes de Amrica y Asia) Areas con baja endemia (Europa del Norte y Occidental, EEUU, Canad, Australia), tasas mximas de infeccin en adolescentes y adultos jvenes. La lesin hepatocitaria es secundaria a la respuesta inmune del husped, se han aislado clulas T citotxicas, clulas natural killer

HEPATITIS A

Manifestaciones clnicas y diagnstico: El espectro clnico vara desde una infeccin asintomtica silente hasta una hepatitis fulminante. Perodo de incubacin es de entre 15 y 49 das (promedio, 25 das)

Sntomas prodrmicos son: fatiga y debilidad, nuseas, vmitos y dolor abdominal, menos frecuente fiebre, cefalea, artralgias, mialgias y diarreas.
En ms del 90% la ictericia y coluria aparecen entre 1 y 2 semanas despus de los sntomas prodrmicos, a excepcin de anorexia los dems sntomas desaparecen con comienzo de ictericia. Duracin de la ictericia inferior a 2 semanas, recuperacin clnica y bioqumica completa es de 60% dentro de un perodo de 2 meses y en casi el 100% hacia los 6 meses. Niveles sricos de aminotransferasas aumentan en fase prodrmica, por encima de 500 U/L, la bilirrubina su mximo despus de la actividad aminotransferasa y suele ser inferior a 10mg/dl Severidad de la enfermedad depende de la edad, >50 aos ms grave, en nios suele ser asintomtica, la hepatitis fulminante (insuficiencia heptica aguda) rara y tasas de mortalidad 0.14%

Evoluciones atpicas descritas 1 colestasis prolongada, ictericia excede12 semanas, recuperacin espontnea, excluir enfermedad biliar y 2 hepatitis recurrente o polifsica. En 12%, en nios y adultos, fase inicial de infeccin aguda y perodo de remisin (entre 4 y 15 semanas) con recurrencia posterior. Diagnstico se realiza con la deteccin de IgM antiHAV, confirma infeccin aguda, IgG antiHAV en fase de convalecencia inicial y permanece durante dcadas, algunos laboratorios ofrecen una determinacin combinada (total) de IgM + IgG
Manifestaciones extrahepticas: erupcin cutnea fugaz (14%) y artralgias (11%), menor medida vasculitis, glomerulonefritis y artritis, raras necrlisis epidrmica txica, neuritis ptica, polineuritis, trombocitopenia, anemia aplsica. La infeccin aguda por HAV puede complicarse con el desarrollo de hepatitis autoinmune de tipo I y la hepatitis fulminante. Evolucin natural: HAV infeccin benigna y autolimitada, mayora de pacientes se recuperan en forma completa dentro de los dos meses del comienzo de la enfermedad, no existe enfermedad crnica.

Prevencin: VHA inactivado si el agua hierve por 20 min, con el cloro (depende de la concentracin), con luz ultravioleta y con mezcla de formalina, el lavado de manos, evitar tomar agua o bebidas, comer crustceos crudos o frutas y vegetales crudos y sin pelar Inmunoprofilaxis pasiva con inmunoglobulina: no produce antiHAV, eficacia protectora 90 a 95%, con una duracin de la proteccin entre 4 a 6 meses. Inmunoprofilaxis activa: Vacunas con virus vivos atenuados, fue la primera disponible para HAV, induce desarrollo de antiHAV en el 100% de vacunados, con persistencia de anticuerpos neutralizantes durante 3 a 6 meses. Vacunas Inactivadas, con tasas de seroconversin entre 90 y 98% despus de una dosis y del 100% despus de tres dosis., en el mercado VAQTA y HAVRIX, ambas por va IM, dosis de adultos 1 ml a los 0 , 6, 12 Vacunas con polipptidos recombinantes: En desarrollo con polipptidos recombinantes inmunognicos

Personas que deben ser inmunizados Viajeros Personal militar Personas viven o se mudaran a zonas de alta endemicidad Nativos de Alaska Hombres sexuales activos Los drogadictos Personas con trastornos de coagulacin Personas que trabajan en instituciones cerradas

Persona de laboratorio que manipula HAV

Personas que manipulan primates

HEPATITIS VIRAL B Es un virus ADN de la familia de Hepadnaviridae, que infectan seres humanos y unas pocas especies animales (patos, ardillas y marmotas). Presencia de DNA doble cadena rodeado por una envoltura lipoproteica externa y un centro interno compuesto por protenas de la nucleocpside Virus hepatotrpico en forme predominante, pueden infectar otros rganos.

HBV es compacto, con cuatro ORF (S,P,C,y X), que codifican cuatro protenas mayores (de superficie, polimerasa, central y protena X)
Tamao de los viriones 42 nm. HBsAg o protena S, es la principal protena de la envoltura del virus, too protena L y M Dentro de la envoltura existe una estructura core de la nucleocpside, compuesta por la protena del core viral o antgeno core de la hepatitis B (HBcAg). La HBV polimerasa se relaciona con la enzima transcriptasa inversa (TI), se explota para el desarrollo de frmacos. Protena X, no se ha descubierto su funcin, se cree para la replicacin.

EPIDEMIOLOGIA:
HBV crnica con prevalencia estimada en +de 300 millones de portadores. En Per reas con mayor prevalencia, Ayacucho, Cusco, Abancay, nativos de Loreto y Ucayali .

Transmisin:
Perinatal, vertical, materno-fetal, en el parto, si madre HBeAg+ riesgo de contagio 70 a 90%, y del 15% si es AntiHBeAg. Sexual, actividad heterosexual 26% de casos de infeccin por HBV.

Drogadiccin endovenosa, 23% de todos los casos de transmisin HBV

Otros modos de transmisin: el trabajo en mbitos de atencin de la salud (3% de casos), transfusiones y dilisis 1% cada uno, acupuntura, tatuajes, viajeros.

Existen cuatro tipos serolgicos principales (adw,ayw,adr,ayr), con diferentes distribuciones geogrficas y sin distinciones clnicas definidas.
La respuesta inmune del husped es ms importante que los factores virales en la patogenia de la lesin heptica causada por HVB

MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO Infeccin aguda: Perodo de incubacin oscila entre los 60 y 180 das. Clnica, asintomtica hasta una hepatitis colestsica con ictericia y rara vez insuficiencia heptica. Marcadores serolgicos:

HBsAg: (antgeno de superficie)

Se produce durante la replicacin viral Presencia, infeccin aguda o crnica Se detecta alrededor de las seis semanas despus de inoculacin, + en fase prodrmica y fase inicial de la enfermedad Su desaparicin, eliminacin del virus. Anti-HBs (anticuerpo contra el antgeno de superficie de VHB) Presencia infeccin pasada con hepatitis B que se ha eliminado Aparece en pacientes vacunados, ttulos > 10 mUI/ml proteccin contra infeccin activa

Anti-HBc: (anticuerpo contra el antgeno central del VHB anti core)

Tres formas, una forma IgG, IgM y una total IgG + IgM Total positivo infeccin HVB actual o previa. Anti HBc IgM infeccin aguda VHB, se negativiza a los 6 meses Reactivacin viral relacionada con inmunosupresin o enf. crnica. Perodo de ventana, cuando HBsAg (-) antiHBs (-) anti HBc IgM + Anti HBc IgG infeccin previa curada Junto con un HBsAg + portador crnico HBe Ag (antgeno e de la HVB) Presencia replicacin activa Infeccin aguda como en HVB crnica con replicacin activa

Se negativiza a partir de las 3 a 4 semanas.

Persistencia ms de 6 meses con HBs Ag+ evolucin a la cronicidad Anti-Hbe (anticuerpo contra el antgeno e del VHB) Se positiviza cuando se negativiza Hbe Ag, persiste positivo por aos

Infeccin aguda curada. HVB crnica no replicativa En pacientes HBs+, su positividad bajo contagio y ausencia de enfermedad heptica crnica o inactividad de la misma.

DNA del VHB

Se detecta por la tcnica de reaccin en cadena de polimerasa (PCR) Replicacin viral Suele coincidir con positividad del Hbe Ag Los niveles de ambas aminotransferasas suelen ser de 500 U/L o superiores Las elevaciones de la bilirrubina son leves (5-10 mg/dl) La complicacin ms grave es la insuficiencia heptica fulminante (menos del 1%) pronstico malo una vez que se ha desarrollado, considerar traspalnte heptico Manifestaciones extrahepticas: 25% artralgias y erupciones cutneas, poliarteritis nodosa con vascultis sistmica, neuropata, artritis fenmeno de Raynaud .

VIRUS DE LA HEPATITIS C Problema de salud pblica, es causa mayor de hepatitis crnica (80 a 90%), cirrosis y CHC Es virus RNA familia Flaviviridae, el genoma alrededor de 9,600 nucletidos y un solo ORF (marco de lectura abierto), con regiones no traducidas en los extremos 5 y 3, forman protenas estructurales (nucleocpside C) de la envoltura 1 (E1) y de la envoltura 2 (E2) y protenas no estructurales (NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a y NS5b). Mecanismo por el cual el VHC entra en las clulas para iniciar infeccin no conocidos, probable protena E1 y E2, en recepcin , enlace y fusin con la clula del husped. Diversos genotipos, genotipo 1 el ms prevalente (75%), genotipo 2 y 3 menos frecuentes.

La seroprevalencia es de 180 millones de portadores, mayor en personas de entre 30 y 49 aos, mayor en hombres .
Trasmisin: Percutneos, transfusiones, 0.6% por paciente, drogadictos intravenosos 4 a 90%, hemodilisis entre 10 y 20%.

Trasmisin no percutnea: Sexual, 10%, perinatal 10% Trasmisin espordica: va no percutnea o percutnea predominante nno identificada ej cocana intranasal Infeccin aguda y crnica: HCV 20% casos de hepatitis agudas, gran mayora no sntomas clnicos, 25% ictericia, 10 al 20% sntomaas inespecficos, fatiga, nuseas, vmitos.

El RNA de HCV aparece dentro de las 2 semanas de la exposicin.

Niveles sricos de aminotransferasas > 1,000 U/L en 20%, niveles de bilirrubina no superan los 12 mg/dl, hepatitis fulminante rara, se autolimita en solo 15% Alrededor del 85% hepatitis crnica

Una vez que se desarrolla cirrosis riesgo de complicaciones HTTP, raro ictericia en infeccin crnica .
Manifestaciones extrahepticas: glomerulonefritis membranoproliferativa, porfiria cutnea tarda, lquen plano, artritis reumatoidea, linfoma no hodgkin y diabetes mellitus, en alrededor de 1 a 2% Diagnstico:Pruebas inmunolgicas o serolgicas identifican antiHCV, que indica exposicin al virus sin diferenciar infeccin aguda, crnica o resuelta. Perodo de ventana, tiempo entre la adquisicin de la infeccin y primer

Factores asociados con progresin de la enfermedad: Edad > 40 aos, sexo masculino y la ingesta excesiva de alcohol (>50 g por da) Paciente con cirrosis, complicaciones, tasas de supervivencia 91% a 5 aos y 79% a 10 aos sin descompensacin clnica, con descompensacin clnica supervivencia disminuye a 50% a 5 aos Riesgo de CHC entre 1 y 4% por ao, una vez establecido cirrosis Enfermedad progresin ms lenta con ALT normales. Prevencin: Asesorar a pacientes infectados con HVC, no compartir rasuradoras y cepllos de dientes, cubrir toda herida abierta, recomendar prcticas sexuales seguras (ltex), no se contraindica lactancia Inmunoprofilaxis pasiva, no evaluado, alta tasa de mutacin

Inmunoprofilaxis activa; en investigacin para desarrollar vacunas contra HVC

Tratamiento Interfern alfa, varios tipos disponibles, interfern alfa-2a, interfern alfa-2b, interfern de consenso e interfern linfoblastoide. Recientemente se han desa rrollado interferones pegilados, aumenta vida media de la molcula

Ribavirina agente antiviral con actividad contra virus DNA y RNA Tratamiento combinado de interferon alfa ms ribavirina. empleado

VIRUS DE LA HEPATITIS D Descubierta en 1977. HDV contiene RNA y Ag delta (HDVAg) este en dos formas Ag delta grande (LHDAg) y Ag. delta pequeo (SHDAg), Tres genotipos, tipo 1 en casi todas las reas del mundo, tipo 2 Taiwan enfermedad menos grave, tipo 3 Sudamrica, ms grave. Existen 15 millones de personas infectadas por HDV Trasmisin similar a VHB, drogadiccin intravenosa, transfusiones, sexual, perinatal. HDVAg y el RNA de HDV citotxicos directos contra hepatocitos, generar citotoxicidad de manera indirecta,mediado por sistema inmune Infeccin aguda: por HDV ocurre en pac con infeccin HVB (sobreinfeccin) o en forma concurrente con infeccin por HVB (coinfeccin), en caso de traspalnte heptico, tercer patrn de infeccin (infeccin latente) Sobreinfeccin por HDV, desarrolla enf. heptica crnica progresiva en ms del 90% de pac., producir hepatitis fulminante

Caractersticas clnicas de infeccin crnica por HDV no son especficas, no se pueden distinguir de las hepatitis crnicas. Diagnstico: deteccin del antiHDV total e IgM. Hepatitis aguda coinfeccin HDV y HVB > riesgo de enf heptica fulminante o grave 15% de pac sobreinfectados enf rpidamente progresiva con cirrosis a los 12 meses de infeccin, 70% progresin lenta a cirrosis Tratamiento Interfern alfa por 3 a 4 meses ciertos beneficios Suramina y ribavirina, ambos eficacaces, pero suramina muy txica y ribavirina no muchos beneficios

VIRUS DE LA HEPATITIS E HEV dentro de la familia de Calicivirus Es virus ARN, icosahedro, no recubierto de 27 a 34 nm de dimetro Se trasmite pro va fecal-oral, frecuente durante epidemias Perodo de incubacin entre 15 y 60 das (promedio 40 das), infeccin suele ser autolimitada. Dos fases de la enf, fase prodrmica y preictrica (F y malestar) y fase ictrica, ictericia, coluria, acolia, dolor abdominal, nuseas y vmitos. Edades ms afectadas entre los 15 y 40 aos, elevado ndice de mortalidad en gestantes .

Patognesis no se conoce , probable involucre respuesta humoral y celular del husped

Diagnstico: mediante deteccin antiHEV, IgG antiHEV e IgM antiHEV. Prevencin Mejorar saneamiento ambiental, inmunoprofilaxis no disponible en la actualidad.

VIRUS DE LA HEPATITIS G (HGV) Es miembro de la familia Flaviviridae R a HCV Se identific en personas no A no B, Se encuentra en > % en donantes de sangre voluntarios (con niveles normales de aminotranferas) y es mas frecuente en personas con factores de riesgo parenterales.

Se transmite a travs de transfusiones de sangre, aparece en casos de hepatitis no A no B aguda y crnica y persiste por muchos aos, no parece causar enfermedad heptica.
No se ha comprobado que el virus se rep`lique en el hgado.

HGV no parece ser un virus hepatotrpico

Virus TT (TTV) nuevo virus descubierto en Japn 1997, en suero de un paciente con hepatitis postransfusional, virus DNA.

Hallado en 1 al 40% de donantes de sangre , se trasmite por va parenteral, no se handesarrollado pruebas serolgicas para su deteccin.
Hasta ahora no se ha demostrado que cause hepatopata Adems se han aislado en Japn varios virus similares al TTV, que se denominaron Sanban, Yonban y TLMV, se trasmiten con facilidad por va parenteral, tambin va entrica, pueden ser responsables de manifestaciones clnicas no limitadas al hgado

Caracterstica Transmisin Oral Percutnea Sexual Parinatal Incubacin Enf. Cln. en presentacin Ictericia Fulminante Diagnstico Inf. Aguda Inf. Crnica

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

Comn Rara No No 15 - 49 (25) 5% p. 70 80% A A. 30% p. < 3% < 1% IgM antiHAV No aplicable

Improbable Comn Comn Comn 60 180 10% - 15% 5% - 20% < 1% HbsAg, IgM anti HBc HbsAg IgG anti HBc IgG anti HBc anti HBs 1 - 3% 5% A >90% lactantes

No Comn Si, rara Si, escaso 14 160 5 10% 5 10% Rara RNA de HCV (anti HCV) Anti HCV RNA de HCV Se desconoce 12% 80 90%

No Comn Si, rara No 21 45 10% + sobre Infeccin Se desconoce 2 7,5% IgM antiHDV IgG antiHDV

Comn Se desconoce No Si 15 60 70 80% A Comn < 1% - 30% E IgG anti HEV No aplicable

Inmunidad Mortalidad Inf. crnica

IgG antiHAV 0,1 - 2,7% No

No aplicable < 1% coinfecc. > 5% sobre 80% sobre <5% coinfecc.

No aplicable 0,5 4% 1,5 21% Em No

HBsAg +, Anti-HBc IgM+

HBsAg +, HBeAg (-), AntiHBe +, DNA del HBV(-) HBsAg +, Anti-HBc IgG +, HBe Ag + HBsAg (-), Anti-HBs +, Hbe Ag (-) HBsAg +, Anti-HBc IgM (-), Anti HAV IgM +, Anti HBc IgG + HBs Ag +, Anti HBc Ig M +, Anti HVD Ig M +