TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

HERIDA Concepto: Se define como herida aguda a la prdida traumtica de la estructura y la funcin normales de tejido no lesionado con anterioridad, que ha sufrido un ataque nocivo.

Clasificacin segn el riesgo de infeccin:

a.

Herida limpia (2% riesgo infeccin) Herida limpia-contaminada (5-10% riesgo de infeccin) Herida contaminada (10-20% riesgo de infeccin) Herida sucia o infectada (> 20% riesgo de infeccin).

a.

a.

a.

Clasificacin segn la complejidad:

a.

Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separacin de los tejidos blandos. Son las ms susceptibles a la contaminacin.

Clasificacin segn la complejidad:

a.

Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la separacin de los tejidos, generalmente son producidas por golpes; la hemorragia se acumula debajo de la piel (hematoma), en cavidades o en viseras.

c.

Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin afectar tendones, msculos, nervios o vasos importantes adems de rganos importantes.

c.

Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante; generalmente hay lesiones en msculos, tendones, nervios, vasos sanguneos, rganos internos y puede o no presentarse perforacin visera

Clasificacin segn el elemento que las produce:

a.

Heridas cortantes o incisas: Producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos, que pueden seccionar msculos, tendones y nervios. Los bordes de la herida son limpios y lineales, la hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante, dependiendo de la ubicacin, nmero y calibre de los vasos sanguneos seccionados

b.

Heridas punzantes: objetos con punta, como clavos, agujas, anzuelos. La lesin es dolorosa. la hemorragia escasa y el orificio de entrada es poco notorio; es considerada la ms peligrosa porque puede ser profunda, haber perforada vsceras y provocar hemorragias internas. El peligro de infeccin es mayor debido a que no hay accin de limpieza producida por la salida de sangre al exterior.

c.

d.

Heridas corto punzantes: Son producidas por objetos agudos y afilados, como tijeras, puales, cuchillos, o un hueso fracturado. Es una combinacin de las dos tipos de heridas anteriormente nombradas. Heridas laceradas: Producidas por objeto de bordes dentados (serruchos o latas). Hay desgarro de tejidos y los bordes de las heridas son irregulares

e.

f.

Heridas por armas de fuego: Producidas por proyectiles; generalmente el orificio de entrada es pequeo, redondeado limpio y el de salida es de mayor tamao, la hemorragia depende del vaso sanguneo lesionado; puede haber fractura o perforacin visceral, segn la localizacin de la lesin. Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por friccin o rozamiento de la piel con superficies duras. Hay prdida de la capa ms superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia

g.

h.

Heridas avulsivas: Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la vctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante, ejemplo. mordedura de perro. Heridas contusas: Producidas por piedras, palos, golpes de puo o con objetos duros. Hay dolor y hematoma, estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando la lesin de los tejidos blandos

i.

j. k.

Magulladuras: Son heridas cerradas producidas por golpes. Se presenta como una mancha de color morado. Amputacin: Es la extirpacin completa de una parte o la totalidad de una extremidad. Aplastamiento: Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas seas, lesiones a rganos externos y a veces hemorragias externa e interna abundantes.

En general las heridas se pueden clasificar en dos categoras:

a.
b.

Agudas Crnicas

La curacin de las heridas puede ser de dos tipos:

a. b.

Primaria Secundaria

Curacin Tradicional

Ambiento Seco Apositos Pasivos

Tratamiento Tpico (Antispticos y Antimicrobianos)

Frecuencia Diaria o Mayor

Curacin Actualizada

Ambiente Hmedo Fisiolgico Apsitos Activos Frecuencia dependiendo de la Herida

1963 Winter y Scales demostraron:

Cicatrizacin ms rpida Previene la desecacin celular Favorece la Migracin Celular EFECTOS BIOLOGICOS Promueve la Angiognesis Estimula la Sntesis del Colgeno Favorece la Comunicacin Intercelular

Menos dolor Aislamiento Trmico Desbridamiento Autoltico Mayor Velocidad de Cicatrizacin Mejor Calidad de Cicatriz

EFECTOS CLINICOS

Tipos de tejido
Necrtico Presencia de tejido muerto, de color gris opaco, de consistencia semi blanda, con humedad escasa. A veces cuesta recortarlo,

Tipos de tejido
Amarillo (Fibrina) Tejido de color blanco o amarillo plido, fcil de recortar, hmedo.

Tipos de tejido
Granulacin Aspecto rojo, vascularizado y frgil

Tipos de tejido
Aspecto Epitelizacin Aspecto rosado brillante, frgil, sin prdida de la integridad cutnea,

Valoracin de las ulceras

1. Mayor extensin Para medir la lcera se puede usar una plantilla cuadriculada de acetato o una regla flexible, las que debern limpiarse previamente con alcohol, si no estn estriles antes de su uso, La medicin se efecta de borde a borde de la lcera en el eje de mayor extensin. En caso de coexistir dos lceras separadas por ms de tres centmetros, se miden independientemente.

Valoracin de las ulceras

2. Profundidad En las lceras cavitadas puede haber compromiso muscular, de tendones u seo, Si la lcera tiene tejido necrtico o esfacelado, se debe debridar antes de evaluar la profundidad.

Valoracin de las ulceras

3. Exudado cantidad Ausente: el apsito primario est seco al retirarlo. Escaso: el apsito primario est 50% humedecido. Moderado: el apsito primario est 100% humedecido. Abundante: el apsito primario est totalmente hmedo, traspasando el exudado al apsito secundario en un 50% a 75%. Muy abundante: tanto el apsito primario como el secundario estn empapados, llegando a la maceracin de los bordes de la lcera

Valoracin de las ulceras

4. Exudado calidad Sin exudado: no existe presencia de lquido. Seroso: lquido claro transparente, amarillo claro o rosado. Turbio: lquido ms espeso que el anterior, de color blanco. Purulento: lquido espeso cremoso de color amarillo. Purulento gangrenoso: lquido espeso, cremoso, de color verdoso o caf.

Valoracin de las ulceras

5. Edema Ausente: no hay lquido subyacente alrededor de la lcera. Se mide a travs de la presin dactilar. Edema +: al presionar con la yema del dedo ndice alrededor de la lcera, la piel se hunde levemente. Edema ++: el 50% del pie est edematoso. Edema +++: el 100% del pie est edematoso, Edema ++++: el pie est totalmente edematoso, afectando tambin la pierna.

Valoracin de las ulceras

6. Dolor

Valoracin de las ulceras

7. Piel circundante La piel cercana a la lcera puede sufrir alteraciones de la integridad cutnea por efectos mecnicos o relacionados con el proceso inflamatorio, las que pueden extender la lesin o dejar secuelas. Piel sana Piel descamada Piel eritematosa Piel macerada Piel gangrenada

DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS

Aspecto

1
Eritematoso

2
Enrojecido > 1 - 3 cm. < 1 cm. seroso Escaso 1 - 5 cc. < 25% <75 - 50% <+ 0.3 cm. 2a3 descamada

3
Amarillo plido > 3 - 6 cm. 1 - 3 cm. turbio Moderado 5 - 10 cc. 25 - 50% <50 - 25% 0.3 - 0.5 cm. 4a6 eritematosa

4
Necrtico > 6 cm. > 3 cm. purulento Abundante > 50% <25% >0.5cm. 7 a 10 macerada

Extensin Profundidad Exudado Calidad Exudado Cantidad Tejido Esfacelado Necrtico Tejido Granulado Edema Dolor Piel circulante

0 - 1cm. 0 sin exudado ausente ausente 100 - 75% ausente 0a1 sana

E.U. Cecilia Leal. Adaptacin: E.U. Isabel AburtoT./E.M. Patricia Morgado A. Nota: Para evaluar cambios: Es recomendable valorar cada 7 das

Toma de Cultivo
Ulceras de Grado II a V con sntomas y signos de infeccin localizada o generalizada. Lesiones con compromiso de hueso. Con fines epidemiolgicos.

Soluciones para limpieza de las heridas.

Suero Fisiolgico Agua Bidestilada Suero Lactato-Ringer

De: Agency for Health Care Policy and Research (2000)

Antispticos

!ALERTA Soluciones citotxicas

Alcoholes.- Destruyen la membrana celular. Agua Oxigenada.- Es potente agente oxidante. Yodo.- Produce hipersensibilidad y toxicidad sistmica. Savlon.- Solucin de clorhexidina. Se ha demostrado que alteran la migracin y funcin del queratinocito, macrfago y fibroblasto Se inactivan en presencia de materia orgnica como: sangre, grasa y pus

Arrastre mecnico
Es el procedimiento utilizado para la limpieza de una herida o lcera. Implica escoger la solucin adecuada y los medios mecnicos para aplicarla sin lesionar el tejido de cicatrizacin, en especial en pacientes diabticos con lcera en el pie, en quienes el objetivo principal ser proteger las clulas que se hayan reproducido. Para lograrlo, la limpieza de la lcera debe efectuarse en forma suave para no causar traumatismo al tejido.

Debridamiento
Es la eliminacin de tejido necrtico o esfacelado, con el objeto de obtener un tejido limpio que permita la cicatrizacin.

Tipos de debridamiento
Existen dos tipos de debridamiento, el quirrgico y el mdico, el que, a su vez, se subdivide en mecnico, enzimtico y autoltico.

Debridamiento quirrgico

Tipos de debridamiento
Debridamiento mdico autoltico
Hidratacin de la ulcera, fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos desvitalizados.

Tipos de debridamiento

Debridamiento Medico Mecnico

Abrasin mecnica a travs de fuerza de rozamiento, apositos hmedos. Tcnica no selectiva.

Tipos de debridamiento

Debridamiento Medico Enzimtico

(Proteolticos Fibrinolticos), Las enzimas exgenas que funcionan de forma sinrgica con la enzimas endgenas degradan la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastina

Recomendaciones
Realizar la curacin cada 24 hrs. Si el exudado de la lcera ha extravasado la cobertura, cambiarla de inmediato. En lceras sucias con tierra, pus u otros elementos, utilizar clorhexidina y luego lavar abundantemente con suero. Esta tcnica puede ser repetida por un mximo de tres das, considerando que el emoliente del jabn es un producto qumico que afecta el tejido de granulacin No se recomienda el uso tpico de medicamentos porque la mayora son citotxicos, a excepcin del metronidazol al 0.8% que permite el control de las colonias Slo utilizar suero fisiolgico, ringer lactato o agua bidestilada para efectuar el arrastre mecnico. No mezclar soluciones para lavar las lceras, ya que no se sabe qu producto qumico resulta de la mezcla. El apsito hiperosmtico se cambia diariamente por un perodo no superior a 3 das, ya que, por su gran capacidad de absorcin, se corre el riesgo de resecar la herida.

PRESENTACIN DE CASOS

PIE DIABETICO

14/12/05 (15 x 2 cm.)

PIE DIABETICO

28/01/06 (10 x 1 cm.)

PIE DIABETICO

06/02/06

NEUMONIA NECROTISANTE

20/04/06 (10 x 6 cm.)

NEUMONIA NECROTISANTE

24/04/06

NEUMONIA NECROTISANTE

11/05/06 8 x 4 cm.

ULCERA TRAUMATICA

10/02/06 (5 x 4 cm.)

ULCERA TRAUMATICA

24/02/06 (2 x 2 cm.)

ULCERA TRAUMATICA

28/03/06

PIE DIABETICO

13/12/05 9 X 5cm.

PIE DIABETICO

28/02/06 5 X 3cm.

PIE DIABETICO

30/05/06 0.5 X 0.5cm.

ULCERA TRAUMATICA

25/01/06 7 X 3cm.

ULCERA TRAUMATICA

10/03/06 3 X 2cm.

ULCERA TRAUMATICA

15/06/06

Nunca ponga en una herida abierta, lo que no pondra en su propio ojo

GRACIAS POR SU ATENCIN