DIAGNSTICO DO DIABETES MELLITUS

Prof Rafael Souza

Classificao Etiolgica do DM
Diabete Melito Tipo 1
- 1 A ou Auto-imune - 1 B ou Idioptico - LADA (latent autoimmune diabetes of adult)

Diabete MelitoTipo 2
Outros Tipos Especficos - Defeito gentico na clula (MODY 1 a 6) - Defeito gentico na ao da insulina - Doenas do pncreas excrino Diabete Melito Gestacional - Endocrinopatias - Induzido por drogas - Infeces

DM Tipo 2

Resulta de graus variveis de resistncia perifrica ao da insulina e diminuio da secreo de insulina pancretica 90% dos casos associam-se Sndrome Metablica - obesidade abdominal ( 102 cm h. e 88 cm m.) - hipertenso arterial ( 130/85) - TGL ( 150) e HDL ( 40 h e 50 m)

DM Tipo 2
PREDISPOSIO GENTICA + FATORES AMBIENTAIS

RESERVA DE CLULA Mtodos de avaliao:

RESISTNCIA INSULNICA

HOMA IR = GJ (mmol/L) x insulina jejum (uU/mL) (nl=2,60,9) 22,5 HOMA beta = 20 x insulina jejum (uU/mL) (nl= 230) GJ em mmol/L - 3,5 Dosagem de peptdeo-C (nl= 0,8 a 4,3 ng/dL)

DM - Outros Tipos Especficos

Defeitos genticos da clula (MODY1 a 6)
- hiperglicemia leve a moderada
- incio precoce (e.g. < 25 anos) - alteraes secretrias de insulina (ao preservada) - herana autossmica dominante - ocorrem mutaes nos cromossomos:
20 , 7, 12 (MODY 3: 2/3 todos os casos), 13.

DIABETES AUTO-IMUNE DO ADULTO (LADA)

Representam 10 a 12% dos casos diagnosticados como DM2 Altas taxas de HLA DR3 e DR4 ~ DM1 Incio idade adulta Ausncia de cetoacidose ao diagnstico Controle metablico com droga oral, no mnimo 6 meses Anticorpos: como preditores dependncia de insulina GAD +:progresso lenta GAD e ICA +: progresso mais rpida IA2 e IAA: mais raros no LADA

Critrios para o Diagnstico de DM

Estgio Glicemia de jejum 126 Glicemia ao acaso Teste Tolerncia Glicose Oral

Diabetes Homeostase Alterada da Glicose Normal

200 (com 2 ou + sintomas polis)

Glicemia no t 2 hs 200
Glicemia no t 2 hs 140 e < 200 Glicemia no t 2hs < 140

100 e < 126

< 100

ESTGIOS DE TOLERNCIA GLICOSE E DIAGNSTICO

A glicemia plasmtica de jejum o exame recomendado para o diagnstico de DM (praticidade) Quando o TTG est indicado ?
glicemia jejum 100 e 126 mg/dl

TRATAMENTO DO DM
Medidas no medicamentosas
plano alimentar plano de atividade fsica plano de educao- automonitorizao da glicemia capilar

Medidas medicamentosas
antidiabticos orais (ADOs) combinao teraputica insulina

DINMICA NO TRATAMENTO DO DM TIPO 2

DIAGNSTICO DO DM 2
Dieta e exerccio ADO monoterapia

ADO - combinaes
ADO + insulina bed time (0,1-0,2U/Kg)

INSULINOTERAPIA PLENA (0,3-0,5 U/Kg)

MEDIDAS MEDICAMENTOSAS
Drogas que aumentam a secreo de insulina endgena

Secretagogos de longa e mdia durao Sulfonilurias: clorpropamida - Diabinese 250 mg glibenclamida - Daonil , 5mg glicazida MR Diamicron MR , 30 mg glipizida- Minidiab 5 mg glimepirida- Amaryl 1, 2 e 4 mg

Secretagogos de curta durao Glinidas p/ hipergl. ps-prandiais repaglinidas - Novonorm , Prandin 0,5, 1 e 2 mg

MEDIDAS MEDICAMENTOSAS
Drogas sensibilizadoras da ao insulnica - Metformina (500, 850, 1000 mg e XR) - Glitazonas: Rosiglitazona (Avandia 4, 8 mg) e Pioglitazona (Actos 30, 45 mg) Drogas inibidoras da Alfa-glicosidase - Acarbose (Glucobay 50 mg)

15,

NOVAS CLASSES TERAPUTICAS NO DM2 Incretinas: sint. insulina, sec. glucagon, esvaz. gast., saciedade) - Anlogos do GLP-1 (glucose like peptide 1) Exenatide (Byetta) - 5 ou 10 ug/SC antes refeies - Inibidores da DPP-IV (enzima dipeptidilpeptidase IV) Sitaglipitina (Januvia) e Vildagliptina (Galvus) - 50 a 100mg VO/dia

MECANISMO DE AO DAS DROGAS ORAIS E INSULINA

Secreo de insulina
Produo heptica de glicose a.GLP1, in.DPP-IV sulfonilurias repaglinidas nateglinidas Captao perifrica de glicose

HIPERGLICEMIA
metformina glitazonas insulina acarbose retardam absoro intestinal de glicose glitazonas metformina insulina

ALGORITMO DE TRATAMENTO PARA O DM 2- CONSENSO ADA/EASD -2006 Modificaes e. vida + Metformina Se A1C 7%
Insulina basal (mais efetivo) + Sulfoniluria (mais barato) + Glitazona (evita hipoglicemia)

Se A1C 7% Intensificar insulina Se A1C 7%

Se A1C 7% + Glitazona ou Insulina Basal

Se A1C 7% Sulfonilureia Se A1C 7%

Insulinizao intensiva + Metformina +/- Glitazona

INSULINOTERAPIA
Indicaes do uso:
Ao diagnstico do DM 1 Ao diagnstico de DM 2 se quadro de descompensao (polis) ou HbA1C 7% Durante a gravidez (ausncia de resposta dieta) Quando as drogas orais no conseguirem bons resultados glicmicos Cirurgias, UTI, Insuficincia renal

Insulinoterapia
Deve mimetizar a secreo insulnica fisiolgica Secreo de insulina contnua de insulina basal picos insulina ps prandial para manter glic. nl

Insulinas

Ao ultra-rpida: Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid) ou Glulisina (Apidra) Ao curta: insulina regular Ao intermediria: NPH (neutra, protamina) Plana (sem pico): insulina glargina (Lantus) e a detemir (Levemir)

Aes mistas: preparaes de misturas de insulina NPH e regular (70/30) ou NPH e UR (75/25, 70/30)

Insulinas Humanas e Anlogos de Insulina Disponveis no Brasil

Insulinas AVENTIS LILLY NOVO NORDISK Incio de Ao (Horas) <0,25 Pico de Ao (Horas) 0,5 1,5

Ao Ultrarpida Ao Rpida

Humalog

NovoRapid

Humulin R

Novolin R

0,5 - 1

23

Ao Intermediria (NPH) Ao Prolongada

Humulin N

Novolin N

2-4

6 10

Levemir

<2

6-9

Ao Prolongada

Lantus

>2

Doses iniciais e distribuio de insulina

0,5-1,0U/kg de peso corporal/dia

50-60% da dose total em insulina basal

restante entre refeies (15 g HC = 1U R ou UR)

Algoritmo simplificado para titulao da dose

O grupo do algoritmo 303 fez ajustes na dose de insulina Levemir a cada 3 dias, de acordo com o algoritmo abaixo:

GJ (mg/dL)
<80 80110 >110

Ajuste de Dose
Reduzir a dose em 3 U Sem alterao na dose Aumentar a dose em 3 U
-3 0 +3

Esquema para Titulao da Insulina UR para Portadores de DM2

1.

Titular a dose de insulina UR de acordo com o valor de glicemia ps-prandial (GPP):

Glicemia Ps-Prandial GPP = 140 - 160 mg/dL GPP = 161 - 200 mg/dL GPP 200 mg/dL Ajuste na dose de insulina prandial (Asparte) +1U +2U +3U

Poulsen MK et al, 26:3273-79, 2003.

Estratgia: Detemir ou glargina + Asparte ou Lispro pr-prandial Caf

Almoo

Jantar

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5

Iniciando a Contagem de Carboidratos

Ajuste da(s) dose(s) de insulina basal Iniciar com relao: 15 a 30g/1 U Pacientes em uso de doses fixas de insulina basal (avaliar o controle glicmico das 2 ltimas semanas), anotar na tabela: Glicemia pr-prandial Glicemia ps-prandial (nas refeies com glicemia pr-prandial adequada 70 a 120 mg/dL) Quantidade de carboidratos da refeio

Corrigindo a glicemia Utilizando algoritmo

Fator de correo: Quanto cada unidade de insulina reduz a glicemia 1500 (regular) ou 1800 (anlogos ao rpida) dividido pela dose total de insulina Ex: Paciente 100 kg usando 60 U/dia(usando glargina 30U + lispro 10 U pr refeies) com glicemia pr almoo de 190 mg% Fator de correo 1800 : 60 = 30 190 100 = 90 90:30 = 3 Dever usar 13 U antes dessa refeio