Dra. NORA M PALAZZI T MDICO INTERNISTA.

SNDROME DE CUSHING
RESUMEN ANATOMOFISIOLGICO:

A. CONSTA DE TRES CAPAS: - GLOMERULOSA: Mineralocorticoides. - FASCICULADA: Glucocorticoides. - RETICULAR: Andrgenos y estrgenos. B. REGULACIN: - HIPOFISIS: ACTH ( Fasciculada y reticular y menos la glomerulosa).

REGULACIN DE LA SECRECIN ADRENAL

ESTEROIDOGENESIS

SINDROME DE CUSHING
FUNCIN DEL CORTISOL: (15 30 mg/d)- vida media es de

90min- Concentracin plasmtica (10-20ug/dl) se une a CBG 5% esta libre. Estimula la Gluconeognesis y la sntesis de glucgeno heptico. Favorece la aterosclerosis e hiperlipidemia. Retienen sodio y eliminan potasio. Disminuye linfocitos y eosinofilos Hiperexitabilidad del SNC y euforia. Aumenta PA y el volumen sanguneo. Activan el folculo piloso Antiinflamatorio y antirreumtico . Disminuye la resistencia a las infecciones.

SNDROME DE CUSHING
DEFINICIN:

Es el cuadro clnico que resulta de la hipersecrecin de cortisol por las glndulas suprarrenales (tambin andrgenos en algunas mujeres). ENFERMEDAD DE CUSHING: Es la forma ms frecuente del sndrome de Cushing endgeno ( 75%), debido a un adenoma hipofisario benigno que secreta cantidades excesivas de hormona adenocorticotropina (ACTH).

SNDROME DE CUSHING
CLASIFICACIN DEL SNDROME DE CUSHING:
Sndrome de Cushing dependiente de ACTH.

1. Secrecin inapropiada de ACTH. - Hipofisaria - Enfermedad de Cushing 2. Por secrecin de ACTH ectpica. - ACTH por tumores malignos sin clnica . - ACTH por tumores ms benignos sintomaticos. - CRH ectpico ( excepcional).

SNDROME DE CUSHING
CLASIFICACIN DEL SNDROME DE CUSHING: Sndrome de Cushing independiente de ACTH:

1. Adenoma suprarrenal. 2. Carcinoma suprarrenal. 3. Hiperplasia macronodular autnoma. 4. Displasia bilateral micronodular.
Cushing excepcional de etiologa poco definida:

- Cushing analtico en la depresin. - Cushing inducido por el alcohol

Cushing yatrognico

SNDROME DE CUSHING
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Hbito Cushing:

1. Cara de luna llena. 2. Giba de bfalo. 3. Hipotrofia de los miembros (catabolia proteica y miopata).

SNDROME DE CUSHING
MANIFESTACIONES

CLNICAS Por exceso de Corticoides 97% - Obesidad centrpeta 94% - Pltora facial 88% - Cara de luna llena 62% - Equimosis 62% - Alteraciones psiquitricas 56% - Estras cutneas 56% - Fatiga, debilidad muscular 54% - Joroba de bfalo 50% - Osteoporosis, fracturas 50% - Intolerancia a glucosa, DM 47% - Cefaleas 43% - Dorsalgia 25% - Infecciones recurrentes 21% - Dolor abdominal. 15% - Clculos renales

SNDROME DE CUSHING
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Por exceso de Andrgenos

100% - Disminucin de libido 84% - Alteraciones menstruales 81% - Hirsutismo 21% - Acn, seborrea facial 13% - Calvicies femeninas

SNDROME DE CUSHING
MANIFESTACIONES CLNICAS
Por exceso de Mineralocorticoide

74% - HTA 55% - Cambios en el EKG 50% - Edema maleolar

SNDROME DE CUSHING
CULES SON LAS PRUEBAS DE DETECCIN DEL

SNDROME DE CUSHING? 1. CONFIRMATORIA: 2. DIFERENCIACIN. 3. LOCALIZACIN.

SNDROME DE CUSHING
DIAGNSTICO :

1. CONFIRMATORIA. a. Determinacin urinaria de cortisol libre en 24 h/creatinina. ( N< 100ug/24h). b. Prueba de Lidle: Dexametasona (Dx), 0,5mg/6h/2d y determinar 17OH-urinarios (+>5mg/24h ). c. Supresin Dx 1mg /11pm, medir cortisol srico 8am (<5mg/dl N). Sino suprime se adm 8mg .

SNDROME DE CUSHING
DIAGNSTICO :
Prueba de diferenciacin: Distinguir entre

Enfermedad dependiente e independiente de ACTH

1.

Medir ACTH plasmtico.( N 10 20 pg/dl) - Cushing Suprarrenal : < 10pg/ml y con estimulacion CRH nunca es > de 10pg/ml. - Enfermedad de Cushing. ACTH >10pg/ml y con estimulacin CRH > 50% -Cushing ectpico: > 250pg/dl.

SNDROME DE CUSHING
DIAGNSTICO.
Prueba de diferenciacin:

- Determinacin de ACTH seno petroso y periferico. a. Enfermedad de Cushing: Gradiente >= 2 basal y estimulo CRH >= 3 b. Cushing ectpico: <2 Basal y <3 estimulo CRH

SNDROME DE CUSHING
DIAGNSTICO:
LOCALIZACIN.

1. Estudios de Imgenes: RMN, Tomografia helicoidal, cintilografia con iodo colesterol.

TRATAMIENTO.

FEOCROMOCITOMA
QU ES EL FEOCROMOCITOMA?

Es un tumor de la mdula suprarrenal, formado por clulas cromafin, las cuales secretan aminas y peptidos bigenos como adrenalina, noradrenalina y dopamina. Nacen de la clulas derivadas de la cresta neural.
QU TAN FRECUENTE SON LOS

FEOCROMOCITOMAS? Son raros : 1-2/100.000 adultos/ao. 0.3%

FEOCROMOCITOMA
DONDE SE LOCALIZAN?
Suprarrenal: 90%. Extrasuprarrenal: 10% (paragangliomas).

- Abdomen. (rgano Zuckerandl, bifurcacin aorta y pared vesical). - Cadena paraganglionar: ( base de encfalo hasta testculos)

FEOCROMOCITOMA
CUL ES LA REGLA DE LOS 10?
10% Extrasuprarrenales. 10% Bilaterales. 10% Familiares. 10% Malignos.

Metastasis: 3 a 14% de los casos ; aparecen en ganglios regionales, hgado, hueso, pulmn y msculo.

FEOCROMOCITOMA
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Cefalalgias paroxsticas. Diaforesis. Palpitaciones
HIPERTENSION 90-95%

ESPECIFICIDAD 94% SENSIBILIDAD 91%

FEOCROMOCITOMA
MANIFESTACIONES CLNICAS:
OTRAS: Hipotensin ortosttica 40%. Temblor. Palidez. Ansiedad Estreimiento. Rubor facial (raro).

FEOCROMOCITOMA
MANIFESTACIONES NO TPICAS:
Hiperglicemia, hipercalcemia, acidosis lactica, e

hipopotasemia. Arritmia cardiaca, miocardiopata. Crisis de fibrilacin auricular y ventricular precipitada por liberacin de catecolaminas durante la ciruga o el uso de medicamentos (antidepresivos tricclicos, metoclopramida) Edema pulmonar .

FEOCROMOCITOMA
QU SUSTANCIA ELABORAN?
Secretan noradrenalina y son intrasuprarrenales (PNMT). POR QU VARA LA PRESIN ARTERIAL?

1. Los tumores elaboran aminas bigenas distintas: adrenalina ( betaadrenergico estimulante ) noradrenalina (alfa estimulante ). 2. Tamao del tumor Catecolaminas. 3. La reaccin tisular a la concentracin de catecolaminas del medio no es constante.

FEOCROMOCITOMA
CMO SE ESTABLE EL DIAGNSTICO?

1. Medicin de concentracin urinaria de metanefrinas (NM). Esp 100% -Sen 67-91%

2. Normetanefrinas. (NMN). Esp 100% - Sen 67-91%

3. Acido Vanilimandlico (VMA). Esp 98%-Sen 28-56% 4. Catecolaminas libres en orina /24h. Esp 98%-Sen 100%

FEOCROMOCITOMA
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS:
Catecolaminas plasmticas:

1. > 2000 pg/ml: Feocromocitoma. 2. <500 pg/ml: Normal 3. 500-2000 pg/ml: Indeterminado.
Supresin con clonidina: agonista alfa2 de accin

central que suprime el SNS, la liberacin de catecolaminas. (0,3mg VO / 1,2,3 h/ <500pg/ml)

FEOCROMOCITOMA
CMO SE LOCALIZA EL FEOCROMOCITOMA?
Tomografa Computarizada: Esp 70%- Sen 98% 2. RMN: Esp 67% - Sen 100%. 3. Gammagrafa con m-(131)yodobencilguanidina(MBG). Esp 100% - 78% Sen.
1.

TRATAMIENTO: Quirrgico.

HIPERALDOSTERONISMO
DEFINICIN:
Conjunto de Sndromes que se caracterizan

por el exceso de produccin de aldosterona, que pueden ser dependientes de la hiperactividad del Sistema Renina Aldosterona o Secundario, cuyo representante es la Hipertensin Renovascular o Primario independiente del sistema RAA.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DEFINICIN:
Constituye un Sndrome asociado a: Hipertensin Arterial. Aldosterona elevada de origen autnomo Actividad de Renina Plasmtica Suprimida (ARP). Hipopotasemia Alcalosis Metablica Manifestaciones clnicas asociadas.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
INCIDENCIA: 0,5% - 20% de los HTA.
ETIOLOGA: Adenoma suprarrenal productor

autnomo de aldosterona (60%), hiperplasia suprarrenal bilateral (HAI), o unilateral (<1%), carcinoma suprarrenal(raros).
FISIOPATOLOGA:

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
FISIOPATOLOGIA

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Edad de presentacin entre 30-50aos. Sexo femenino Hipertensin arterial Hipokalemia e hipercaliuria. Hipernatremia. Alcalosis metablica. Aldosterona plasmatica elevada (>200pg/ml).

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO DIAGNSTICO

Hipopotasemia espontanea <3,5meq/lt
Medicin de Aldosterona Plasmtica o su excresin. No respuesta de la Renina Plasmtica a estmulos con

solucin salina (ortostatismo, diureticos, captopril, etc) ,0,5ngAI/ml c/h AP>200pg/ml AP/ARP basal o estmulos debe ser >200 pg/ml.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO DIAGNSTICO

DIAGNSTICO:

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO DIAGNSTICO

ESTUDIOS DE IMAGENES:
Ecografa suprarrenal TAC-RMN Cintilografia suprarrenal con Iodo colesterol 131 con o

sin supresin con dexametasona Venografa suprarrenal. Medicin de niveles de aldosterona en venas suprrarenal y comparacin.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
DEFINICIN:

ISP: Es la perdida de las hormonas adrenocorticales, debido a la destruccin o afeccin de la corteza suprarrenal. ISS: Es causada por secrecin hipofisaria disminuida de ACTH. IST: Terciario se debe a que el hipotlamo no produce CRH.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
CAUSAS : ISP: Adrenalitis autoinmune, infecciosa (micosis, TBC,

VIH, sepsis), MT (pulmn, mama, entricos), medicamentos (ketoconazol, aminoglutetimide, rifampicina)

ISS: Prdida de clulas corticotropas de la Hipofisis anterior

o tallo hipofisario.
IST: Uso de medicamentos esteroideos, tumores,

enfermedad infiltrativa, radioterapia.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
MANIFESTACIONES CLNICAS:

- Debilidad, fatiga, anorexia, manifestaciones digestivas. - Hipotensin ortosttica, artralgias, mialgias, sed de sal. -Psiquiatricas: prdida de la memoria, psicosis. -Prdida de peso. -Hiperpigmentacin de la piel 90%. -Hipotensin arterial, perdida del vello axilar y pbico.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
ANORMALIDADES DE LABORATORIO:

-Hiponatremia e hiperpotasemia. -Anemia normocitica normocromica, eosinofilia y linfocitosis. -Hipercalcemia moderada. -TSH elevada. DIFERENCIA ENTRE ISP y ISS: Secundaria no hay hiperpigmentacin de la piel ni hiperpotasemia.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
DIAGNSTICO DE IS:

1. Cortisol plasmtico en caso de estrs fisiolgico (<5ug/dl). 2. Medicin de ACTH. 3. Test de estimulacin con ACTH (Cortrosyn) EV/4 - 5d infusin contnua. 4. Estimulacin con CRH.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
TRATAMIENTO:

1. Restituir : sal, glucosa, esteroides y tratamiento de mantenimiento. 2. Determinar el factor precipitante. 3. Vigilar PA, electrolitos, Peso.