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NODULO TIROIDEO

NODULO TIROIDEO
Crecimiento anormal de las clulas tiroideas,

palpable y/o ecograficamente parenquima tiroideo. Ndulo palpable >1cm Ndulo no palpable <1cm * Incidentaloma

distinta

del

PREVALENCIA: Ndulo Palpable: 3%-7% Mujeres: 5% Varones:1% Ecografa: 19 67 % IMPORTANCIA del Dx es excluir un Ca de Tiroides

RESULTADOS DE CITOLOGIA
TIPOS Benigno (no canceroso )
Maligno (canceroso) Sospechoso No-diagnstica o Inadecuada

FRECUENCIA 50 al 60%
5% 10% 20%

OBSERVAC

Adenoma o Ca folicular

CANCER DE TIROIDES

Herlinda Poma Alvarez Mdico endocrinologa Essalud Cajamarca

EPIDEMIOLOGIA
Es raro. 1- 1.5% de todas las neoplasias malignas Es la malignidad endocrina ms comn, genera ms

muertes que todos los otros cnceres endocrinos Incidencia anual 0,9 - 2.6/100 000 y 2 - 5.9/100 000 En , el cncer de tiroides es la 5ta malignidad ms frecuente.

Etiologa
La mayora de los tumores tiroideos tiene un origen

monoclonal, probablemente determinado por la activacin de oncogenes o inactivacin de genes supresores tumorales. Se conocen 5 genes q participan en la gnesis de los carcinomas diferenciados de tiroides: RET, Gsp, TRK, Braf, MET. Las alteraciones del p53 se limitan a los tumores pobremente diferenciados y a los carcinomas anaplsicos.

CANCER DE TIROIDES
DERIVADOS DE CEL TIROIDEAS PAPILAR
DIFERENCIADO

75-80%
5-10% 2-5% 2-5%

FOLICULAR
SEMIDIFERENCIADO
INDIFERENCIADO

ANAPLASICO DERIVADOS DE CEL C MEDULAR

5-10%

Ca Papilar

Puede ocurrir a cualquier edad Crece lentamente Va de diseminacin: linftica Pronstico excelente , y no se ve afectado por la extensin a ganglios linfticos. Factores de mal PX: Mayor edad en el momento del dx (>45 a) tumor > 4 cm -- Sexo masculino Extensin extratiroidea -- Desdiferenciacin

Ca folicular
Va de diseminacin: hematgena. En algunos casos la metstasis seas es la primera

manifestacin de enfermedad. Indicadores de mal PX: metstasis a distancia, mltiples Edad > 45 aos Dimetro >4 cm Invasin vascular extensa y compromiso extraglandular.

Cncer medular de tiroides CMT


Deriva de las clulas C (parafoliculares) Se asocia con otros problemas endocrinos. Puede ser espordico o familiar Forma Espordico: A cualquier edad (50-60 aos) . Forma hereditaria: 20 a 30% de CMT se presenta a edades tempranas. Es el nico q se dx con examen gentico (protooncogen RET).

Cncer anaplsico de tiroides


Es muy raro, se asocia mutaciones del gen p53
Es el ms agresivo No concentra el I, no expresa tiroglobulina, el dx

puede ser confundido con ca medular o linfoma de tiroides. Discreta prevalencia en mujeres, de edad avanzada (60-70 aos) Menos probabilidades de responder al tto Despus del dx presentan una sobrevida 6 meses

Rutas de drenaje de las neoplasias de la glndula tiroides.

Ganglios linfticos peritiroideos: 1. Grupo medial suprastmico 2. Grupo lateral suprastmico 3. Colectores medianos infrastmicos 4. Grupo satlite de la vena tiroidea media 5. Grupo satlite de la arteria tiroidea inferior 6. Grupo posteroinferior.

Sntomas y signos
Ronquera
Dolor cervical Ganglios linfticos Asintomticos Ndulo tiroideo

ESTRATEGIAS PARA EL DIAGNOSTICO

RECOMENDACIONES ATA - 2006


A. Recomiendan fuertemente, basada en evidencia
B. C. D. E.

F.

I.

muy buena Recomiendan basndose en evidencia suficiente Recomiendan basndose en la opinin de expertos Recomendacin en contra, basndose en la opinin de expertos Recomendacin en contra, basndose en la evidencia justa Recomendacin fuertemente en contra, basndose en evidencia muy buena Ni recomiendan ni no recomiendan, por falta de evidencia suficiente

BAAF ES EL PROCEDIMENTO DE ELECCION EN LA EVALUACION DEL NODULO TIROIDEO

QUE CIRUGIA SE DEBE INDICAR?


Para la mayora de pacientes: TIROIDECTOMIA TOTAL O CASI TOTAL
La lobectoma puede ser suficiente para

CARCINOMAS PAPILARES PEQUEOS, DE BAJO RIESGO, INTRATIROIDEOS EN AUSENCIA DE GANGLIOS CERVICALES Recomendacin A

ESTRATEGIAS PARA EL SEGUIMIENTO

TODOS LOS PACIENTES DEBEN RECIBIR I131 POST QX?


Pacientes con estados III y IV
Todos los pacientes con estado II Algunos pacientes con estado I,

especialmente aquellos con enfermedad multifocal, metstasis ganglionares, extratiroideas o invasin vascular y con histologas agresivas Recomendacin B

QUE DOSIS DE I131 DEBERA RECIBIR EL PACIENTE?


Se escoger la mnima actividad necesaria (30-100 mCi) para una ablacin exitosa del remanente tiroideo especialmente en

pacientes de bajo riesgo Recomendacin B En pacientes con histologa agresiva o enfermedad microscpica documentada o sospechada se debern dar actividades mayores (100 200 mCi) Recomendacin C

Tto con I-131


Dosis mxima 1000 a 1200 mCi
Efectos secundarios agudos: nauseas y

sialoadenitis Efectos secundarios a largo plazo: leucemia, carcinomas, infertilidad (generalmente transitoria), fibrosis pulmonar por radiacin (si hay metstasis pulmonar) Embarazo se contraindica en 6 meses-1 ao siguiente al tto.

COMO SE DEBEN PREPARAR LOS PACIENTES PARA EL TRATAMIENTO O RCT CON I131?
Suspensin de LT4 por lo menos durante 3 semanas o tratarse con T3 por 24 semanas y suspender la T3 por dos semanas con

medicin de TSH para determinar el tiempo del examen o la terapia (TSH 30 mU/L) Recomendacin B

ES NECESARIO MODIFICAR LA DIETA ANTES DE DAR TERAPIA CON I131?


Se recomienda una dieta baja en yodo 12

semanas antes de dar la terapia con I131, particularmente en pacientes con altas ingestas de yodo Recomendacin B

Contenido de
Alimento

i de los alimentos
Contenido de I (ug/100gr) 120 94 90 52 35 30 20 20 18

requerimiento de I:135-245ug/d

Almejas Ajo camarones, langostinos, Mero Acelgas, vainita Pia Huevo de gallina Cebolla champioes

Contenido de
Lenguado Sardinas Habas secas Cacahuates Sardinas en conserva Leche de vaca Zanahoria Hgado Atn , bonito tomate

i de los alimentos
17 16 14 13 10 10 9 9 8 7 Ciruelas seca Chocolates Carne de cerdo lechuga Vinos yogut Papas Limn Espinaca 7 5,5 5,2 5 5 3,8 3 3 10

requerimiento de I:135-245ug/d

QUE LUGAR TIENE EL RCT POST TERAPIA?

Se recomienda realizar un scan

post terapia con I131 58 das luego de la dosis teraputica administrada Recomendacin B

BAJO RIESGO, ALTO RIESGO POST QX Y POST TX ABLATIVO


BAJO RIESGO
No metstasis locales o a

RIESGO INTERMEDIO
Invasin microscpica del

distancia todo el tumor macroscpico ha sido resecado No hay invasin de tejidos o estructuras locorregionales el tumor no tiene histologa agresiva (clulas altas, insular, clulas columnares) o invasin vascular. RCT post primer tx muestra captacin slo en el lecho tiroideo

tumor en tejidos blandos extratiroideos en la qx inicial el tumor tiene histologa agresiva o invasin vascular. ALTO RIESGO Invasin macroscpica Reseccin tumoral incompleta Metstasis a distancia Captacin de I131 fuera del lecho tiroideo en el RCT post primer tx

Hasta que valor de TSH debo llevar al paciente con terapia supresiva con LT4?
TSH 0.1 mU/L para pacientes de alto riesgo TSH entre 0.10.5 mU/L para pacientes de bajo riesgo - Recomendacin B

ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO

ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO


RCT POSITIVO Y TG NEGATIVO
Por error en la lectura del RCT Porque el tejido anormal no produce la TG

RCT NEGATIVO Y TG POSITIVA


Probablemente porque el tejido anormal no es

capaz de captar I131

Otros tratamientos en enfermedad persistente:


Quimioterapia: doxorrubicina solo o en combinacin con cisplatino en ca indiferenciados q no responden a I-131 Radioterapia: til sobre todo en metstasis seas dolorosas
Ciruga de metstasis nicas (cerebral ,

pulmonar)

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