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Diabetes Mellitus tipo II

&

GE S

Oportunidad y proteccin financiera para todo paciente beneficiario de FONASA y de ISAPRES

Confirmacin diagnstica

Tratamiento farmacolgico

manejo por un equipo multidisciplinario

Interconsulta y el tratamiento por especialista en aquellos casos ms complejos o en los que no se logran las metas teraputicas

Garanta s

Alcance de la gua
Mdicos generales

Especialistas del nivel secundario

Enfermeras

ATENCIN AMBULATORIA

Otros profesionales en APS

Nutricionistas

Primera parte

1 TAMIZAJE Y SOSPECHA DIAGNSTICA 2 CONFIRMACIN DIAGNSTICA Y EVALUACIN INICIAL 3 RIESGO CARDIOVASCULAR Y DIABETES 4 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 5 DETECCIN DE COMPLICACIONES 5.1 RETINOPATA DIABTICA

5.2 NEFROPATA DIABTICA


5.3 PIE DIABTICO

1. Tamizaje y sospecha diagnstica


Realizar pesquisa en individuos >45 1. Todo sujeto mayor de de 45 DMII aos. aos asintomticos y en <45 con sobrepeso, 2. Menores de 45 con sobrepeso (IMC 25) obesidad u aos otros factores de riesgo. con uno o ms de los siguientes factores de riesgo:

Si el resultado de la glicemia es <100 mg/dl Parientes de primer grado diabticos (padres, repetir el examen de pesquisa cada 3 aos. hermanos) Mujer con antecedente de hijos macrosmicos ( 4 Kg) o historia de diabetes gestacional. Si el resultado de la glicemia en ayunas es Sedentarismo >100 y <126 mg/dl realizar prueba de tolerancia Hipertensos (140/90 mmHg) a la glucosa oral (PTGO). Col HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl Examen previo con IG. Estados de IR(Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans) No se ha determinado la frecuencia ptima para realizar el tamizaje de diabetes

2.1 Confirmacin diagnstica


Sntomas clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso) y una glicemia en cualquier momento del da mayor o igual a 200 mg/dl, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida.
Glicemia en ayunas* 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia 126 mg/dl, en un da diferente.

Glicemia a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO.

2.2 Evaluacin inicial


Conocer el estado nutricional. Determinar el grado de control metablico previo y actual. Investigar la existencia de complicaciones crnicas de la diabetes y la etapa en que stas se encuentran.

EQUIPO MULTIDISIPLINARIO Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes.

Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia. Establecer los objetivos teraputicos a corto y mediano plazo. Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicolgico, no farmacolgico, farmacolgico y derivaciones, segn corresponda a su cuadro actual.

3. Diabetes y riesgo cardiovascular

El riesgo CV absoluto o global, se define como la probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un perodo de tiempo determinado (lo ms frecuente, en los prximos 10 aos). El RCV de una persona diabtica es superior al de otra de iguales caractersticas que no es diabtica. El RCV se asocia a la duracin de la diabetes, el control glicmico, la presencia de enfermedad renal y de otros factores. As tambin a los niveles de HbA1c. A contar del 2009, en el Sistema Pblico de Salud, el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), promueve el uso de las Tablas de riesgo cardiovascular para la poblacin Chilena.

3. Diabetes y riesgo cardiovascular


Factores de riesgo no considerados en las tablas Antecedentes familiares de cardiopata coronaria o ataque cerebral prematuro en familiar de primer grado (hombre < 55 aos, mujer < 65 aos) Personas en tratamiento antihipertensivo (independientemente de la cifra de PA) Obesidad central (circunferencia de cintura 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres) Concentracin elevada de triglicridos (150 mg/dl) Concentraciones elevadas de protena C-reactiva, fibringeno, homocistena, apolipoprotena B Lp(a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia a la glucosa. Microalbuminuria en diabticos Pacientes descritos se definen como de muy alto riesgo cardiovascular (>20%) solamente por sus antecedentes y no corresponde utilizar tablas de estratificacin de riesgo en ellos.

4. Objetivos del Tratamiento

Reducir el riesgo cardiovascular

Prevenir las complicaciones crnicas microangiopticas y de la ECV

4. Objetivos del Tratamiento


Recomendaciones

Realizar una evaluacin del riesgo cardiovascular de todo paciente diabtico al momento del diagnstico y anualmente para definir las metas e intervenciones teraputicas.

Todo paciente con niveles muy elevados en cualquiera de los FR, ya sea colesterol total sobre 300 mg/dl o presin arterial sobre 170/100 mm Hg, debe recibir tratamiento farmacolgico y consejera especfica para modificar su estilo de vida para reducir el riesgo CV.

Derivar a evaluacin cardiolgica a los pacientes diabticos sintomticos cardacos y aquellos de muy alto riesgo cardiovascular: nefrpata, enfermedad arterial en otros territorios.

5. Deteccin de complicaciones
RETINOPATA DIABTICA
Recomendacione s
En todo paciente con diabetes tipo 2 se debe realizar tamizaje Factores de retinopata de diabtica al riesgo momento del diagnstico.

Duracin de la diabetes Mal control glicmico El tamizaje debe ser realizado por oftalmlogo a travs de un examen de Fondo de ojo con Presin arterial elevada oftalmoscopa indirecta con biomicroscopa con lmpara de hendidura.
Repetir el tamizaje con una periodicidad de al Dislipidemia menos cada 2 aos en personas sin retinopata; considerar intervalos ms cortos segn el Embarazo nmero y gravedad de otros factores de riesgo.

Microalbuminuria y proteinuria

Anemia

5. Deteccin de complicaciones
NEFROPATA DIABTICA
Recomendaciones

A toda persona con diabetes tipo 2 se le debe medir, al diagnstico y anualmente, la concentracin de protenas en orina y el nivel de creatinina plasmtica.
Si no hay proteinuria en una muestra matinal de orina comprobar si hay albmina en orina, usando la razn albmina/creatinina (RAC) o una prueba semicuantitativa si no se dispone del examen para determinar RAC. Si se comprueba microalbuminuria, RAC entre 30-300 mg/g, se requiere al menos una segunda prueba confirmatoria durante los siguientes 6 meses. En toda persona con diabetes tipo 2 con nefropata incipiente o nefropata diabtica clnica, iniciar tratamiento con un IECA o ARA II, independientemente de su nivel de presin arterial. Aquellos sujetos con proteinuria, o una VFGe <30 ml/min/1.73m2, deben

5. Deteccin de complicaciones
PIE DIABTICO: Prevencin
Inspeccin y examen peridico de los pies Educacin del paciente, su familia y el equipo de salud Identificacin del pie en riesgo de ulceracin

Calzado apropiado

Pacientes de alto riesgo de ulceracin o amputacin:


Antecedentes de amputacin en los pies. Antecedentes de ulceracin o lcera actual. Deformidades de los pies
dedos en martillo o en garra prominencias seas.

Indicios visuales de neuropata:


piel seca callosidades engrosamiento de las uas y/u onicomicosis.

Signos de neuropata perifrica:


callosidades plantares

prdida de sensibilidad medida con monofilamento de 10g o biotensimetro.

Sntomas o signos de enfermedad arterial perifrica:


claudicacin intermitente dolor de reposo

Tratamiento de las lceras en nivel primario de atencin

Evaluacin sistemtica de la lesin (etiologa, gravedad del compromiso isqumico, magnitud de la neuropata, existencia de proceso sptico activo, etc.) Curacin avanzada o no tradicional vs curacin tradicional. Terapia antimicrobiana y cultivo de rutina.

PIE DIABTICO: Recomendaciones


Toda persona con diabetes debe ser examinada al menos una vez al ao para pesquisar potenciales problemas en sus pies. El examen anual de los pies debe concluir con una clasificacin del riesgo de ulceracin que determinar el manejo posterior del paciente.

Referir a todo paciente con pie de alto riesgo a un equipo multidisciplinario de cuidados del pie o a un mdico especialista en pie diabtico, cuando est disponible.

Aconsejar a los pacientes con pie de alto riesgo que prefieran el uso de calzado de calidad, zapatillas deportivas y plantillas acolchadas, en lugar de calzado habitual, o zapatos ortopdicos hechos a la medida segn disponibilidad.

No utilizar antispticos en lceras activas de pie diabtico (ej. povidona yodada, agua oxigenada). En lceras muy sucias se puede utilizar clorhexidina jabonosa al 2% con abundante enjuague posterior con suero fisiolgico.

Utilizar apsitos de 3ra generacin en las lceras de grados 1-4 segn clasificacin de Wagner y en lceras grado 5, en la que se vea alguna posibilidad de salvar el pie.

El uso de antibiticos en las lceras de pie diabtico infectadas est restringido a aquellas con compromiso sistmico.

Hipertensin arterial
Al diagnosticar DMII
30-50% de los pacientes diabticos tipo 2 tiene hipertensin 70% cuando se desarrolla nefropata

Por lo tanto: Cmo se diagnostica y cules son los objetivos de la presin arterial en el paciente con diabetes tipo 2? - Arterial sistlica es >140 mmHg o la diastlica >90 mmHg, en dos das diferentes. - Objetivo es PA<130/80 mm hg

-Si el paciente adems es nefrpata el objetivo es ms exigente, PA< 125/75 mm Hg.


-Reducir el riesgo cardiovascular y complicaciones tanto micro como macrovasculares.

Hipertensin arterial

Dislipidemia
Patrn lipdico frecuente en pacientes diabticos:
Hipertrigliceridemia, Colesterol HDL bajo Colesterol LDL normal o elevado
hiperglicemia crnica provoca glicacin del colesterol LDL, aumentando su aterogenicidad.

Por lo tanto
Cmo se evala la dislipidemia y cules son los objetivos en el paciente con diabetes tipo 2?

Evaluacin diagnstica Objetivo Teraputico

Realizar perfil lipdico al momento del diagnstico y cada 1-3 aos, segn el cuadro clnico. Sin ECV: Col LDL <100 mg/dl Con antecedentes de ECV: Col LDL <70 mg/dl Adicionalmente, TG < 150 mg/dl y Col HDL > 40 en hombres y > 50 en mujeres.

Dislipidemia

Tratamiento Antiplaquetario
Estudios sugieren que el beneficio del tratamiento con Aspirina es inferior en las personas con diabetes que aquellas sin diabetes

Prescripcin debe ser basada en el criterio del clnico en virtud de la falta de evidencia de beneficios a largo plazo y por efectos colaterales

Medidas no farmacolgicas

Ayuda al paciente a adquirir las habilidades, motivacin y el apoyo que requieren para hacer cambios en su alimentacin y formas de preparar los alimentos Consejera personalizada e intensiva esta dirigida a reducir la ingesta de:

Grasas saturadas (<7% de las caloras totales)


Grasa total (<35% del total de las caloras), Azcar. Aportar 50-60% de las caloras totales en hidratos de carbono, aumentando el Manejo consumo de verdura

con nutricionista

Edulcorantes no calricos, tales como el aspartamo, sacarina, ciclamato y sucralosa, con un poder endulzante 180 a 600 veces mayor a la sacarosa.

No tienen efecto en las concentraciones de glucosa post-prandiales.

Un consumo moderado de alcohol se asocia a una reduccin de 30 a 80% del riesgo coronario en adultos con diabetes tipo 2. El consumo moderado de alcohol ingerido durante una comida tiene un efecto muy leve sobre la glicemia postprandial.

La ingesta de sodio dietario o sal (cloruro de sodio) eleva los niveles de presin arterial y aumenta la prevalencia de hipertensin. La mayora del sodio dietario, sobre el 70%, proviene de alimentos o productos procesados, y en menor proporcin la que se aade durante la preparacin de los alimentos o durante el consumo en la mesa. Se recomienda un consumo de menos de 5 gramos de cloruro de sodio (sal) 2 gramos de sodio, al da

Principal objetivo en el manejo de las personas diabticas.


Pacientes que logran una reduccin promedio de 9 kilos se asocian a una reduccin de la HbA1c promedio de 2.7% Una baja de peso moderada (5% del peso inicial) se asocia con una reduccin en la insulino resistencia,mejora en los niveles de glicemia y lipemia, y una reduccin de los niveles de presin arterial.

Todo fumador deber ser estimulado a dejar el hbito.

El dejar de fumar tiene beneficios significativos e inmediatos en la salud de las personas fumadoras de todas las edades.

El ejercicio mejora el control metablico, los niveles de HbA1c, glicemia y sensibilidad a la insulina.

Reduccin de hipertensin, obesidad y perfil lipdico.

30 minutos de actividad fsica de intensidad moderada la mayora de los das de la semana como mnimo promover ejercicios contra resistencia 3 veces por semana Riesgo de Hipoglicemia

Tratamiento Farmacolgico

GRUPO HETEROGENEO DE PERSONAS

PERSONALIZADO

META:

Lograr nivel de glicemia lo ms CERCANO a lo normal.

nivel de la hiperglicemia

riesgo de hipoglicemia

efectos colaterales del medicamento

Considerar en la eleccin de un farmaco

enfermedades concomitantes capacidad para adherir al plan teraputico preferencias del paciente

costos

TERAPIA NUTRICIONAL

EJERCICIO FISICO

CONSENSO DE ADA Y EASD

Iniciar Metformina una vez hecho el diagnstico no retardar en alcanzar metas de control metabolico

Concordancia:

Combinaciones de frmacos Hipoglucemiantes

Monoterapia hipoglucemiante

EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

CMO LOGRAR LA META ES MENOS IMPORTANTE QUE LOGRARLA

Metformina
Su recomendacin se basa en:

Su efectividad en bajar la glicemia Bajos efectos secundarios Demostrado su beneficio en pacientes con sobrepeso reduccin del riesgo cardiovascular

Buen efecto Hipoglicemiante

METFORMINA

V S

TIAZOLIDINEDIONAS

Edema, ganancia de peso Riesgo de insuficiencia cardaca Aumento de riesgo de fracturas en mujeres Datos inconsistentes sobre riesgo Cardiovascular

Metformina superior a tiazolidinedionas (estudios y practica)

Hipoglicemiantes orales e insulina logran reducir la glicemia en niveles optimos


Se puede usar una inyeccion de NPH o anlogo de insulina de accin prolongada El agregado de insulina a metformina a la hora de acostarse demuestra superioridad por sobre insulina con sulfonilurea o 2 inyecciones de NPH

Conducta teraputica en personas con DM2

Etapa 1 Inicio de tratamiento: cambio de estilo de vida ms metformina

Se ha demostrado que metformina tiene un efecto reductor de la hemoglobina glicosilada entre 1 a 2 puntos porcentuales. No modifica o reduce levemente el peso corporal. Disminuye el riesgo cardiovascular a mediano y largo plazo por lo que es considerado el frmaco de primera eleccin para iniciar el tratamiento de la diabetes tipo 2.

Etapa 1

Si la metformina est contraindicada o el paciente presenta intolerancia digestiva demostrada y persistente, pueden emplearse sulfonilureas, inhibidores DPP-4 tiazolidinedionas . Las sulfonilureas constituyen en la actualidad los frmacos de primera eleccin en reemplazo de la metformina en esta etapa; son las drogas de mayor potencia hipoglicemiante, ms costoefectivas y de mayor experiencia clnica.

Etapa 1

El uso de inhibidores DPP-4 o Tiazolidinedionas (glitazonas), se podran considerar en pacientes con alto riesgo de hipoglicemia o hipoglicemias frecuentes, y con hemoglobinas glicosiladas <8% por su menor efecto hipoglicemiante. El uso de glitazonas aumenta el riesgo de insuficiencia cardaca, de fracturas, y provocan edema y aumento de peso.

Etapa 2

Si despus de 3 meses de tratamiento inicial estando con dosis mximas de metformina, no se logra una HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o insulina. La eleccin del frmaco ser definida por el nivel de la HbA1c.

En la etapa 2 es la clave la: HbA1c

Etapa 2

HbA1c >9% Preferir la asociacin de metformina con insulina, ms an si el paciente est sintomtico. HbA1c entre 7-9% Asociar sulfonilureas a metformina, como primera eleccin. Si no se logran las metas con alguna otra asociacin de Frmacos, mantener slo la metformina junto a una o doble dosis de insulina NPH.

Etapa 3

Si en cualquiera de estas situaciones no se logran los objetivos en un plazo mximo de 3-6 meses, referir a especialista para intensificar el tratamiento con insulina.

Insulinoterapia en diabetes tipo 2

Se debe considerar que se ha presentado una falla definitiva de la clula beta pancretica, si en ausencia de enfermedades intercurrentes se cumplen las siguientes condiciones clnicas:
Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados pese a recibir dosis mxima de dos o ms hipoglicemiantes orales, de los cuales uno debe ser insulinosecretor.

Haber perdido peso en forma acelerada.

HbA1c>9%

Sntomas

Insulinoterapia

En las siguientes condiciones un diabetico tipo 2 puede requerir insulina de forma transitoria:

descompen saciones agudas graves

infecci n

infarto agudo de miocardio

accidente uso de medicamentos vascular que elevan la glicemia, ciruga enceflic especialmente o glucocorticoides

embarazo

Frmacos hipoglicemiantes
En la actualidad se cuenta con tres grupos de medicamentos orales de diferente mecanismo de accin, los que se clasifican en:

Drogas insulino-secretoras

Sulfonilureas: principal riesgo de estos frmacos es la hipoglicemia. Meglitinidas: Los efectos colaterales son muy escasos e infrecuentes (hipoglicemia muy rara). Anlogos GLP1: nuseas 30%, vmitos 15%, diarrea 6 a 8 %. (contraindicado en DM1). Inhibidores de la dipeptidil peptidasa- 4: algunos casos de pancreatitis y vasculitis cutnea, elevacion de las transaminasas.

Drogas insulino-sensibilizadoras

Biguanidas: Insuficiencia renal (creatinina >1,5 mg/dl o VFG<60 ml/l Insuficiencia heptica. Tiazolidinedionas (glitazonas): Aumento de peso de 3 a 5 kg en el perodo de un ao; Edema, principalmente en las extremidades inferiores de grado leve o moderado; Hemodilucin.

Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos

Inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales: efectos adversos gastrointestinales.

Tratamiento quirrgico
La mejora de la glicemia se observa a los das o semanas luego de la ciruga, antes que se produzca una significativa reduccin de peso. La modificacin anatmica del tracto digestivo de las cirugas que excluyen el paso de alimentos por el duodeno y yeyuno proximal aumentan la secrecin postprandial del (GLP-1) que es un secretagogo insulnico que est disminuido en los diabticos tipo 2.

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