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&
GE S
Confirmacin diagnstica
Tratamiento farmacolgico
Interconsulta y el tratamiento por especialista en aquellos casos ms complejos o en los que no se logran las metas teraputicas
Garanta s
Alcance de la gua
Mdicos generales
Enfermeras
ATENCIN AMBULATORIA
Nutricionistas
Primera parte
1 TAMIZAJE Y SOSPECHA DIAGNSTICA 2 CONFIRMACIN DIAGNSTICA Y EVALUACIN INICIAL 3 RIESGO CARDIOVASCULAR Y DIABETES 4 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 5 DETECCIN DE COMPLICACIONES 5.1 RETINOPATA DIABTICA
Si el resultado de la glicemia es <100 mg/dl Parientes de primer grado diabticos (padres, repetir el examen de pesquisa cada 3 aos. hermanos) Mujer con antecedente de hijos macrosmicos ( 4 Kg) o historia de diabetes gestacional. Si el resultado de la glicemia en ayunas es Sedentarismo >100 y <126 mg/dl realizar prueba de tolerancia Hipertensos (140/90 mmHg) a la glucosa oral (PTGO). Col HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl Examen previo con IG. Estados de IR(Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans) No se ha determinado la frecuencia ptima para realizar el tamizaje de diabetes
Glicemia a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO.
Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia. Establecer los objetivos teraputicos a corto y mediano plazo. Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicolgico, no farmacolgico, farmacolgico y derivaciones, segn corresponda a su cuadro actual.
El riesgo CV absoluto o global, se define como la probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un perodo de tiempo determinado (lo ms frecuente, en los prximos 10 aos). El RCV de una persona diabtica es superior al de otra de iguales caractersticas que no es diabtica. El RCV se asocia a la duracin de la diabetes, el control glicmico, la presencia de enfermedad renal y de otros factores. As tambin a los niveles de HbA1c. A contar del 2009, en el Sistema Pblico de Salud, el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), promueve el uso de las Tablas de riesgo cardiovascular para la poblacin Chilena.
Realizar una evaluacin del riesgo cardiovascular de todo paciente diabtico al momento del diagnstico y anualmente para definir las metas e intervenciones teraputicas.
Todo paciente con niveles muy elevados en cualquiera de los FR, ya sea colesterol total sobre 300 mg/dl o presin arterial sobre 170/100 mm Hg, debe recibir tratamiento farmacolgico y consejera especfica para modificar su estilo de vida para reducir el riesgo CV.
Derivar a evaluacin cardiolgica a los pacientes diabticos sintomticos cardacos y aquellos de muy alto riesgo cardiovascular: nefrpata, enfermedad arterial en otros territorios.
5. Deteccin de complicaciones
RETINOPATA DIABTICA
Recomendacione s
En todo paciente con diabetes tipo 2 se debe realizar tamizaje Factores de retinopata de diabtica al riesgo momento del diagnstico.
Duracin de la diabetes Mal control glicmico El tamizaje debe ser realizado por oftalmlogo a travs de un examen de Fondo de ojo con Presin arterial elevada oftalmoscopa indirecta con biomicroscopa con lmpara de hendidura.
Repetir el tamizaje con una periodicidad de al Dislipidemia menos cada 2 aos en personas sin retinopata; considerar intervalos ms cortos segn el Embarazo nmero y gravedad de otros factores de riesgo.
Microalbuminuria y proteinuria
Anemia
5. Deteccin de complicaciones
NEFROPATA DIABTICA
Recomendaciones
A toda persona con diabetes tipo 2 se le debe medir, al diagnstico y anualmente, la concentracin de protenas en orina y el nivel de creatinina plasmtica.
Si no hay proteinuria en una muestra matinal de orina comprobar si hay albmina en orina, usando la razn albmina/creatinina (RAC) o una prueba semicuantitativa si no se dispone del examen para determinar RAC. Si se comprueba microalbuminuria, RAC entre 30-300 mg/g, se requiere al menos una segunda prueba confirmatoria durante los siguientes 6 meses. En toda persona con diabetes tipo 2 con nefropata incipiente o nefropata diabtica clnica, iniciar tratamiento con un IECA o ARA II, independientemente de su nivel de presin arterial. Aquellos sujetos con proteinuria, o una VFGe <30 ml/min/1.73m2, deben
5. Deteccin de complicaciones
PIE DIABTICO: Prevencin
Inspeccin y examen peridico de los pies Educacin del paciente, su familia y el equipo de salud Identificacin del pie en riesgo de ulceracin
Calzado apropiado
Antecedentes de amputacin en los pies. Antecedentes de ulceracin o lcera actual. Deformidades de los pies
dedos en martillo o en garra prominencias seas.
Evaluacin sistemtica de la lesin (etiologa, gravedad del compromiso isqumico, magnitud de la neuropata, existencia de proceso sptico activo, etc.) Curacin avanzada o no tradicional vs curacin tradicional. Terapia antimicrobiana y cultivo de rutina.
Referir a todo paciente con pie de alto riesgo a un equipo multidisciplinario de cuidados del pie o a un mdico especialista en pie diabtico, cuando est disponible.
Aconsejar a los pacientes con pie de alto riesgo que prefieran el uso de calzado de calidad, zapatillas deportivas y plantillas acolchadas, en lugar de calzado habitual, o zapatos ortopdicos hechos a la medida segn disponibilidad.
No utilizar antispticos en lceras activas de pie diabtico (ej. povidona yodada, agua oxigenada). En lceras muy sucias se puede utilizar clorhexidina jabonosa al 2% con abundante enjuague posterior con suero fisiolgico.
Utilizar apsitos de 3ra generacin en las lceras de grados 1-4 segn clasificacin de Wagner y en lceras grado 5, en la que se vea alguna posibilidad de salvar el pie.
El uso de antibiticos en las lceras de pie diabtico infectadas est restringido a aquellas con compromiso sistmico.
Hipertensin arterial
Al diagnosticar DMII
30-50% de los pacientes diabticos tipo 2 tiene hipertensin 70% cuando se desarrolla nefropata
Por lo tanto: Cmo se diagnostica y cules son los objetivos de la presin arterial en el paciente con diabetes tipo 2? - Arterial sistlica es >140 mmHg o la diastlica >90 mmHg, en dos das diferentes. - Objetivo es PA<130/80 mm hg
Hipertensin arterial
Dislipidemia
Patrn lipdico frecuente en pacientes diabticos:
Hipertrigliceridemia, Colesterol HDL bajo Colesterol LDL normal o elevado
hiperglicemia crnica provoca glicacin del colesterol LDL, aumentando su aterogenicidad.
Por lo tanto
Cmo se evala la dislipidemia y cules son los objetivos en el paciente con diabetes tipo 2?
Realizar perfil lipdico al momento del diagnstico y cada 1-3 aos, segn el cuadro clnico. Sin ECV: Col LDL <100 mg/dl Con antecedentes de ECV: Col LDL <70 mg/dl Adicionalmente, TG < 150 mg/dl y Col HDL > 40 en hombres y > 50 en mujeres.
Dislipidemia
Tratamiento Antiplaquetario
Estudios sugieren que el beneficio del tratamiento con Aspirina es inferior en las personas con diabetes que aquellas sin diabetes
Prescripcin debe ser basada en el criterio del clnico en virtud de la falta de evidencia de beneficios a largo plazo y por efectos colaterales
Medidas no farmacolgicas
Ayuda al paciente a adquirir las habilidades, motivacin y el apoyo que requieren para hacer cambios en su alimentacin y formas de preparar los alimentos Consejera personalizada e intensiva esta dirigida a reducir la ingesta de:
con nutricionista
Edulcorantes no calricos, tales como el aspartamo, sacarina, ciclamato y sucralosa, con un poder endulzante 180 a 600 veces mayor a la sacarosa.
Un consumo moderado de alcohol se asocia a una reduccin de 30 a 80% del riesgo coronario en adultos con diabetes tipo 2. El consumo moderado de alcohol ingerido durante una comida tiene un efecto muy leve sobre la glicemia postprandial.
La ingesta de sodio dietario o sal (cloruro de sodio) eleva los niveles de presin arterial y aumenta la prevalencia de hipertensin. La mayora del sodio dietario, sobre el 70%, proviene de alimentos o productos procesados, y en menor proporcin la que se aade durante la preparacin de los alimentos o durante el consumo en la mesa. Se recomienda un consumo de menos de 5 gramos de cloruro de sodio (sal) 2 gramos de sodio, al da
El dejar de fumar tiene beneficios significativos e inmediatos en la salud de las personas fumadoras de todas las edades.
El ejercicio mejora el control metablico, los niveles de HbA1c, glicemia y sensibilidad a la insulina.
30 minutos de actividad fsica de intensidad moderada la mayora de los das de la semana como mnimo promover ejercicios contra resistencia 3 veces por semana Riesgo de Hipoglicemia
Tratamiento Farmacolgico
PERSONALIZADO
META:
nivel de la hiperglicemia
riesgo de hipoglicemia
enfermedades concomitantes capacidad para adherir al plan teraputico preferencias del paciente
costos
TERAPIA NUTRICIONAL
EJERCICIO FISICO
Iniciar Metformina una vez hecho el diagnstico no retardar en alcanzar metas de control metabolico
Concordancia:
Monoterapia hipoglucemiante
Metformina
Su recomendacin se basa en:
Su efectividad en bajar la glicemia Bajos efectos secundarios Demostrado su beneficio en pacientes con sobrepeso reduccin del riesgo cardiovascular
METFORMINA
V S
TIAZOLIDINEDIONAS
Edema, ganancia de peso Riesgo de insuficiencia cardaca Aumento de riesgo de fracturas en mujeres Datos inconsistentes sobre riesgo Cardiovascular
Se ha demostrado que metformina tiene un efecto reductor de la hemoglobina glicosilada entre 1 a 2 puntos porcentuales. No modifica o reduce levemente el peso corporal. Disminuye el riesgo cardiovascular a mediano y largo plazo por lo que es considerado el frmaco de primera eleccin para iniciar el tratamiento de la diabetes tipo 2.
Etapa 1
Si la metformina est contraindicada o el paciente presenta intolerancia digestiva demostrada y persistente, pueden emplearse sulfonilureas, inhibidores DPP-4 tiazolidinedionas . Las sulfonilureas constituyen en la actualidad los frmacos de primera eleccin en reemplazo de la metformina en esta etapa; son las drogas de mayor potencia hipoglicemiante, ms costoefectivas y de mayor experiencia clnica.
Etapa 1
El uso de inhibidores DPP-4 o Tiazolidinedionas (glitazonas), se podran considerar en pacientes con alto riesgo de hipoglicemia o hipoglicemias frecuentes, y con hemoglobinas glicosiladas <8% por su menor efecto hipoglicemiante. El uso de glitazonas aumenta el riesgo de insuficiencia cardaca, de fracturas, y provocan edema y aumento de peso.
Etapa 2
Si despus de 3 meses de tratamiento inicial estando con dosis mximas de metformina, no se logra una HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o insulina. La eleccin del frmaco ser definida por el nivel de la HbA1c.
Etapa 2
HbA1c >9% Preferir la asociacin de metformina con insulina, ms an si el paciente est sintomtico. HbA1c entre 7-9% Asociar sulfonilureas a metformina, como primera eleccin. Si no se logran las metas con alguna otra asociacin de Frmacos, mantener slo la metformina junto a una o doble dosis de insulina NPH.
Etapa 3
Si en cualquiera de estas situaciones no se logran los objetivos en un plazo mximo de 3-6 meses, referir a especialista para intensificar el tratamiento con insulina.
Se debe considerar que se ha presentado una falla definitiva de la clula beta pancretica, si en ausencia de enfermedades intercurrentes se cumplen las siguientes condiciones clnicas:
Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados pese a recibir dosis mxima de dos o ms hipoglicemiantes orales, de los cuales uno debe ser insulinosecretor.
HbA1c>9%
Sntomas
Insulinoterapia
En las siguientes condiciones un diabetico tipo 2 puede requerir insulina de forma transitoria:
infecci n
accidente uso de medicamentos vascular que elevan la glicemia, ciruga enceflic especialmente o glucocorticoides
embarazo
Frmacos hipoglicemiantes
En la actualidad se cuenta con tres grupos de medicamentos orales de diferente mecanismo de accin, los que se clasifican en:
Drogas insulino-secretoras
Sulfonilureas: principal riesgo de estos frmacos es la hipoglicemia. Meglitinidas: Los efectos colaterales son muy escasos e infrecuentes (hipoglicemia muy rara). Anlogos GLP1: nuseas 30%, vmitos 15%, diarrea 6 a 8 %. (contraindicado en DM1). Inhibidores de la dipeptidil peptidasa- 4: algunos casos de pancreatitis y vasculitis cutnea, elevacion de las transaminasas.
Drogas insulino-sensibilizadoras
Biguanidas: Insuficiencia renal (creatinina >1,5 mg/dl o VFG<60 ml/l Insuficiencia heptica. Tiazolidinedionas (glitazonas): Aumento de peso de 3 a 5 kg en el perodo de un ao; Edema, principalmente en las extremidades inferiores de grado leve o moderado; Hemodilucin.
Tratamiento quirrgico
La mejora de la glicemia se observa a los das o semanas luego de la ciruga, antes que se produzca una significativa reduccin de peso. La modificacin anatmica del tracto digestivo de las cirugas que excluyen el paso de alimentos por el duodeno y yeyuno proximal aumentan la secrecin postprandial del (GLP-1) que es un secretagogo insulnico que est disminuido en los diabticos tipo 2.