PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO

INFARTO EN EL TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

D I S E R TA N T E S M a , P a u l a Pe n d o l a Calero D av i d P i n o M a n t i l l a A l e j a n d r a Yu L e e M a te u s

CTEDRA DE MEDICINA INTERNA Y NEUROLOGA CLNICA Dra. Roco Santibez

HISTORIA CLNICA
APELLIDOS Y NOMBRES

EDAD

SEXO

SALA-CAMA

Mara Dina Lpez Cedeo

ESTADO CIVIL

77
RELIGIN

B-54
INTERROGATORIO

Soltera
LUGAR DE RESIDENCIA LUGAR DE NACIMIENTO

Catlica
NACIONALIDAD

Indirecto
FECHA DE INGRESO

Guayaquil, Guayas

Balzar, Guayas

Ecuatoriana

Sbado 6 de Octubre del 2012

FECHA DE HC

ALLEGADO RESPONSABLE

PROFESIN

Seora Jpiter, hija

Actualmente jubilada

21 de Octubre del 2012

DESTREZA MANUAL: DIESTRA

MOTIVO DE INGRESO
Alteracin del estado de conciencia

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD
Cefalea en zona frontal de poca intensidad que ceda con el descanso

Prdida de la conciencia

Disfagia

Ingresa por emergencias al Hospital Teodoro Maldonado Carbo

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

SI NO ESPECIFICAR

Cardiovasculares

X X X X X

HTA diagnosticada hace 7 aos controlada con LOSARTN

Diabetes Mellitus diagnosticada hace 22 aos Derivacin Ventrculo Peritoneal hace 7 aos por hidrocefalia Cesrea ltimo parto hace 37 aos Refiere ciruga de vrices

Metablicos

Quirrgicos

Traumticos

Transfusionales

En enero del 2012 present enterorragia razn por la cual le transfundieron 1 U de sangre

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

PADRE

MADRE

HERMANA

HIJOS

Cardiopata

Hidrocefalia Diabetes

HTA (3) Diabetes (2)

ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS

Gestas

Partos Normales

Cesrea

Aborto

SIGNOS VITALES Frecuencia respiratoria: 21 rpm Frecuencia cardiaca: 81 lpm PA: 130/60 Incontinencia urinaria

Femenino, 77 aos

Orientada en espacio y persona, no en tiempo

Pcnico

Semisentada, no activa electiva

Colabora con el interrogatorio y se corrobor con el allegado responsable

Llama la atencin: Estado de somnolencia, venoclisis, hipernea, respiracin abdominal

EXAMEN FSICO
Respiratorio
Hipernea Respiracin abdominal

Cardiaco
Ruidos cardiacos hipofonticos

Gastrointestinal
Abdomen blando y depresible Timpanismo a la percusin

Urogenital
Normal

Estado de conciencia: Somnolienta

EXAMEN NEUROLGICO

Pares craneales: II Fuerza muscular: Brazo derecho 3 Brazo izquierdo 3 Pierna derecha 2 Pierna izquierda 2 Sensibilidad: Conservada Reflejos ++ Coordinacin y marcha: No pudo ser valorado

Menos somnolienta, disfagia

Insomnio, disfagia

Refiere alucinaciones auditivas, insomnio. Fuerza muscular: Extremidades sup 5, piernas 4

Fuerza muscular: Brazo derecho 4, brazo izquierdo 3, Piernas 3

CONSULTA EXTERNA 03/12/12

Alucinaciones visuales, ataxia, temblor postural, incontinencia urinaria

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 11/10/2012 EXAMEN VALORES VALORES NORMALES

Leucocitos
Monocitos

9.09
0.54

4.50-10.00 k/uL
0.30-0.80 K/uL

Eosinfilos
Linfocitos

0.29
2.12

0.00-0.00 k/uL
1.10-3.20 k/uL

Neutrfilos
Basfilos

6.09*
0.05

2.20-4.80 k/uL
0.000.00 k/uL

Recuento de glbulos rojos

Monocitos% Eosinfilos% Linfocitos% Neutrfilos% Basfilos%
Plaquetas

3.32*
5.9 3.2* 23.3* 67.0* 0.3
355.000

4.20-5.40 M/uL
5.5-11.7% 0.9-2.9% 40.5-45-5% 40.0-65.0% 0.2-1.0%
130.00-400.000 K/uL

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 11/10/2012

EXAMEN Tiempo de protrombina (TP) INR

VALORES 14.1

VALORES NORMALES 10.8-14.5 segundos

1.17 25.4 9.7* 30.2* 91.0 29.2 32.1 10.1 20.0-33.3 segundos 12.0-16.0g/dL 37.0-47.0 % 81.0-99.0 fL pg 32.0-36.0 g/dL 7.4-10.4 fL

Tiempo de tromboplastina (TTP)

Hemoglobina Hematocrito Volumen corpuscular medio Concentracin media de hemoglobina Concentracin corpuscular media de hemoglobina Volumen medio plaquetario

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 15/10/2012 (14:23)

EXAMEN Leucocitos
Monocitos Eosinfilos Linfocitos Neutrfilos Basfilos Recuento de glbulos rojos Monocitos% Eosinfilos% Linfocitos% Neutrfilos% Basfilos%

VALORES 10.53*
0.67 0.21 1.92 7.70* 0.03 3.97* 6.4 2.0 18.2* 73.1* 0.3

VALORES NORMALES 4.50-10.00 k/uL

0.30-0.80 K/uL 0.00-0.00 k/uL 1.10-3.20 k/uL 2.20-4.80 k/uL 0.000.00 k/uL 4.20-5.40 M/uL 5.5-11.7% 0.9-2.9% 40.5-45-5% 40.0-65.0% 0.2-1.0%

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 15/10/2012 (14:23)

EXAMEN Tiempo de protrombina (TP) INR

VALORES 13.9

VALORES NORMALES 10.8-14.5 segundos

1.11 33.9* 11.6* 34.9 87.9 29.2 33.2 10.3 20.0-33.3 segundos 12.0-16.0g/dL 37.0-47.0 % 81.0-99.0 fL pg 32.0-36.0 g/dL 7.4-10.4 fL

Tiempo de tromboplastina (TTP)

Hemoglobina Hematocrito Volumen corpuscular medio Concentracin media de hemoglobina Concentracin corpuscular media de hemoglobina Volumen medio plaquetario

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 15/10/2012 (14:23)

EXAMEN Glucosa
Cloro Potasio Sodio Urea Creatinina Triglicridos AST (SGOT) ALT (SGPT) Globulina Protenas totales Albmina

VALORES 100.00
101.60 4.54 132.80 47.08* 1.0 74 29 23 4.20* 7.3 3.1

VALORES NORMALES 74.00-106.00mg/dL

94.00-110.00mmol/L 3.50-4.50mmol/L 135.00-148.00mmol/L 12.60-42.60 mg/dl 0.4-1.2mg/dL 44-150mg/dL 15-41 U/l 10-40 U/l 1.50-3.00 g/dL 6.6-8.7 g/dL 3.5-5.0g/dL

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 17 / 1 0 / 2 0 1 2 ( 1 1 : 17 ) EXAMEN
Leucocitos
Monocitos

VALORES
10.14*
0.68

VALORES NORMALES
4.50-10.00 k/uL
0.30-0.80 K/uL

Eosinfilos
Linfocitos

0.20
1.68

0.00-0.00 k/uL
1.10-3.20 k/uL

Neutrfilos
Basfilos

7.51*
0.07

2.20-4.80 k/uL
0.00-0.00 k/uL

Recuento de glbulos rojos

Monocitos% Eosinfilos% Linfocitos% Neutrfilos% Basfilos% Plaquetas

3.73*
6.7 2.0 16.6* 74.0* 0.7 454.100*

4.20-5.40 M/uL
5.5-11.7% 0.9-2.9% 40.5-45-5% 40.0-65.0% 0.2-1.0% 130.00-400.000 K/uL

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 17 / 1 0 / 2 0 1 2 ( 1 1 : 17 )
EXAMEN VALORES 14.1 1.17 27.0 11.1* 33.9 90.9 29.8 20.0-33.3 segundos 12.0-16.0g/dL 37.0-47.0 % 81.0-99.0 fL pg VALORES NORMALES 10.8-14.5 segundos

Tiempo de protrombina (TP) INR Tiempo de tromboplastina (TTP) Hemoglobina Hematocrito Volumen corpuscular medio Concentracin media de hemoglobina Concentracin corpuscular media de hemoglobina Volumen medio plaquetario
Ancho de distribucin de GR S.D. Ancho de distribucin de GR C.V.%

32.7
9.7 45.5 14.3

32.0-36.0 g/dL
7.4-10.4 fL 39.0-47.0 fL 11.5-15.5%

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 17 / 1 0 / 2 0 1 2 ( 1 1 : 17 )

EXAMEN Glucosa Urea Creatinina Sodio Cloro Potasio

VALORES 171.00* 58* 1.10 136 101 4.8*

VALORES NORMALES 74.00-106.00mg/dL 12.60-42.60 mg/dl 0.4-1.2mg/dL 135.00-148.00mmol/L 94.00-110.00mmol/L 3.50-4.50mmol/L

DATOS DE LABORATORIO
ECOCARDIOGRAFA 1 8 / 1 0 / 2 01 2 ( 1 2 : 4 5 )

COMENTARIOS
Raz artica y AI con dimetros normales. Septum ntegros. Hipertrofia ventricular concntrica leve NO obstructiva de probable etiologa hipertensiva con masa incrementada. Motilidad segmentaria de VI al reposo normal. Funcin sistlica normal FE: 60-65% Disfuncin diastlica del Tipo 1 Discretos cambios degenerativos mitro-articos con dinamia normal. IT leve con HAP secundaria (PSAP de 35 mmHg) Pericardio y CD normales Arco artico discretamente esclertico con dimetros normales.

Dr. Pea

DATOS DE LABORATORIO
ELECTROCARDIOGRAMA 1 8 / 1 0 / 2 01 2

EKG No se evidenci alteraciones significativas

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 24 / 1 0 / 2 0 1 2 ( 1 1 : 0 4 ) EXAMEN
Leucocitos
Monocitos

VALORES
9.64
0.61

VALORES NORMALES
4.50-10.00 k/uL
0.30-0.80 K/uL

Eosinfilos
Linfocitos

0.39
2.14

0.00-0.00 k/uL
1.10-3.20 k/uL

Neutrfilos
Basfilos

6.48*
0.02

2.20-4.80 k/uL
0.00-0.00 k/uL

Recuento de glbulos rojos

Monocitos% Eosinfilos% Linfocitos% Neutrfilos% Basfilos% Plaquetas

3.57*
6.3 4.0 22.2* 67.3* 0.2 490.100*

4.20-5.40 M/uL
5.5-11.7% 0.9-2.9% 40.5-45-5% 40.0-65.0% 0.2-1.0% 130.00-400.000 K/uL

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 24 / 1 0 / 2 0 1 2 ( 1 1 : 0 4 )

EXAMEN Glucosa Urea Creatinina Sodio Cloro

VALORES 101.00 25.68 0.8 142.60 107.70

VALORES NORMALES 74.00-106.00mg/dL 12.60-42.60 mg/dl 0.4-1.2mg/dL 135.00-148.00mmol/L 94.00-110.00mmol/L

Potasio
Colesterol

5.38*
98

3.50-4.50mmol/L
135-200mg/dL

Para una prueba de tolerancia a la glucosa con 100 gramos

El valor en ayunas es <95 mg/dL

DATOS DE LABORATORIO
ECOCARDIOGRAFA 28/10/2012 (1 2:45)

ECO TRANSESOFGICO Cardiopata hipertensiva con masa incrementada Funcin sistlica normal. Disfuncin diastlica tipo 1 Motilidad segmentaria es normal Vlvulas con cambios degenerativos. No trombos, no FOP PSAP 28mmHg Degeneracin lipomatosa del septum interatrial. Atrios levemente incrementados Masa de 334g

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 30/10/2012 EXAMEN
Leucocitos
Monocitos

VALORES
6.39
0.47

VALORES NORMALES
4.50-10.00 k/uL
0.30-0.80 K/uL

Eosinfilos
Linfocitos

0.48
1.85

0.00-0.00 k/uL
1.10-3.20 k/uL

Neutrfilos
Basfilos

3.62
0.02

2.20-4.80 k/uL
0.00-0.00 k/uL

Recuento de glbulos rojos

Monocitos% Eosinfilos% Linfocitos% Neutrfilos% Basfilos% Plaquetas

3.32*
7.4 6.7 29.0* 56.6 0.8 415.100*

4.20-5.40 M/uL
5.5-11.7% 0.9-2.9% 40.5-45-5% 40.0-65.0% 0.2-1.0% 130.00-400.000 K/uL

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 30/10/2012

EXAMEN

VALORES

VALORES NORMALES

Tiempo de protrombina (TP)

INR Tiempo de tromboplastina (TTP) Hemoglobina Hematocrito Volumen corpuscular medio Concentracin media de hemoglobina Concentracin corpuscular media de hemoglobina

13.8
1.11 29.5 9.7* 29.8* 89.8 29.2

10.8-14.5 segundos

20.0-33.3 segundos 12.0-16.0g/dL 37.0-47.0 % 81.0-99.0 fL pg

32.6

32.0-36.0 g/dL

Volumen medio plaquetario

9.6

7.4-10.4 fL

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO 30/10/2012

EXAMEN Glucosa Urea Creatinina Sodio Cloro Potasio

VALORES 94.00 25.68 0.8 140.40 106.20 4.87*

VALORES NORMALES 74.00-106.00mg/dL 12.60-42.60 mg/dl 0.4-1.2mg/dL 135.00-148.00mmol/L 94.00-110.00mmol/L 3.50-4.50mmol/L

Colesterol

100*

135-200mg/dL

DATOS DE LABORATORIO
ECOGRAFA DE CARTIDAS 30/10/2012 ECOGRAFA DE CARTIDAS SISTEMA CAROTDEO IZQUIERDO Vasos con dimetros normales. Origen trayecto y bifurcacin es normal. Engrosamiento medio intimal de 0.98mm PLACA FIBROCLCICA DE 0.58CM POR 0.24CM EN BULBO QUE DETERMINA ESTENOSIS DEL 35% DE BORDES REGULARES CONCLUSIN Reaccin mio-intimal bilateral. Placas clcicas en ambos bulbos carotdeos de grado LEVES VULNERABLES. SISTEMA CAROTDEO DERECHO Vasos comn con origen trayecto y bifurcacin normal. Engrosamiento medio intimal de 0.90mm

PLACA CLCICA DE 0.62CM POR 0.23CM EN BULBO QUE DETERMINA ESTENOSIS DEL 33% DE BORDES REGULARES

DATOS DE LABORATORIO
ECOGRAFA DE CARTIDAS 30/10/2012

KENNEDY Grupo Hospitalario

Dra. Elsie Valdiviezo V.

DATOS DE LABORATORIO
ECOGRAFA DE CARTIDAS 30/10/2012

KENNEDY Grupo Hospitalario

Dra. Elsie Valdiviezo V.

RADIOGRAFA ESTNDAR DE TRAX

17 / 1 0 /2 01 2

TOMOGRAFA COMPUTADA
0 6 / 1 0 /2 01 2

TOMOGRAFA COMPUTADA
0 9 / 1 0 /2 01 2

TOMOGRAFA COMPUTADA
17 / 1 0 /2 01 2

RESONANCIA MAGNTICA
2 0 / 1 0 /2 01 2
Re s o n a n c i a magntica T1 e n c o r te coronal

RESONANCIA MAGNTICA
2 0 / 1 0 /2 01 2
Re s o n a n c i a magntica T1 e n c o r te s a g i t al

RESONANCIA MAGNTICA
2 0 / 1 0 /2 01 2
Re s o n a n c i a magntica en T 2 d e c o r te axial

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO PRESUNTIVO

INFARTO EN EL TERRITPRIO DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

DIAGNSTICO ETIOLGICO DIFERENCIAL

EVENTO CEREBROVASCULAR ISQUMICO Enfermedad ateroesclertica que lleve a estenosis u oclusin Enfermedad oclusiva del pequeo vaso: Infarto lacunar Embolismos cardiognicos o arterio-arteriales Vasculopatas no ateroesclerticas

Trastornos de la coagulabilidad
Infartos sin causa determinada

1. INFARTO ATEROTROMBTICO
ATEROESCLEROSIS DE ARTERIA GRANDE

1. INFARTO ATEROTROMBTICO
ATEROESCLEROSIS DE ARTERIA GRANDE
ESTUDIOS PACIENTE

Imprescindible la presencia de arterioesclerosis clnicamente generalizada (coexistencia de cardiopata isqumica) Demostracin mediante tcnicas invasivas (angiografa) o no invasivas (Doppler) de oclusin o estenosis de las arterias cerebrales.

ECOGRAFA DOPPLER CAROTIDAS Izquierdo: Estenosis 35% Derecho: Estenosis 33%

2. INFARTO CARDIOEMBLICO

ESTUDIOS

PACIENTE

Imprescindible la presencia de una cardiopata embolgena demostrada Ecocardiograma EKG

ECO TRANSESOFGICO Cardiopata hipertensiva Atrios levemente incrementadoa EKG No se encontr nada significativo

3. ENFERMEDAD OCLUSIVA DE PEQUEO VASO ARTERIAL. INFARTO LACUNAR

4. VASCULOPATA NO ATEROESCLERTICA 5. TRASTORNOS DE LA COAGULABILIDAD

PACIENTE

La paciente no mostr evidencia de trastorno de coagulacin.

6. ICTUS HEMORRGICO
Se trata de una extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura de una vaso sanguneo, arterial o venoso, por diversos mecanismos.
HEMORRAGIA suele hacer referencia a la acumulacin poco circunscrita de sangre infiltrando difusamente el tejido nervioso, con tendencia a abrirse al espacio ventricular o subaracnoideo. HEMATOMA se designa el sangrado que produce efecto de masa, ms delimitado y de localizacin por lo general lobular y subcortica.

DIAGNSTICO