HISTORIA CLNICA

Evelyn Ergueta Valda Estudiante de Medicina 3er ao Univalle 13/03/2013

FICHA . DE IDENTIFICACIN
Nombre: R.V.A. Sexo: Femenino Edad: 20 aos Ocupacin: Ama de casa Estado civil: Casada Escolaridad: Termino 3ro de primaria Lugar de nacimiento: Guadalupe, Zacatecas Mexico. Direccin: Calle #, Localidad, Municipio, Estado, Pais. C.P. Telfono: ---------Nacionalidad: Mexicana Religin: Catlica

DATOS DEL HOSPITAL .

Servicio: Gineco-obstetricia Cama: 1 No. De expediente: 1 No. De hospitalizacin: 3 Fecha de ingreso: 3 de abril de 2011, 12:00 Persona responsable: --------- Interrogatorio: Directo Fecha de elaboracin: 6 de abril de 2011, 15:00

MOTIVO DE CONSULTA

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Trabajo de Parto Expulsin de tapn mucoso Ruptura de membranas

ENFERNDAD ACTUAL
El 1er da inicio a las 8:00 con dolor en el hipogastrio, tipo clico que se irradia a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duracin aproximada de 2 segundos de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto. Presenta expulsin del tapn mucoso a las 08:10. Refiere ruptura de membranas a las 08:15 de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al caminar y disminuye a la posicin decbito dorsal, asocia la causa al trabajo de parto . La paciente es trasladada a la sala de parto a las 12:00 del 3/04/2011, se le infiltra el perin con lidocana 2%, se le realiza episiotoma media , se obtiene producto nico vivo, aparentemente femenino, de termino, clnicamente sano, sin complicaciones. Con un peso de 2660g y una talla de 47cm. Apgar: 8; Silverman Andersen: 0. A los 3 min se presenta el alumbramiento con desprendimiento de placenta tipo Duncans. Se revisa cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza episiorrafia.

ENFERNDAD ACTUAL
El segundo dia la paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en hipogastrio, tipo colico sin irradiacion, con intensidad de 5/10, durante todo el dia de manera intermitente cada 1 2 horas, presenta el mismo tipo de dolor , aumenta al cambiar de posicion y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 de color rojo, consistencia pastosa,1litro aproximadamente, olor sui generis, aumenta al pujar y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es trasladada a quirofano por desgarro de perine, de tercer grado a las 9:00 del 4/04/2011, secundario dehiscencia de la herida, se realiza la episiorrafia nuevamente. La paciente refiere la presencia de una tumoracin, en el labio mayor derecho, no refiere color, con tamao aproximado de 10 cm, forma oval, consistencia firme, sin dolor a la palpacin.

ENFERNDAD ACTUAL
Al tercer da la paciente continua con los mismos entuertos: dolor en el hipogastrio, tipo clico sin irradiacin, con intensidad de 4/10, durante todo el da de manera intermitente cada 2-3 horas, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posicin y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta loquios de color rojo, consistencia liquida, 30 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al cambiar de posicin y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. La tumoracin ha disminuido de tamao a 8 cm, continuando con las mismas caractersticas.

ENFERNDAD ACTUAL
Al cuarto da continua con entuertos y loquios con las mismas caractersticas. La tumoracin ha disminuido de tamao a 5cm, presentando las mismas caractersticas.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Vivienda: Propia con paredes de adobe y techo de lamina con piso de concreto . 3 personas/6 cuartos. Alimentacin: 3 veces al da, rica en carbohidratos y verduras. Higiene: Se baa cada 3er da. Hbitos: - No fuma - No Bebidas alcohlicas - No drogas Recreaciones: En su tiempo libre camina 30 min diariamente por las maanas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas Enfermedades que padeci o padece: Niega enfermedades crnico degenerativas. Alergias: A medicamento: Ergonovina Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones , a causa de trabajo de parto (1ra 17aos y 2da 18 aos) presentando buena recuperacin, sin complicaciones aparentes, ni secuelas. Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirrgicas, intentos de suicidio, alergias a alimentos, hemotransfusiones. Esquema de vacunacin: Hace 2 meses ttanos. Tipo de sangre y RH: O+

ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelos paternos:
Abuela : v/ (69 aos) con diabetes tipo II controlada aparentemente sana. Abuelo: + / (80 aos) por cncer de faringe.

Abuelos maternos:
2+/ (en edad senil) se desconoce causa del fallecimiento Padre: +/ (56aos) por suicidio, ahorco. Madre: v/ (45 aos)aparentemente sanos Hermanos: 6v/ aparentemente sanos Tos paternos: 3v/ aparentemente sanos Tos paternos: 6v/ aparentemente sanos. Sobrinos: 3v/ aparentemente sanos. Niega: Antecedentes neurologicos, Neumopatias y cardiopatas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca:14 aos Periocidad: con promedio de 3 5 das, utilizando alrededor de 4 toallas por da, siendo de forma regular cada 28 das, con menstruacin dolorosa de intensidad 8/10, en los 2 primeros das del periodo menstrual. Inicio de vida sexual a las 16 aos, una pareja sexual sin problemas durante el coito. Utiliza el dispositivo intrauterino (DIU) y refiere q no ha sido extrado. No se ha realizado Papanicolaou, ni exploracin de mamas Refiere 3 gestas, 2 cesreas y un parto natural FUP= 3/04/2011 FUM= 12/07/2010 FPP= 19/04/2011

La paciente cursa con un embarazo de 38 semanas de gestacin que tuvo al siguiente evolucin:

1er trimestre: A las 7 semanas de gestacin la paciente acude a valoracin por amenorrea y nauseas, se le indica la realizacin de una prueba de embarazo (orina) la cual sale positiva, por la que inicia control prenatal. En esta visita se le receta acido flico 5 mg da y sulfato ferroso 200mg por da. Refiere poliuria 4/10, turgencia e hipersensibilidad mamaria generalizada 5/10, astenia 5/10, adinamia 5/10. Y vulnerabilidad emocional.

 2do trimestre: La paciente niega haber asistido al control prenatal, se mantiene el tratamiento a base de acido folico y sulfato ferroso. Se trata de manera emprica con u multivitamnico: una tableta al da, no recuerda nombre, la dosis , ni intervalos. Refiere hiperpigmentacin en la areola y pezn, abombamiento notorio del vientre, se exacerba la poliuria a 6/10, con aumento de peso de 7.5 Kg. Astenia 7/10, adinamia 7/10 as como vulnerabilidad emocional, al final del segundo trimestre.

 3er trimestre: La paciente niega haber asistido a control prenatal. Al inicio del tercer trimestre refiere edema en extremidades inferiores derecha e izquierda, desde el tercio anterior del pie hasta la rodilla, aumenta la poliuria a 7/10, astenia 10/10, adinamia 10/10. Presento un aumento de peso de 9 kg. en total, durante la gestacin. Al fin de este trimestre la paciente refiere dolor de trabajo de parto acompaado con expulsin del tapn mucoso y ruptura de membranas, lo que es motivo de consulta.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato genitourinario: Orina 3 veces al da de color amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aprox. 500ml, olor sui generis, aumenta al ingerir lquidos. Ultima misin 06/04/2011 a 12:00 Aparato digestivo: Refiere deposiciones 1 vez al da de color verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor ftido, aumenta al ingerir alimento, atribuye a causas naturales. Ultima evacuacin 06/04/2011 05:00 Aparato cardiovascular: Sin datos patolgicos aparentes. Aparato respiratorio: Sin datos patolgicos aparentes. Sistema musculoesqueletico: Refiere mialgias y artralgias generalizadas. Sistema Nervioso: Sin datos patolgicos aparentes. Sistema endocrino: Refiere tinitus en ambos odos. Psiquitricos: Refiere depresin e inquietud durante el embarazo. Hematopoyticos: Refiere palidez generalizada.

EXPLORACIN FSICA

Exploracin Fsica
Crneo: Tipo normo cfalo, central , cabello de implantacin regular y uniforme, largo color castao, ondulado y seco, con buena higiene. - palpacin sin estenosis, ganglios craneales no palpables - Movimientos activos y pasivos posibles en su extensin coordinados con buen tono muscular

Cara: Se observa cloasma gravdico: cara tipo respiratorio, perfil ortogntico, simetra en ambas hemicaras. A la inspeccin de frente, mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutneos simtricos temporales. A la palpacion con buen tono muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales, con transluminacin positiva.

Exploracin Fsica
Regin oculopalpebral: Parpados presentes con hendidura palpebral de tamao regular, con buen estado de superficie, color = al resto de la cara , apertura palpebral simtrica con buena direccin, movimientos culopalpebrales bien coordinados. A la palpacion con buen tono muscular de parpados tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y esclertica color blanco, cornea transparente, convexa y brillante. Reflejo corneal de oclusin presente. Reflejo corneal de iluminacin, prueba de asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales , se descarta estrabismo. Iris de color caf, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor, consensual y de convergencia presentes y normales. Agudea a los colores normal. Agudeza perifrica normal. Agudeza visual central 20/20 en ambos ojos (a 1.5m). Fondo de ojo con reflejo rojo presente simtrico, retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buena relacin arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales, pupila sin edema y macula son vasos sanguineos.

Exploracin Fsica
Nariz: Permeabilidad d e 20 cm en ambas narinas. A la inspeccin: nariz recta nesorina, en posicin central, con buen estado de superficie , color igual al resto de la cara. Al palpacin: si n dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en su extensin y buen tono muscular. Palpacion de senos maxilares positiva. A la inspeccion simple: rinoscopia anterior, vestbulo con vibras presentes, sin lesiones aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, cornetes de tamao normal y mucosa pituitaria no visible. A la rinoscopia posterior coanas permeables, cola de cornetes (medio e inferior) visibles, septum posterior central , desembocadura de trompa de eustaquio presente y permeable, pared posterior de la laringe sin lesiones aparentes.

Exploracin Fsica
Boca: A la inspeccion hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados, integros y humedos, sin movimientos anormales. Vestibulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto de Stenon presente; encas rosadas, dentadura con buena oclusin. Cuenta con 30 piezas dentales (faltan dos premolares) bien implantadas, con buena direccin, color blanco con buen estado de superficie. Lengua color rosada, con movimientos posibles en toda su extensin, con buen tono muscular. Paladar duro integro, mucosa rosa, hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada intega sin lesiones aparentes. Oido: a la inspeccion orejas medianas, con implantacoin normal buen estado de superficie, coloracion igual al resto de la cara , simetricas. A lq otoscopia lso conductos auditivos se enceuntran permeable, color rosa claro. Presencia de pelos, escaso cerumen, conducto color rosa sin lesiones aparentes. A la otoneumoscopia membrana timpanica movil. Agudeza auditiva con la prueba de chasquido, 60 cm simetrica. Prueba de Rinne; oido derecho con transimicio osea de 13 segundos y conduccino aerea de 20 segundo. Oido izquierdo con transmision osea de 12 segundos y conduccion aerea de 20 segundos. Prueva de Weber: sin laterizacion. Prueba de Schwabach: normal. No se realiza prueba de Romberg ya que al paciente se le indico reposo.

Exploracin Fsica
Exploracin de cuello: cuello mediano cilndrico, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y posibles en toda su extensin, bien coordinados. A la palpacion: buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables, istmo y lbulo de la tiroides no palpable, pulso carotideo homocroto y sincrnico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min, ritmo de buena intensidad, pulso venoso no presente. Exploracin de trax: A la inspeccin tipo normo lineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de superficie, coloracin igual al resto del cuerpo, amplitud y simetra en movimientos respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpacion: amplexion simtrica, con buena amplitud. Amplexion superior, media inferior, simtricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal, simtricas. A la percusin: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultacion murmullo vesicular simtrico en ambos hemitorax. Transmision de la vos simetria en ambos hemitorax.

Exploracin Fsica
Exploracin de las glndulas mamarias: Aumentadas en volumen, simtricas, estado de superficie normal, color mas claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos aumentados simetricos. Areolas hiperpigmentadas aumentados de tamao con posicion central. Sin nodulos o retracciones visibles. A la palpacion no se palpan tumoraciones. Ordeamiento positivo para ambas glandulas mamarias: calostro: con secreicon amarilla, consistensia espesa, en poca cantidad (10ml), olor sui generis. Ganglios regionales no palpables,

Exploracin Fsica
Exploracin del abdomen: Abdomen globoso a expensas tejido adiposo y tero en involucin, implantacin del vello ginecoide, con color mas claro que el resto del cuerpo, se observan vibices as con una cicatriz queloide en al lnea media de aproximadamente 12cm de largo y 4 cm de ancho, a causa de cesreas. A al auscultacin con ruidos peristlticos presentes en numero de 9 por minuto. Con reflejo cutneo abdominal presenta, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la percusin no presenta dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpacion: se encuentra tero palpable encima del pubis. Sin datos de irritacin peritoneal, puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apndice, rin e hgado negativas.

Exploracin Fsica
Exploracin de genitales femeninos: A la inspeccin se observa hipepigrmentacion en la zona vulva, labios mayor derecho, se observa un hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con sangrado transvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40ml), olor sui generis. Asi com se observa sutura de episiorrafia en lnea media. A la palpacion el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con consistencia blanda , sin movilidad, sobre planos superficiale, sin dolor a la palpacion.

Muchas gracias!!!