Antibiticos

Problema 1:
Homem (65 anos)
Histria de DPOC Episdio de exacerbao da doena com aumento da tosse e do volume da expectorao purulenta. Episdio semelhante h 1 ms com teraputica com amoxicilina (suspendeu h 1 semana)

DPOC

Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) o nome atribudo ao grupo de doenas crnicas e de progresso lenta, caracterizadas por uma reduo do fluxo expiratrio mximo durante a expirao forada. uma condio em que h uma obstruo crnica ao fluxo de ar por bronquite crnica ou enfisema. O grau de obstruo pode ser menor quando o paciente est livre de infeco respiratria. As bactrias mais frequentes a causar infeco nestes doentes so Haemophilus influenzae (bacilos Gram -), Moraxella catarrhalis (cocos Gram -) e Streptococcus pneumoniae (cocos Gram +)

P1. Qual o antibitico de primeira escolha mais adequado a este episdio de agudizao da DPOC? Justifique Amoxicilina: o antibitico padro do grupo das aminopenicilinas. activa sobre a generalidade dos cocos e bacilos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, etc.) Bastantes bactrias Gram negativas podem ser sensveis amoxicilina. Cada vez mais estirpes so produtoras de -lactmases (entre as quais se destacam a Moraxella catarrhalis e o Haemophilus influenzae). Como so hidrolizadas por -lactamases deve-se dar em associao com c. clavulnico para ter espectro mais vasto.

Dado que houve um novo caso de agudizao possvel estarmos na presena de um caso de resistncia!

Cefalosporinas:
Possuem um espectro de aco muito alargado, tm aplicao em infeces respiratrias. Apesar de terem um mecanismo d aco semelhante aos lactamicos, e de estarmos perante um caso de resistencia, o professor evidenciou que as cefalosporinas eram uma boa opo, mesmo a usar em vez das sulfonamidas. Neste caso usariamos uma cefalosporia de 2 gerao.

Tetraciclinas:
Devido ao seu espectro de aco to alargado e alguns problemas de segurana que tem (toxicidade para os tecidos calcificados, etc) utilizase pouco visto existirem outras alternativas, menos txicas e + dirigidas, diminuindo assim o aparecimento de resistncias.

Trimetoprim-sulfametoxazol:

uma associao sinrgica entre o trimetoprim e uma sulfonamida.

Tem um espectro muito largo (para Gram + e Gram -) e as suas aplicaes incluem infeces respiratrias causadas por H. influenzae e S.pneumoniae Tem uma absoro muito eficaz e uma distribuio generalizada de grande qualidade.

Esta tambm uma boa opo a considerar em opo amoxicilina+ac. clavulanico ou as cefalosporinas.

Tambm se poderia escolher como alternativa:

Macrlido:

Tm como mecanismo de aco a inibio da sntese proteica e so activos contra Gram + e tambm contra uma srie de Gram -.
Podem ser utilizados em substituio das penicilinas. So antibiticos de larga utilizao para tratar infeces respiratrias mas tem como efeitos adversos perturbaes digestivas (colite pseudomembranosa)

Tambm se poderia escolher como ltimo recurso:

Quinolonas: Actuam por interferncia com a sntese dos cidos nuclecos. Tem um espectro alargado e tem um grande nvel de segurana em termos de numero de efeitos adversos. um antibitico que, alm do largo espectro de aco, tem resistncias lentas, sendo de evitar o seu uso generalizado de modo a impedir que se desenvolvam resistncias.

A escolha do melhor antibitico para esta situao seria mais fcil se tivesse sido feito uma cultura e tivesse sido identificado o agente em causa.

P2. No ltimo dia do tratamento com o antibitico (10 dia), o doente iniciou um quadro de diarreia com discreta dor abdominal e sem vmitos. Inicialmente as fezes foram alternadamente aquosas e slidas, mas posteriormente tornaram-se sanguinolentas e com muco. Ao fim de 11 dias com esta sintomatologia foi-lhe administrada loperamida (anti-diarreico) para a diarreia, o que no resolveu a situao intestinal. Foi colocada a hiptese diagnstica de Colite Pseudomembranosa pelo que o doente foi hospitalizado.

Se se confirmar o diagnstico teraputica a administrar? O aparecimento de colite pseudomembranosa devido aco de antibiticos est largamente descrito. A principal teraputica para esta situao a suspenso da administrao de antibitico pois esta leva, na maioria dos casos, ao desaparecimento da totalidade dos sintomas. Tb poderiamos usar vancomicina por via oral. A Vancomicina de administrao exclusivamente parentrica excepto na colite pseudomembranosa, em que h interesse na admnistrao oral. A colite pseudmembranosa provocada pela proliferao, a nivel intestinal, de um agente que o clostridium e pode surgir na sequencia de uma antibioticoterapia de largo espectro. Como a vancomicina no absorvida a nvel intestinal a sua administrao por via oral provoca uma esterilizao da mucosa com tratamento dos sintomas da colite pseudomembranosa. O professor referiu que em 1opo deveriamos ter usado metronidazole.

Que efeitos adversos esto descritos para os 4 antibiticos administrados ou a administrar neste doente?

Amoxicilina

Sulfonamida+ Trimetoprim Hemlise (deficit de G6PD) Hipersensibil. Anorexia, nuseas e vmitos Cristalria

Macrolidos

Vancomicina

Hipersensibil.
Hematolgicas Hepticas Efeitos Locais

Hipersensibil.

Ototoxicidade
Nefrotoxicidade

Perturbaes Digestivas

Outras (rash, anafilaxia e febre)

P3. Quais os mecanismos de resistncia dos antibiticos dos 4 antibiticos administrados e que factores podem estar associados ao desenvolvimento desta resistncia?

A resistncia aos antibiticos pelas bactrias feita de 4 formas fundamentais: Alterao do alvo Uso de vias alternativas Acesso reduzido (diminuio da permeabilidade/efluxo) Inactivao/modificao enzimtica

Amoxicilina

Sulfonamida+ Trimetoprim

Macrolidos

Vancomicina

Alterao das PBP

(Penicilin Binding Proteins)

Alterao do alvo

Bomba de efluxo

Ainda raros

(impermeabilizao; efluxo)

Dificuldade de acesso ao local de aco

Via Metablica Alternativa

lactamases
(penicilinases)

(por metilao do RNAr)

Alterao do alvo

Alterao do terminal D-ala-D-ala

(em genes de plasmdeos ou transposes)

Os factores que podem estar envolvidos no desenvolvimento das resistncias aos antibiticos so, fundamentalmente:

O uso indiscriminado, irracional e incorrecto dos antibiticos (automedicao).

Abandono da teraputica antes de esta ter eliminado as populaes bacterianas. Uso de antibiticos na pecuria de forma indiscriminada. Uso excessivo de antibiticos de espectro alargado. A no adequao da teraputica antibacteriana em funo do agente patognico e sua sensibilidade.