Urgencias Shock

Dr. Ricardo Cant

Dr. Julio Salvador Oron Guerra R2MF

SHOCK
Estado crtico que resulta de la insuficiencia del sistema circulatorio para mantener la perfusin a los tejidos, determinando disfuncin de clulas y rganos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido precozmente.

Hipoxia tisular

grado de severidad y mortalidad

En adultos
una PAs < 90 mmHg, una PAm < 60mmHg o una cada en la PAs > 40 mmHg significa hipotensin.

Se puede presentar hipoperfusin en ausencia de hipotensin significativa

Su evidencia incluye: alteracin del estado mental, oliguria, acidosis lctica. Puede llevar a la muerte.

TIPOS DE SHOCK
Hipovolemico Distributivo
Hemorragia / Trauma Deshidratacin /Grandes quemados Sptico Anafilctico Neurognico

Cardiogenico
Miopatas - infarto > 40% - miocardiopata - sepsis Arritmias Mecnico -> valvular - pared

Obstructivo
TEP Tamponamiento Neumotrax

SHOCK HIPOVOLMICO
El Shock Hipovolmico es el tipo ms comn de
Shock encontrado en nios, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada ao. La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolmico en nios en pases en desarrollo es la diarrea.

Shock Hipovolmico no hemorrgico

Prdida de lquidos: Diarrea Vmitos Golpe de calor Diuresis osmtica Quemaduras Insuficiencia suprarrenal Adems, el tercer espacio debido a permeabilidad capilar aumentada, causa comn de hipovolmia en pacientes con: Sepsis Pancreatitis Peritonitis Inflamacin sistmica de cualquier causa.

Shock Hipovolmico hemorrgico

El trauma mayor es la causa ms comn de Shock hemorrgico. Otras causas menos comunes incluyen: Hemorragia gastrointestinal Hemorragia postquirrgica Despus de la crisis de sickle cell anemia

Shock hipovolmico hemorrgico

Resultado Disminuye precarga (proporcional a perdida sangunea). GC disminuye RVS aumenta.

Shock Hipovolmico Cundo un paciente est en shock hipovolmico?

MONITORIZACIN
Laboratorio: Hto, Hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, pruebas hepaticas, TP, TTP, plaquetas, gases arteriales, grupo sanguineo

ECG y Rx trax Sonda vesical Catter arterial Catter venoso central Catter de Swanz-Ganz

Shock hipovolmico no hemorrgico.

Consecuencia de una importante prdida de volumen plasmtico. Origen gastrointestinal: vmito y diarrea. Diuresis excesiva: diurticos, diabetes. Fiebre elevada: sudoracin. Falta de aporte hdrico y extravasacin de lquido al espacio intersticial.

RVS elevada, GC y precarga bajas.

CARDIOGNICO
La forma ms grave de falla cardaca. Falla miocrdica. (Intrnseco) 6-8% de los pacientes con IAM. Mortalidad del 80%. Defecto del msculo cardaco Infarto o isquemia del miocardio

Defecto mecnico del corazn Insuficiencia mitral o artica aguda

Arritmias
Comunicacin interventricular Obstruccin intracardaca

Miocardiopata dilatada Depresin miocrdica en sepsis u otro txico

Shock cardiognico.
OBSTRUCTIVO EXTRA-CARDACO

Tamponamiento pericrdico Embola pulmonar masiva Hipertensin pulmonar severa Diseccin artica Nuemotorax

Shock distributivo.
Shock sptico Productos txicos Anafilaxis Neurognico Endocrinolgico

Shock distributivo.
Shock sptico. La respuesta inflamatoria generada por la infeccin provoca lesin de la paredes de los vasos sanguineos. Dilatacin no controlada a nivel de microcirculacin. Shock anafilctico. Vasodilatacin brusca por descarga de histamina y bradicinina.

DISFUNCIN DE RGANOS EN EL SHOCK

Corazn Cerebro Pulmones Riones Hgado y tracto gastrointestinal Sistema hematolgico

Shock Respuesta fisiolgica

Cardiovascular. Respuesta a la prdida sangunea. Fase 1: paso del lquido intersticial hacia los capilares. Fase 2: Activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona. Retencin de Na y agua por los riones. Fase 3: la mdula comienza a producir eritrocitos. Vasoconstriccin refleja. Circulacin esplcnica y msculo-esqueltica. Corazn y cerebro.

Shock Respuesta fisiolgica

Cardiovascular. Taquicardia.

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

Alteraciones en la funcin pulmonar son comunes en el Shock que van desde
Alcalosis Respiratoria Es comn en las etapas precoces del shock como resultado de la estimulacin simptica.

Acidosismetablica+hipoperfusin tisular progresiva = acidemia, hasta falla respiratoria.

Frecuentemente debido al Sndrome del Distress Respiratorio del Adulto (Edema pulmonar no cardiognico)

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

Insuficiente oxigenacin debido a factores como: Aumento de la presin de llenado en el ventrculo izquierdo Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar Neumona aspirativa Trombo embolismo pulmonar (TEP), etc

Fisiopatologa Funcin Pulmonar

El Sndrome Distress Respiratorio del Adulto Es la ms seria complicacin pulmonar del shock, con una mortalidad mayor del 50%. Se caracteriza por la acumulacin pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveolo-capilar. Mltiples factores de riesgo para el desarrollo del sndrome han sido identificados, incluyendo sepsis, fracturas mltiples, transfusiones mltiples, coagulacin intravascular diseminada y aspiracin

Fisiopatologa Isquemia Cerebral

El compromiso neurolgico es debido a hipoperfusion, trastornos hidroelectroliticos, alcalosis respiratoria. Aumento de la presin intracraneana Con una marcada y prolongada hipotensin, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una encefalopata hipxica o muerte cerebral .

Fisiopatologa Funcin Heptica

La funcin heptica frecuentemente es afectada por una prolongada
hipotensin Puede ocurrir una disfuncin metablica y necrosis hepato-celular. Un clearance heptico disminuido a las drogas y sus metabolitos pueden producir toxicidad (Ej. Toxicidad por lidocaina)

Fisiopatologa Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica

Puede ocurrir si la hipotensin es prolongada. Dependiendo de la severidad de la hipotensin pueden ocurrir hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales.

Fisiopatologa Funcin Renal

Oliguria es la manifestacin ms comn del compromiso renal en el shock

Fisiopatologa Funcin Renal

La Oliguria ocurre precozmente en la mayora de los diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renal deprimido. El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simptica y el sistema renina-angiotensina. La perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusin medular aumenta, esta alteracin resulta en una disminucin de la filtracin glomerular. Con una correccin rpida de la volemia se incrementa la perfusin renal, pero una prolongada hipoperfusin comnmente termina en una insuficiencia renal aguda.

Aumenta la resorcin tubular de sal y agua.

Shock Respuesta fisiolgica.

Metabolismo. Cambio a metabolismo anaerbico. Formacin de cido lctico. Acidosis metablica. Aumento del glucagn y disminucin de la insulina.

Shock Manejo
Volumen sanguneo circulante. Adulto 7% del peso corporal. Adulto 70kg volemia de 5L. Nio 8-9% del peso corporal. Nio 80-90 ml/kg Inicial: asegurar la va area y garantizar una adecuada ventilacin. Identificar y controlar la hemorragia.

Shock Manejo
Pulso. Amplitud: fuerte o filiforme. Regularidad: es regular o no. Frecuencia: taquicardia o bradicardia. La onda de pulso requiere una presin sistlica. radial 80 mmHg. femoral 70 mmHg carotdeo 60 mmHg La taquicardia es el signo circulatorio medible, ms precoz y confiable que se presenta en el shock.

Shock Manejo
Color de piel. Palidez o piel moteada: hipoperfusin.

Temperatura corporal. Hipotermia secundario a la hipoperfusin cutanea.

Llenado capilar. Retraso en el llenado capilar. NL menor a 2 segundos. Estado neurolgico.

Tratamiento:
a) Administracin de O2 3 lit x min., (puntas nasales, mascarilla o intubacin endotraqueal) b) Asistir con terapia y reposicin rpida de volumen. (Sangre entera, plasma, agua, electrolitos, etc.) Administracin de suero (solucin Hartman o Fisiolgica) de 500ml /8hrs. c) Introducir un catter venoso central para medir la presin aurcula derecha (PVC), debe ser continua, o el de Swan Gans para obtener la presin pulmonar en cua. d) Obtener muestras de sangre, BH, QS, grupo, Rh y pruebas cruzadas

e) Iniciar el goteo endovenoso con rapidez hasta que aumente la

PVC a valores satisfactorios o mejore el estado clnico del paciente f) Introduccin de sonda fouley (para medir la diuresis cada 30 a 60min) g) Control estricto de lquidos h) Elevacin de los pies y cambio de posicin i) Valoracin total de los s. vitales, color de la piel,PVC,Gases sanguneos arteriales, ECG,HB,HTO, Perfil de coagulacin, electrolitos y diuresis

Shock
Manejo del shock hemorrgico. Compresin directa. Vendaje compresivo. Posicin de Trendelemburg (cabeza abajo y pies arriba). Acceso vascular. (14-16F) Terapia inicial: Cristaloides Monitoreo. Hipotermia (hipercalcemia, coagulopata, disfuncin miocrdica y vasocontriccin).

Dopamina (Clorhidrato de dopamina)

Mecanismo de accin:
Estimula los receptores renales produciendo una vaso dilatacin renal y aumento del flujo renal glomerular, excrecin de sodio y diuresis. El aumento del gasto cardiaco con menos aumento en FC, presin arterial y resistencias vasculares sistmicas. Indicaciones: En el tratamiento del shock sptico y cardiognico, y tratamiento del fallo cardiaco congestivo refractario al tratamiento con diurticos y digoxina, hipotensin asociada a la extirpacin del feocromocitoma. V. de Administracin: en infusin IV continua Dosis : 2 - 15 g/kg/min. y de 200mg en 500ml de NaCl Reacciones adversas: Arritmias, dolor anginoso, nauseas, vomito, cefalea.

Gracias

Referencias Bibliograficas
Brunicardi, F.. Captulo 4: Choque.. Schwartz: Principios de cirugia (8va edicin). McGraw-Hill. Harrison Principios de Medicina Interna 16a edicin (2006). Captulo 253. El paciente en choque (en espaol). Harrison online en espaol. McGraw-Hill.