HIPERTENSIÓN

ARTERIAL
 EL ESPECTRO DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL

1
Hipertensión
Esencial

2 5
Hipertension HTA
Maligna
Secundaria 4
3 Enfermedad
ad
f ermed va Orgánica
En i
rtens Terminal
Hipe ánica Sin HTA
Org inal
Term
 Los pacientes hipertensos tienen un mayor
riesgo de eventos cardiovasculares
- Riesgo de eventos cardiovasculares por
Estudio de Framingham
hipertensión en pacientes de 35-64 años;
Accidente
Enfermedad Coronaria
cerebrovascular Insuficiencia Cardiaca
Arteriopatía periférica
Frecuencia bienual ajustada por
edad por 1000

Indice de riesgo2.0 2.2 3.8 2.6 2.03.7 4.0 3.0

Exceso de riesgo22.7 11.8 9.1 3.8 4.95.3 10.4 4.2

Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

 Mortalidad por EAC
y Presión Arterial
Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica
Edad de riesgo (años) Edad de riesgo (años)
256 80– 256
89 80–

(Riesgo absoluto variable e CI

128 128 89
(Riesgo absoluto variable e CI

70–
79 70–
64 60– 64 79

Mortalidad por EAC

Mortalidad por EAC

69 60–
32 50– 32 69
59 50–
16 16 59

95%)
95%)

40– 40–
8 49 8 49

4 4
2 2
1 1
0 0

120 140 160 180 70 80 90 100 110

Presión sistólica habitual (mm/Hg) Presión diastólica habitual (mm/Hg)

Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903–

EAC = Enfermedad Arterial Coronaria 13.
 Mortalidad porEVC y
presión arterial
Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica
Edad de riesgo (años) Edad de riesgo (años)
256 80–
256
80–
128 89 128

(Riesgo absoluto variable e CI

(Riesgo absoluto variable e CI

89
70– 70–
64 79 64 79

Mortandad por EVC

Mortalidad por EVC

60– 60–
32 69 32 69
50– 50–
16 59 16 59

95%)
95%)

8 8
4 4
2 2
1 1
0 0

120 140 160 180 70 80 90 100 110

Presión sistólica habitual (mm/Hg) Presión diastólica habitual (mm/Hg)

Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903–

EVC = Enfermedad Vascular 13.
Cerebral
Hipertensión Arterial
Es un padecimiento:

• Crónico
• Incurable en mas del 95% de
los casos
• Reduce la esperanza de vida
• Produce complicaciones:
§ Corazón
§ Riñón
§ Cerebro
§ Vasos
¿Por qué concentrarse en ECV e
Hipertensión?
Las enfermedades CV son las principales causas de morbimortalidad en los países
industrializados y en países en vías de desarrollo como México1 

Los eventos CV relacionados con hipertensión afectan aproximadamente a 3 millones 
de personas por año en el mundo1

8
8x
Riesgo de Mortalidad

7
6
de ECV2

5
4
4x
3
2
2x
1
0
115/75 135/ 155/ 175/1
85 95 05
PAS/PAD (mmHg)
*Individuos entre 40–69 años con PA115/75
mmHg
1Volpe. Aging Clin Exp Res 2005;17(4 Suppl.):46–
 Los
números rojos
en hipertensión
 Prevalencia Hipertensión (%) por edad y género

Mujeres

Hombres
Prevalencia (%)

Grupos etarios
Arch Cardiol Mex 2002; 72: 71-
84.
MORTALIDAD POR CARDIOPATIAS

ENTIDAD MUERTES

HIPERTENSION 8259

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA 3883

CARDIOPATIA ISQUEMICA 36025

INFARTO AL MIOCARDIO 29092

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL 22666

TOTAL 99925
INEGI 1995
Prevalencia de Hipertensión Arterial en México
ENSA 2000
Grupos
Hombres de edad Mujeres

428,037 34.2% 54.9 65-69 63.7 26.3% 561,273

564,518 54.0 60-64 56.9 655,910
623,206 50.5 55-59 56.8 752,690
750,303 46.2 50-54 51.5 892,969
888,558 45.4 45-49 41.5 877,689
1,027,846 41.2 40-44 27.9 753,317
1,070,258 35.4 35-39 21.7 722,439
1,035,307 30.6 30-34 15.1 566,728
861,110 22.3 25-29 13.1 562,810
860,720 20.0 20-24 10.5 500,591
8,109,864 6,846,417
5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5
Millones de Habitantes 14,956,281

Arch Cardiol Mex 2002; 72: 71-84.

 * No se incluye pacientes hipertensos controlados ** Entre hipertensos conocidos ( )
2 Aguilar Salinas C et al Diabetes Care 2003; 26:2021–2026
1 Velázquez-Monroy O et al Arch Cardiol Mex 2003; 73: 62-77
 Los números rojos de la hipertensión arterial

Uno de cada dos mexicanos mayor de 50 años es Hipertenso

En México el 75% de la población hipertensa es menor de 54 años

Menos del 5% de los pacientes que se saben hipertensos estan en control

RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111.* ENSANUT-2006

Prevalencia de Hipertensión Arterial por Estado (Mexico)*
ENSA 2000

Baja 3 * Ajustado para la

California
Baja 3
5.1 distribucion
Sonor
California 34.9 poblacional, Censo 2000 y
Jalisc
a 3
4.8
Zacatec 3
4.6 33 –
as Sinalo 3
4.5
Coahuil
a 3
4.5 34.7%
aNayar 3
4.5 30 –
Nuevoit 3
4.3
Veracru
León 3
4.1 32.9%
z
Aguascalient 34 26 –
es Quereta 33.8 29.9%
Tamaulip
ro 33.6
asSan 33.4 22 –
Duran
Luis 33.1 25.9%
Yucata
go 3
2.5
Chiuah
n 3
2.4
ua Hidalg 32.4
Tabasc
o 32.1
Promedio o 30.0
1.3
Quintana
Nacional 25
Guanajua
Roo 29.6
Michoac
to 2
9
Campec
án 28.9
Colim 2
8.1
Edo.a 27.8
Mex.
Mexico 27.6
D.F.Tlaxca 2
6.3
Morel
la 26.2
Guerre
os 26
roOaxac 25.3
Chiapa
a 2
4
sPuebl 23.9
a 3.5
0 1 2 3 4 %
0 0 0 0

Fuente: Velázquez MO, Rosas PM, Lara EA y cols. Hipertensión arterial en México: Resultados de la Encuesta Nacional de
Salud (ENSA) 2000. Archivos de Cardiología de México. 72 (1): 71-84 2002
 Prevalencia de Hipertensión Arterial

Población
general Fumadores Diabéticos No diabéticos

Prevalencia Prevalencia Prevalencia Prevalencia

30.05% 34.1% 46.2% 28.1%

Obesos No obesos Proteinuria Sin proteinuria

Prevalencia Prevalencia Prevalencia Prevalencia

46.8% 24.6% 40% 29.8%
Fuente: ENSA 2000.Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77
 Prevalencia de hipertensión arterial
por subgrupos de riesgo. México, 2000

(Consolidación Conjuntiva)
Grupos de Edad

20-34 35-54 55-59

Sexo Femenino DM(-) DM(+) DM(-) DM(+) DM(-) DM(+)

Índice de Masa Corporal
< 25 kg/m2 8.0% 12.5% 19.2% 20.9% 44.4% 46.7%
25-29.9 kg/m2 11.7% 13.6% 27.7% 38.5% 54.5% 60.7%
> 30 kg/m2 24.4% 27.2% 44.3% 50.2% 68.0% 74.4%
TOTAL 12.4% 18.1% 35.1% 42.0% 57.1% 64.6%

Sexo Masculino DM(-) DM(+) DM(-) DM(+) DM(-) DM(+)

Índice de Masa Corporal
< 25 kg/m2 15.0% 25.1% 27.3% 32.1% 37.7% 46.1%
25-29.9 kg/m2 25.8% 40.3% 39.1% 45.4% 55.2% 56.4%
> 30 kg/m2 43.9% 57.8% 55.3% 71.0% 58.8% 59.3%
TOTAL 23.0% 39.6% 38.9% 52.9% 52.6% 53.6%

* Edad expresada en años; DM, Diabetes Mellitus Tipo 2; (-), ausencia; (+),
presencia.
Fuente: Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77
 Prevalencia de Componentes del Sx. Metabólico en
México: Estudio en 6 Ciudades

50 43.3%
Porcentaje (%)

40
30.0% 30.2%
30
19.9%
20
10
35% 38.8% 26.1% 45.2%
0 n
36,000 36,223 51,929 23,851

OB HTA DL GAA
S P
Síndrome Metabólico

Rosas PM, Lara A, Aguilar S, et al. Lipids Res 2004 (In

Review)
 Control de hipertensión
2000 - 2005

ENSA 2000 RENAHTA 2005

DM
< 130/80

RENAHTA
Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111
 TASAS DE CONTROL DE
HIPERTENSION ARTERIAL

Canada Escocia Finlandia Alemania

16.0 17.5 20.5 22.5

Inglaterra
6.0

Francia
27.0

USA
27.4

España
15.5

Zaire India
2.5 9.0

Italia
23.4
Australia
7.0

JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. Burt VL. Hypertension. 1995;26:60-69. Mancia G.
Eur Heart J. 1999;(suppl L):L14-L19.
 Los
problemas

Elevada prevalencia.

Elevada incidencia.

Bajo nivel de detección.

Elevado porcentaje de pacientes hipertensos conocidos y no tratados.

Elevado porcentaje de pacientes hipertensos tratados y no

controlados.

Frecuente asociación con otros factores de riesgo cardiovascular.

Elevada morbi-mortalidad.
 El Continuo Cardiovascular:
de la HTA a la ICC
Superior

Normotenso
Estado de Salud C V.

Presión Arterial
Elevada

Disfunción del
Ventrículo Izquierdo

Falla Cardiaca
Inferior

Muerte

Tiempo (años)

(Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991)

Curva de pulso arterial

PA
S
PP < 60 mm
Hg

P
P

PAD
Franklin SS Circulation
 Niveles de presión arterial y enfermedad
cardiovascular
Relativo
Riesgo

PAS

PAD

PAS
PAD <70 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99
>100

Arch Intern Med 1992 ;152:56-

 Presión arterial sistólica y presión de pulso sobre riesgo de
enfermedad coronaria

PAS mm
Riesgo de enfermedad

Hg
coronaria

Presión de pulso mm
Hg
Franklin SS Circulation
 Mortalidad cardiovascular asociada a
presión arterial*
5 TAS 3.0 TAD
2.5
4
Riesgo relativo ajustable

2.0
3
1.5
2
1.0

1
0.5

0 0
<110 110- 120- 130- 140- 150- 160+ <70 70- 75- 80- 85- 90- 95- 100+
119 129 139 149 159 74 79 84 89 94 99
TAS (mm Hg) MRFIT TAD (mm Hg)

*12.5 años seguimiento de 350,000 sujetos del MRFIT.

National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186- 25
208.
TAS es un predictor más importante de
mortalidad coronaria que la TAD: MRFIT

Tasa mortalidad coronaria/

10,000 Personas-años

TA Diastólica TA Sistólica
(mm Hg) (mm Hg)

Neaton JD, et al. Ann Epidemiol. 1993;3(5):493-499.

Cuando los factores de riesgo se acumulan, la
probabilidad de desarrollar ECV aumenta de manera
importante

HTN TAS
195 mm Hg
x3.0 x14.0
x5.0
Colesterol Total (CT)
x22.0 335 mg/dL

x5.4 x8.7

x1.8 Intolerancia a la
glucosa

Note: Baseline risk for a nonsmoking male aged 40 years with a TC of 185 mg/dL, SBP 120 mm Hg, and no glucose
intolerance. The probability of developing CVD is 15/1000 (1.5%) in 8 years.
Kannel WB In: Hypertension: Physiopathology and Treatment, 1997; Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S.
27
 El paciente hipertenso comúnmente tiene
otros factores de riesgo
Hiperinsulinemia

Obesidad (IMC 



Tabaquismo

HVI

Sedentarismo




Prevalencia
(%)
Kaplan N. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.
 TAS alta es más frecuente en hipertensos
mayores de 50 años de edad

JNC 7: TAS >140 mm Hg es un factor de riesgo CV más

importante que la TAD en personas >50 años
Frecuencia de subtipos de hipertensión
en tdos los sujetos sin tratamiento (%)

HSA* (TAS  140

mm Hg

HSD* (TAS  140 mm Hg

y TAD  90 mm Hg)

HDA (TAS*  140 mm Hg

yTAD  90 mm Hg)

*HSA: HTN sistólica aislada

Edad (años) *HSD: HTN sistólica y
diastólica
Franklin SS et al. Hypertension. 2001;37:869- *HDA: HTN diastólica aislada
874.
La PAS alta amplifica otros factores de riesgo CV
Masculino, fumador, de 50 a 54 años de edad, CT 200-239, HDL< 40
Cada incremento
de 20 mmHg en
TAS aumenta el
riesgo CV 25%
Riesgo a 10 años de Enf.
Coronaria (%)

TAS <120 120 to 129 130 to 139 140 to 159 160

NIH, NHLBI. ATP III. NIH Publication No.02-5215. September 2002. Available at:
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf. Accessed 4/24/06. 30
PERFIL DE PRESIÓN ARTERIAL DE 24 HORAS EN LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ELEVACION MATUTINA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Presión Sueño Desperta

180 arterial r
(mm Hg)
160

140

120

100

80
18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00
Hora del día Millar-Craig et al, 1978
Mancia et al, 1983
 HERENCIA-MEDIO AMBIENTE EDAD

ETAPA PRE-HIPERTENSIVA 0-30

Normotensi
ón
HIPERTENSION TEMPRANA 20-40

30-50
HIPERTENSION ESTABLECIDA

NO COMPLICADA
COMPLICADA
• Curso • Riñó
Malign
Acelerado • Nefroescleros
n
o • Insuficienci
is
is
a
• Corazó • Cerebr
• Hipertrofi
n • Grandes • Isquemi
• Insuficienci
a
a • Aneurism o
• Trombosi
• Infarta Vasos
• Disecció
a
• Hemorragi
as s
o n a
 HIPERTENSION

O. 2

DISFUNCION ENDOTELIAL

Angio II

ECA

Bradicinina

N ENDOTELINA
O
REMODELACION

COMPLICACIONES
 Papel de la Angiotensina II en la Patología de la Hipertensión

Disfunción Vascular
Disfunción Endotelial
Remodelación/Hipertrofia Corazón IM, IC
Fibrosis
Disfunción Tisular Riñón IRCT
Aterosclerosis
Perdida celular
Fibrosis Cerebro ACV
Remodelación
Hipertensión Isquemia

Factores genéticos, factores de riesgo (diabetes, hipercolesterolemia)

Medio ambiente (dieta, tabaquismo, estres)

Adaptado de Weir et al Am J Hypertens 1999;12:205S-235S.

y Timmermans et al Pharmacol Rev1993;45(2):205-251.
Rev1993;45(2):205-251.
Perfil de riesgo CV global

• HTN* • Microalbuminuria o tasa de

filtración glomerular estimada
• Tabaquismo (GFR) <60 mL/min*
• Obesidad* (BMI 30 kg/m2) • Edad (hombres >55 años
• Sedentarismo mujeres >65 años)

• Dislipidemia (DL)* • Historia familiar de muerte

*Components or sequelae of metabolic syndrome by various definitions.

Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.
 Evaluación de Riesgo en el Hipertenso
FACTORES DE RIESGO CV
• Nivel de PAS y PAD • HF E C V ♂ 55 años y ♀  65 años
• ♂ 55 años o ♀  65 años • Cintura ♂> 102 cm, ♀ > 88 cm
• Tabaquismo • PCR-as > 1 mg/L
• Dislipidemia ( C T > 250, LDL ¿ Triglicéridos > 150 mg/dL?
> 15 5 , HDL ♂< 40 o ♀ < 48 ¿ Glucemia posprandial 140-199 mg/dL?
mg/dL)

DAÑO ORGANOS BLANCO CONDICION CLINICA ASOCIADA

(DOB)* Ventricular Izquierda
• Hipertrofia
SV1+RV5-6 > 38 mm; > 110 ♀ o125 ♂gr/m2
• Microalbuminuria
30-300 mg/24 hrs
RACu ♂> 22 (17-250) ♀ > 31 mg/G (25-355)
• Creatinina ♀1.2-1.4 ♂1.3-1.5 mg/dL
• Evidencia de Aterosclerosis
GIMC > 0.9 mm, placa AT x US Carotídeo
• Enfermedad cerebrovascular
Isquémica, hemorrágica, Isquemia Transitoria
• Cardiopatía
IAM, Angina, Revascularización, ICCV
• Nefropatía o Proteinuria *
Creatinina sérica      > 300 mg/d
• Enfermedad arterial periférica
Aneurisma, otros
• Retinopatía grados 3 y 4
Hemorragias, exudados, papiledema

DOB o DM equivale a tener > 3 FR

 ESTUDIO SISTEMATIZADO DEL PACIENTE
HIPERTENSO
Hipertensión
Medición de la presión arterial
Exploración
arterial: física:
• Paciente sentado
• cómodamente
30 minutos tranquilo sin
• fumar
Manguito • Medida correcta de • Pulmone
• adecuado
Equipo confiable y la T.A. • s
Soplos
calibrado • Somatometrí • abdominales
Pulso
• Técnica
a
• Fondo del sEdema
• correcta
Tres •
• ojo
Carótida • s
Examen
• medidas
4
• sCorazó neurológico
• miembros
3 n
• Insuficiencia
posiciones cardiac
a
Hipertensión Arterial
Exámenes de laboratorio
• General de microalbuminuri
orina/ a
• Glucosa, creatinin
creatinin , ácido
a úrico
• Colesterol, Triglicéridos, -HDL y LDL
Col
• Potasi
o
• Electrocardiogram
a
• Ecocardiograma
 Causas Identificables de
Hipertensión
§ Apnea del sueño
§ Inducida por fármacos
§ Enfermedad Renal Crónica
§ Aldosteronismo primario
§ Enfermedad Renovascular
§ Síndrome de Cushing y terpia esteroidea
crónica
§ Feocromocitoma
§ Coarctación de aorta
§ Enfermedad Tiroidea ó paratiroidea
HIPERTENSION SISTOLICA AISLADA
Prevalencia

v8 a 15 % mayores 60 años
v> 25% en mayores de 80 años
vFactor riesgo modificable
vForma más frecuente de HAS sin control
v65% de pacientes con diagnóstico HAS
UTILIDAD DEL
Utilidad del MAPA

• Hipertension de la “bata blanca”

• Determina respuesta al tratamiento
antihipertensivo
• Mejora el apego al tratamiento
farmacologico
• Puede reducir costos
• Decidir sobre hipertension “labil”
• Hipertension del embarazo
• Diagnostico de Hipotension
NIVELES RECOMENDADOS DE
NORMALIDAD EN EL MAPA

NORMAL
ANORMAL

DIURNO <135/85
>140/90
NOCTURNO <120/70 >125/75
24 HORAS <130/80 >135/85

O´Brien . BMJ 2001;322: 1110-1114

HIPERTENSION DE LA BATA BLANCA

• DEFINICION
TA > 140/90 en consulta
TA < 135/85 ambulatoria diurna

• PREVALENCIA
15-30% DE LA POBLACION GENERAL
30% DURANTE EL EMBARAZO

• RIESGOS
Menores que los del hipertenso sostenido
Probablemente discretamente mayor que los normotensos
Duda sobre si es un estado prehipertenso
• Condicion no enteramente “ benigna”
IMPLICACIONES CLINICAS DE LA
HIPERTENSION DE “BATA BLANCA”

• No existen caracteristicas clinicas que ayuden al

diagnostico
• Debe ser considerado en todo hipertenso de
nueva aparicion
• Debe ser considerada antes de prescribir
farmacos
• No es motivo de desempleo o jubilacion
• Pueden ser asegurados
• Comun en el viejo y en la embarazada
• Requiere seguimiento y re monitoreo.
HIPERTENSION NOCTURNA

• Unica tecnica no invasiva.

• La hipertension nocturna se asocia a
daño a organos blanco
• Es util aunque no especifica en
presencia de hipertension secundaria
• La ausencia de “dipping” nocturno se
asocia a daño a organos blanco

O´Brien E.lancet 1988;ii.397

Verdecchia P.Circulation 1990;81:528-536
 Causas del descontrol

1- Registro inadecuado de la presión arterial

2- Tratamiento insuficiente o inadecuado
3- Falta de apego a tratamiento
(efectos adversos, otros)
4- Uso concomitante de fármacos anti-hipertensivos
(AINEs, simpaticomiméticos, eritropoietina anticonceptivos orales,
ciclosporina, tracolimus, cocaina, etc.)
5- Efecto de bata blanca
6- Percepción errónea del significado de “control” de la HAS
7- Hipertensión refractaria
8- Hipertensión secundaria
 Las soluciones

Prevención primaria
(población general, con énfasis en grupos de alto riesgo).

Detección temprana.

Fomentar el tratamiento
(facilitar el tratamiento y concientización sobre su importancia).

Optimizar el tratamiento

Establecer el riesgo cardiovascular total

(estratificación del riesgo).

Reducir de la morbi-mortalidad.
El control adecuado de la hipertensión

El reto
 Del JNC-1 al JNC-7

Se han publicado nuevos estudios clinicos con nuevas evidencias

Necesidad de guias nuevas, concisas, claras y utiles para los médicos

Necesidad de una clasificación simple de la HAS

HIPERTENSION ARTERIAL

• ¿QUE CIFRAS DE PRESION ARTERIAL DEBEN

TRATARSE?
• ¿HAY DIFERENCIAS ENTRE LOS
MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS?
• ¿HAY OTRO OBJETIVO, MAS ALLA QUE EL
CONTROL DE LA CIFRA DE PRESION
ARTERIAL?
U.S. Department of
Health and Human
Services

National Institutes
of Health

National Heart, Lung,

and Blood Institute
 Definición de Hipertensión Arterial

EN CONSULTORIO
> 140/90 mmHg

MAPA >135/85 diurna

>120/75 nocturna

> 125/80 mmHg

EN CASA
> 135/85 mmHg
Clasificación de la PA
 Cambios y Palabras Clave

•Nueva categoria – prehipertensión

•Estadio II (Combinan estadios II y III de HAS)
•Pacientes > 50 años, La TAS es más frecuente y es
considerado un FR para ECV
•Desde 115/75 mmHg, el riesgo CV incrementa al doble con
20/10 mmHg
•Las personas normotensas mayores de 55 años tienen un 90%
de posibilidades de desarrollar HAS
 Distribución de niveles de presión
arterial.
esión
ólica

Niveles de Presión
Arterial Sistólica

8.96 millones con

Prehipertensión

23.4 millones con

Prehipertensión
Fuente: CENAVECE: ENSA 2000
 Clasificaciones del JNC: presión arterial sistólica

Etapa 4

22
0
21 Etapa 3 Etapa 3
0
20
TAS (mm Hg)

0 HSA HSA
19
0 Etapa 2 Etapa 2 Etapa 2
18
0
17 Limitrofe
0 Limitrofe Etapa 1 Etapa 1 Etapa 1
16
0 Sin
15 recomendaciones Normal Normal
alta alta Prehiper
0 para TAS en JNC I
14 Normal Normal Normal tension
o JNC II
0
13
0
12 Optimal Optimal Normal
0
110
JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI JNC VII

JNC I. JAMA. 1977;237:255-26; JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285; JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1045-1057;
JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038; JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183; JNC VI. Arch Intern Med.
1997;157:2413-2446; Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
 Clasificaciones del JNC: presión arterial diastólica

Etapa 4

Severa Severa Severa

Etapa 3 Etapa 3
TAD (mm Hg)

Hiper-
ISH ISH ISH
tensiva Moderada Moderada Moderada

Etapa 2 Etapa 2 Etapa 2

Considerar
terapia Leve Leve Leve
Etapa 1 Etapa 1 Etapa 1

Normal Normal Normal Normal

Alta Alta Alta Alta Prehiper-
tension
Normal Normal Normal Normal

Optima Optima Normal

JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI JNC VII

JNC I. JAMA. 1977;237:255-26; JNC II. Arch Intern Med. 1980;140:1280-1285; JNC III. Arch Intern Med. 1984;144:1045-1057;
JNC IV. Arch Intern Med. 1988;148:1023-1038; JNC V. Arch Intern Med. 1993;153:154-183; JNC VI. Arch Intern Med.
1997;157:2413-2446; Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
Evolucion en el Tratamiento antihipertensivo

JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI JNC VII

1977 1980 1984 1988 1993 1997

Diureticos a Diureticos a Diureticos a Diuretico o Diuretico o •Tratamiento • Enfoque en

dosis altas dosis altas dosis bajas o -Bloqueador -Bloqueador individualizado control de HTA
-Bloqueador o o sistolica
• Preferentemente
IECA IECA
escalar un solo • Enfasis en
o o
farmaco tratamiento en
BCC BCC
combinacion
o •Opcion
-Bloqueador secundaria
o tratamiento
( -Bloqueador) combinado a
Preferentemente dosis bajas
escalar solamente
un farmaco

Monoterapia
a dosis Combinacion
elevadas a dosis bajas
TRATAMIENTO DE LA HAS

• EVIDENCIAS?
• JNC VI… LOS AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS
NUEVOS NO TIENEN VENTAJA SOBRE LAS
TIAZIDAS Y LOS BB QUIENES HAN
DEMOSTRADO DISMINUIR LA MORBILIDAD Y
MORTALIDAD CONTRA PLACEBO…

Arch. Intern Med 1997; 157:2413-46

 JNC VII

• Los diuréticos tiazídicos deben emplearse en el

tratamiento de la HAS “no” complicada solos o en
combinación con otros fármacos.
• Ciertas condiciones asociadas son indicaciones para
el uso inicial de otras drogas antihipertensivas
(Inhibidores de la ECA, bloqueadores de AT II, BB,
calcioantagonistas).

JAMA, may, 2003-vol 289, No 19

 Motivos de cambio en el tratamiento
antihipertensivo

Estudio Italiano de farmacoepidemiología en tratamiento anthipertensivo

Control Efectos Disponibilidad de Interacciones Otras

inadecuado secundarios nuevos agentes farmacológicas
antihipertensores

Ambrosioni E.
J Hypertens. 2000;18:1691-1699.
 Control adecuado

definición

Alcanzar la
meta de presión

Normotensión
sostenida

Detección y control de
otros factores de riesgo cardiovascular
 Metas de presión

m
Población general < m
H
g

Diabetes mellitus <

Nefropatia
(proteinuria > 1 gr/l)
<
 Guías de tratamiento agresivo de la TA

ADA: American Diabetes Association; ISHIB: International Society on Hypertension in Blacks; JNC VII: The Seventh Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
NKF: National Kidney Foundation; WHO-ISH: World Health Organization/International Society on Hypertension. 72
 Estratificación de riesgo

ESH / ESC GUIDELINES

La estratificación de riesgo determina la meta y estrategia de J Hyperten 2003 21:1011-
tratamiento, el pronóstico, facilita la concientización y la adherencia. 53
Estrategias adecuadas
para un control
adecuado
Estrategias generales

Información y concientización del paciente

Evaluación clínica y paraclínica completa
Adecuada estratificación de riesgo
Comorbilidades
Terapia eficaz y eficiente
Adherencia al tratamiento
Factores socio-economicos
JNC VII: Algoritmo para el tratamiento de la HTN
Cambios en el estilo
de vida

• La mayoría de los pacientes

No es una meta de TA (<140/90 mmHg)
requerirán > 2 agentes (<130/80 mmHg para aquellos con DM o ICR)

antihipertensivos Selección del fármaco

seleccionados de clases inicial

diferentes para alcanzar la Sin indicaciones Con indicaciones

meta de TA precisas precisas

Etapa 1 Etapa 2
HTN Fármacos para las
HTN
(TAS 140-159 o
• Cuando la TA es > 20 mmHg TAD 90-99 mmHg)
Diuréticos tiazídicos
(TAS ≥ 160 or
TAD ≥100 mmHg)
Combinación de
indicaciones precisas
Otros fármacos
anti HTN
por arriba de la sistólica o >
para la mayoría. (diuréticos, IECA,
2 fármacos
Puede considefrar ARA, BB, BCC)
Diuréticos tiazídicos
IECA, según sea necesario
e IECA, o ARA,
10 mmHg por arriba de la ARA, BB, BCC,
o combinación
o BB, o BCC)

diastólica, considere iniciar

manejo con 2 fármacos No es una meta de TA

Optimice las dosis o agregue fármacos hasta

que logre TA en la meta.
Considere interconsulta con especialista.
Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003; 42(6):1206-
Terapia no farmacológica
Disponibilidad de tratamientos
antihipertensivos por año
El Tratamiento antihipertensivo Redujo en
forma significativa la Morbilidad y Mortalidad.
VA Cooperative Study Group – Indicencia Acumulada de Morbilidad en un lapso de 5 años

Control -
Placebo

Diurétic
o

Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents JAMA 1970;213(7):1143-1152.

Eficacia de los antihipertensores
en monoterapia:

Chobanian A. Am J Cardiol, 1987;59:1F

Eficacia de los antihipertensores en
combinaciones

Chobanian A. Am J Cardiol,
1987;59:1F
 Pacientes hipertensos de alto riesgo

The HOT trial: Effects of intensive BP lowering and low-dose ASA in hypertensive patients: L.
Hansson, et al., Lancet 1998; 351: 1755-62)

19 567 enrolados

19 193 randomizados

18 790 seguidos de 3 a 8 años

Felodipino 77% Felodipino 78% Felodipino 79%

Ramipril 35% Ramipril 42% Ramipril 45%
BBloq. 25% BBloq. 28% BBloq. 32%
Diuret. 19% Diuret. 22% Diuret. 24%

6264 < 90 mmHg 6264 < 85 mmHg 6262 < 80 mmHg

Drogas + ASA. Drogas + Plac.. Drogas + ASA. Drogas + Plac. Drogas + ASA Drogas + Plac..
3132 3132 3133 3131 3134 3128

5907 Evaluados 5913 Evaluados 5830 Evaluados

 Control de la TA en diversos
megaestudios
Estudio Publicación TA Basal TA Final

HOT Lancet 1998 175 / 105 142 / 83

CAPPP Lancet 1999 161 / 99 150 / 90
STOP-2 Lancet 1999 194 / 98 159 / 81
ALLHAT JAMA 2000 145 / 83 136 / 76
NORDIL Lancet 2000 173 / 106 151 / 88
INSIGHT Lancet 2000 173 / 99 138 / 82
LIFE Lancet 2002 174 / 98 145 / 81
VALUE Am J Hypertens 154 / 88 138 / 79

Adaptado de S. Kjeldsen 2000 y actualizado en Abril del 2002.

 Terapia farmacológica: opciones
3 1 2
Bloqueadores
canales de Ca Diuréticos bloqueadores
4 1
Vasodiolatadores 1
directos Bloqueadores
los mas usados
Inhibidores
los nuevos αy
5 adrenérgicos bloqueadores
9
periféricos

Inhibidores Agonistas
ECA ARAs 2 centrales

6 7 8
Beneficio de Normalizar la PA

Promedio
de la Reducción %
Incidencia EVC 35–
40%

IAM 20–25%

ICC 50%
 Terapia farmacológica
Activo vs placebo / no tx
(metanálisis)

Sin resultados para:

*NICOLE; **ACCESS, EWPHE, HDFP, HYVET; ***ACCESS, Coope et al, Dutch-TIA,
HYVET, MRC-1, MRC-E, NICOLE, PATS, PROGRESS, QUIET, SCAT, SCOPE, TEST.
Terapia farmacológica
metanálisis activo vs activo
(metanálisis)
Sistema Renina Angiotensina
Mediadores, Receptores y Efectos

Angiotensinógeno
Renina

Angiotensina I Bradicinina
Quimasa
Tripsina ECA
Peptidasa Kinasa II

Ag II Productos
de
degradación
inactivos
ON

Vasoconstricción Efecto anti-proliferativo Vasodilatación

Retención de Na y Diferenciación celular Natriu / Diuresis
H2O Reparación tisular Anti-remodelación
Remodelación
 Sistema renina - angiotensina - aldosterona

AT-II
Aterosclerosis* EVC
Vasoconstricción
Hipertrofia vascular
DIsfunción endotelial Hipertensión

Hipertrofia VI
Fibrosis Insufic. cardiaca
Remodelación Cardiopatía
MUERTE
R-AT1 Apoptosis isquémica

Tasa filtración glomerular

Proteinuria Falla renal
Depuración de aldosterona
Esclerosis glomerular
Sistema Renina-Angiotensina

Regulación de la función renal y cardiovascular

Bloqueo ejerce efectos anti-aterosclerosos
• Antihipertensivo
• Anti-inflamatorio
• Antiproliferativo
• Disminuyendo el estrés oxidativo
INHIBICION DEL SISTEMA: IECAs o BRAS
1ª. Línea de Tratamiento para el daño HTA
a órgano blanco y Enf. Renal Progresiva
 IECAs vs placebo
A favor A favor
Eventos (%) IECA Placebo
IECA Placebo
Evento compuesto 14.0 17.8
8.0 9.9
Mortalidad CV 6.1 8.1
3.5 4.1 HOPE
(ramipril 10
Infarto del miocardio 9.9 12.3 mg)
4.8 6.2 EUROPA
(perindopril 8
EVC 3.4 4.9 mg)
1.6 1.7
Paro cardiaco 0.8 1.3
0.1 0.2

0.5 1.0 1.5

Indice de riesgo

HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-

53.
EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.
 Mecanismo de Acción
Angiotensinogen
o
Renina
Renina

Angiotensina I Bradikinina
Tripsina, Catepsina G,
Quimasa ECA
Angiotensina II Kininas inactivas

SARTANES
X
 PA AT1 AT2
 ANTIATEROGENICOS
Comparaciones Farmacológicas de los BRA´s

Xenobiotica, June 2005; 35(6): 589-602

 Terapia farmacológica
65
64%*
adherencia a 1 año
60

58%
55

50
50%
(%)

45

40
43%

35
38%

Diuréticos BB BCCa IECA ARA

* P<0.007 vs. IECAs Bloom BS et al.

Clin Ther. 1998;20:671-
681.
 Tratamientos Antihipertensivos
65
Tolerancia al año 64%*

60

58%
55

50
Tolerabilidad al año (%)

50%
45

40
43%

35
38%

Diureticos Beta Bloq. C antag. IECA´s BRA´s

*P<0.007 vs. ACEIs

Bloom BS et al. Clin Ther. 1998;20:671-681.
 Es necesaria la terapia de combinación
para lograr la meta de TAS
Estudio (TAS lograda)
UKPDS (144 mm Hg)
RENAAL (141 mm Hg)
ALLHAT (138 mm Hg)
IDNT (138 mm Hg)
HOT (138 mm Hg)
INVEST (133 mm Hg)
ABCD (132 mm Hg)
MDRD (132 mm Hg)
AASK (128 mm Hg)

1 2 3 4
Antihipertensivos (No.)
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646- 97
661.
ALLHAT: Frecuentemente se requiere tratamiento
combinado para alcanzar la meta de TA

10
0
80

60

40
Pacientes (%)

20

0
Basal 6 Meses 1 año 3 años 5 años

1 2 3 Controlada
Fármaco Fármacos Fármacos <140/90 mm Hg (%)

Cushman WC, et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-404. 98

La terapia combinada mejora el control de la
presión arterial
0
Progress
HOPE Syst-China
- PROGRESS-Combo
5 STOP II-β Syst-EUR
RENAAL
Cambio en TAD ( mm Hg)

SHEP
-1 I
0 TOMHS UKPDS DNT
EWPHE
-15 STOP-β
INSIGH
T ABCD VA II
NORDIL
-20 HOT <90
HOT <85
-25 HOT <80

VA I
-30
0 0. 1 1.5 2 2. 3 3. 4
5 5 5
Agentes antihipertensivos (No.)

Elliott WJ. Curr Hypertens Rep. 2002;4:278-

285.
 Indicaciones precisas para diferentes clases de
fármacos antihipertensivos
Fármaco recomendado
Diuréti BB IECA ARA BCC ALDO-
co ANT
Indicación precisa

Insuficiencia cardiaca

Post-IM

Alto riesgo CI

Diabetes

IRC

Prevención apoplegía
recurrente
Nota: la marca amarilla indica estudios publicados desde 2003.
Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-1252. 100
 Selección del Antihipertensivo
Paciente Nuevo

A = inhibidor SRAA
Menor de 55 55 años o más o paciente
(ARA o IECAs) años negro de cualquier edad

C = CA A C or D Paso 1
D = Tiazida

A + C or A + D Paso 2

Paciente negro es aquel

proveniente o con A+ C + D Paso 3
ascendencia de Africa, el
Caribe, sin mezcla de raza

Agregue
• Diurético
o
• bloqueador alfa Paso 4
o
• bloqueador beta
NICE/BHS algorithm: June 2006
Considere enviar con el especialista
Indicaciones especiales de IECAs y ARAs

III
2003 CONCENSO NACIONAL
DE
WHO / ISH HIPERTENSION
(2005)

Cardioprotección

Hipertrofia ventricular izquierda:

Mayor regresión y reducción de la morbi-mortalidad.

Disfuncion ventricular:
Mejoría de la función ventricular (aún asintomática) y reducción de morbi-mortalidad.

Fibrilación auricular:
Remodelación auricular y prevención de FA.
Indicaciones especiales de IECAs y ARAs

III
2003 CONCENSO NACIONAL
DE
WHO / ISH HIPERTENSION
(2005)

Nefroprotección:
Prevención primaria, retraso en la progresión de daño renal y necesidad de diálisis.
Pacientes con y sin DM

Diabetes mellitus o intolerancia a CHO:

Disminución de la resistencia a insulina y prevención de nuevos casos de DM.

Prevención de EVC:
Primaria y secundaria – fatal y no fatal.
 Diabetes de nuevo inicio
0 Intención de tratar
.10
0
.09 Atenolol

0 Atenolol
.08 (n=3,979)
Losartán
(n=4,019)
Tasa de punto final

0
.07
0
.06
Losartán
0
.05
0
.04
0
.03
0
.02
Reducción de riesgo ajustada 25 %, p<0.001
0 Reducción de riesgo no ajustada 25 %, p<0.001
.01
0
Mes de estudio.00 0 16 1 2 3 3 4 4 5 6 6
2 8 4 0 6 2 8 4 0 6
B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.
 Terapia antihipertensiva
Diabetes de novo
2 T M E T E T 2 T T
PP P- PE 2
HA BP E PE E
ES PIN CO P- IGH LHA
AP O O L F O HAR LU EAC V O S
C ST H AL AN L I SC C VA P IN A L A S ST IN AL
0
% de reducción de nuevos casos de

10
diabetes

20

30

Eca o Bra
CA + Eca o Bra
100 CA

Aleatorización de tx activo vs control Pepine J et al; J Am Coll Cardiol. 2004;44:509-12.

(e.g. placebo, diurético, o -bloqueador  diurético) Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-58.
 Nuevos casos de DM en
diferentes estudios

Estudio Tratamientos Duración Nuevos casos p-
value
CAPPP IECA vs BB/diuretico 6.1 6.5 vs 7.3 10 < 0.05
NORDIL CA vs BB/diuretico 4.5 4.3 vs 4.9 12 0.14
INSIGHT Ca vs diuretico 3.5 5.4 vs 7.0 22 < 0.05
HOPE IECA vs placebo 4.5 3.6 vs 5.4 33 < 0.001
LIFE* ARA* vs BB* 4.8 6.0 vs 8.0 25 < 0.001
SCOPE ARA vs diuretico 3.7 4.9 vs 6.0 18 0.09
ALLHAT IECA vs CA vsdiuretico 4.9 8.1 vs 9.8 vs 11.6 20 vs 43 <
0.05
VALUE ARA vs CA 6.0 13.1 vs 16.4 25

<0.0001
* >80% on diuretics (HCTZ) Lindholm LH, J Hypertens
 Mensaje Importante

En el Hipertenso aún NO Diabético:

Además de tratar la Hipertensión
Debe prevenirse la Diabetes

En el Diabético aún NO Hipertenso:

Además de tratar la Diabetes
Debe prevenirse la Hipertensión
 VALUE: Diferencias en la PAS en períodos de tiempo
específicos y el Infarto del miocardio

Intervalo de tiempo Dif. de PAS Infarto del miocardio

Riesgo relativo y 95% de IC
(meses) (mm Hg)

Total del estudio 2.2

0–3 3.8

3–6 2.3

6–12 2.0

12–24 1.8

24–36 1.6

36–48 1.4

Final del estudio 1.7

0 0. 1. 2. 4.
favor de Valsartán5
A .25 0 A favor de Besilato
0 de 0
Amlodipino

Julius S, et al. Lancet. June 2004;363:2022-

 VALUE: Diferencias en la PAS en períodos de
tiempo específicos: EVC
Intervalo de tiempo Dif. de PAS EVC
(meses) (mm Hg) Riesgo relativo y 95% IC

Total del estudio 2.2

0–3 3.8

3–6 2.3

6–12 2.0

12–24 1.8

24–36 1.6

36–48 1.4

Final del estudio 1.7

0 0. 1. 2. 4.
.25 de Valsartán5
A favor 0 A favor0de Besilato de 0
Amlodipino

Julius S, et al. Lancet. June 2004;363:2022-

La hipertensiónArterial precede al
desarrollode demencia

Sin Inicio de Alzheimer Iniciode demencia

después de los 79 vascular después
de los 79 años
PAS
(mmHg
PAD
19 (mmHg
0
18 11
0 0
17 10
0 0
16 9
0 0
15 8
0 0
14 7
0 0
7 7 8 8 7 7 8 8
Edad Edad
Lancet 1996;347:1141–5
 Conclusiones
•Importa reducir la presión arterial.
“el beneficio depende de la magnitud en la reducción de la
presión arterial”

•Importa como bajemos la presión arterial.

“el descenso puede ser gradual o rápido, pero debe ser
progresivo y sostenido”

•Importa que haya protección orgánica.

“la reducción debe ser favorable para las funciones
cardiovascular, renal, cerebral y metabólica”

•Importa que evitemos eventos cardiovasculares.

“la meta final es reducir morbi-mortalidad y mejorar o
mantener calidad de vida”.
Resumen
• HTN continúa siendo un asesino silencioso
Solo 29% de los pacientes cumplen las metas de TA1
• Todas las guías de tratamiento de HTN recomiendan el
tratamiento temprano y agresivo para disminuir el riesgo
de progresión de las comorbilidades y mortalidad CV
• El objetivo principal debe ser lograr metas de TAS para
protección óptima
<140/90 mm Hg2
<130/80 mm Hg en pacientes con diabetes o enfermedad renal
• La mayoría de los HTN necesitarán terapia de
combinación para alcanzar las metas terapéuticas

1Centers for Disease Control. MMWR. 2005;54(01):7-9.  112