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I. Modo Doppler
Registra el cambio de frecuencia que se produce al insonar un objeto en movimiento (sangre). Lo puede presentar como:
FO
FR
FR
Efecto Doppler
Cuando un haz de US impacta contra un blanco mvil, el eco retorna al transductor con una frecuencia modificada.
Efecto Doppler
Frecuencia emitida: 5 MHz (5.000.000 Hz) Frecuencia recibida: 4,99 MHz (4.990.000 Hz) Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn
ECUACION DOPPLER
Ecuacin Doppler
2 V x F0 x Cos. ngulo C
F =
Angulo de insonacin
= 0o cos =1
Angulo de insonacin
= 90o cos =0
> velocidad
> frecuencia de US
Objeto Fijo
8 4 8 2
0o
30o
60o
90o
Captulo 3 HEMODINAMIA
Resistencia Perifrica
Resistencia Perifrica
Resistencia Perifrica
Velocidades en la onda
A
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn
ndices que evalan la resistencia perifrica ndice A-B = A/B ndice de Resistencia (Pourcelot) = A - B / A ndice de Pulsatilidad = A - B / M
A
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn
ndices A/B - IR
Indice de pulsatilidad = A B / M
Captulo 4
Evaluacin mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo
I. Anatoma
Circulacin Uterina
Arteria uterina
Arterias arcuatas
A. uterina A. uterina
Arterias basales
Arterias espiraladas
Arteria uterina
II. Tcnica
Arterias Uterinas
Tcnica
Transabdominal. Transvaginal
1er trimestre
Arterias Uterinas
Tcnica
Tcnica
Doppler color Doppler de energa Cruce con vasos ilacos
A. uterina
A. uterina
A. uterina
A. uterina
Tcnica
AU AIE
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Metodologa / Tcnica
Alcanzado el borde uterino encender el modo Doppler color Identificar los elementos vasculares
3 2
Tcnica
Angulo de insonacin
0o
30 o
60 o
90 o
Tcnica
III. Fisiopatologa
Invasin trofoblstica
Arterias espiraladas
Clulas trofoblsticas ingresan en la luz de las arterias espiraladas, destruyendo la capa muscular y convirtindolas en arterias tero - placentarias. Este proceso se completa aproximadamente en la semana 20.
Invasin trofoblstica
Arterias espiraladas
Invasin Trofoblstica
Fisiopatologa
Invasin Trofoblstica
Fisiopatologa
Reemplazo de la capa muscular de las arterias espiraladas por tejido fibrinoide. Sistema de baja resistencia
Fisiopatologa
1er Trimestre
Fisiopatologa
1a Oleada de invasin trofoblstica (6 - 12 sem.)
Fisiopatologa
2a Oleada de invasin trofoblstica. (14 - 20 sem.)
Invasin trofoblstica
Desaparicin capa muscular. Ausencia de vasoconstriccin Sistema de baja impedancia. Flujo preferencial al espacio intervelloso.
Persistencia de alta impedancia al flujo despus de la semana 24. Notch proto diastlico.
Parmetros normales
ndice A/B: < 2,60 ndice de resistencia: < 0,62 ndice de pulsatilidad: < 1.50 Ausencia de notch protodiastlico
Criterio actual
2do trimestre
1,50
Hipertensin esencial. Hipertensin secundaria. Nefropata preexistente. Lupus eritematoso sistmico. Trombofilias Antecedente de preeclampsia recurrente previa. Preeclampsia de inicio precoz previa con parto antes de las 32 semanas. Antecedente de DPPNI.
Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Formas leves Formas graves
Preeclampsia
PE y gestacin: Efecto en muerte perinatal & handicap
1 0 % 0 7 5 5 0 2 5 0 2 3 2 4 2 5
Mortalid ad
5 0 % 4 0 3 0 2 0 1 0 0
Tasa de secuelas
3 2
3 3
2 3
2 4
2 5
3 2
3 3
Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal
PE & SGA
1 0 0 8 0
< 3 3 3 3 3 3 3 4 3 4 5 6 at 7delivery 8 9 0 Gestation 3 Xiong 2002: 30 hospitals in Canada; n=97,279, PET=1,651 (1.7%) (wks)
4 1
> 4 2
Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal
PE & SGA
1 0 0 8 0
6 0 4 0 2 0
3 2 0 1 0 00 0 10 20 0 30 0 0 40 50 0 0 60 0
3 3 3 3 3 3 4 < 3 3 4 5 6at delivery 7 8 9 0 Gestation 3 (wks) Xiong 2002: 30 hospitals in Canada; n=97,279, PET=1,651 (1.7%)
4 1
> 4 2
Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el desarrollo placentario
Arteriolopatiia decidual
9 % 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 1 0 % 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 <2 >3 28Nor 8 6 36w mal w w Moldenhauer et al, 2003 Place Terminal ntal villi volum volume e et al, 2006 Egbor
Placenta
Late Late
Early Early
Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en la mortalidad materna
Mortalidad vinculada con PE
1 4 1 2 1 0 1 2 . 5
Mortalidad: e. cardiovascular
9 8 . 1 2
1 1 . 2
3 . 3
1 . 6 5
2 . 9 5
2 3 2 Gestation 9at 38 delivery 3 (wks) 3 3 2 USA 6 7 MacKay et al, 2001: Mortality 1979-1992
Preeclampsia
<34s 0,5%;
Muerte perinatal
1 0 % 0 7 5 5 0 2 5 0 2 3 2 2 2 5 en 7parto 9 EG (sem) 3 1 3 3
Preeclampsia: Prevalencia
Arteriolopata decidual
9 % 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0
>34s 1,5%
Muerte materna
1 4 1 2 Mortalidad / 100.000 RN vivos 1 0 1 2 . 5
1 1 . 2
8 6 4 2 0
3 . 3 0 . 5 3 7
Screening de preeclampsia
Historia materna Doppler arterias uterinas Presin arterial media Bioqumica en suero PAPP-A PLGF
S D
Velocidad media IR = S-D / D IP = S-D / velocidad media
NHS
National Institute for Clinical Excellence
LR 0.7 1.0 1.5 0.7 1.0 1.5 1.0 2.0 1.6 0.5 4.0 0.6
Screen + 5%
1 0 9 0 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0
IMC
33 %
Screening de Preeclampsia
Doppler de arterias uterinas a las 22 sem
3 . 5 3
Todas PE precoces PE precoz & CIR PE precoz no CIR CIR precoz no PE Todas PE tardas PE tarda & CIR PE tarda no CIR
2 4 2 6 2 8 3 3 3 3 3 4 0 2 4 6 8 Edad gestacional en 0 parto (sem) 4 2
Riesgo (%)
9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3
0 2 0 1 0 0
. 0 2
CIR tardo no PE
flujo
Screening de Preeclampsia
Doppler arterias uterinas & bioqumica a las 22 sem
Historia materna
Edad <20 20-35 >35 <20 20-30 >30
LR
0.7 1.0 1.5 0.7 1.0 1.5 1.0 1.5 1.6 0.5 4.0 0.6 2 . 5 2 6 5 . 5 5 4 . 4 5 3 . 3 5 2 . 2 5 1 . 1 5 0 . 0 5 4 3 . 5 3 1 0 9 0 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0
Screen + 5%
80%
90%
IMC
Inhibina A (MoM)
IP arterias uterinas
1 . 5
2 . 5 2 1 . 5 1 0 . 5 0
0 . 5 0
Norm P al E
Spencer et al 2005
Nor P mal E
N P or E m
Activina A (MoM)
33%
+ Bioqumica
Prevencin de PE / CIR
Calcio 1.5 g / da Mujeres con baja ingesta de calcio Medicamento Calcio Placebo 4151 4161 Preeclampsia 4.1% 4.5% PE precoz 0.5% 0.5% Abruptio 0.4% 0.5% Muerte neonatal 0.9%* 1.3%
Villar et al 2006
Vit C 1000 mg / da & Vit E 400 UI/ da Bajo riesgo (nulparas) Medicamento Vitaminas 935 Preeclampsia 6% Antihipertensivos 4.6%* CIR (<10 centile) 8.7% Muerte neonatal 1.3% Alto riesgo Medicamento Vitaminas 1199 Preeclampsia 15% Antihipertensivos 7%* CIR (PN<2.5Kg) 28%* Muerte neonatal 4% Placebo 942 5% 2.8% 9.9% 1.8%
Rumbold et al 2006
Aspirina 150 mg/da Alt Doppler 23 sem Medicamento 280 Preeclampsia CIR <5 perc Abruptio Aspirina 280 18% 22% 4% Placebo 19% 24% 2%
Yu et al 2003
Screening temprano de PE
Doppler de Arterias Uterinas 11-13 sem
3 . 0 2 . 5
Black
White
Uterine artery PI
2 . 0
RA CE W hit Bla e ck
0 . 9
Uterine artery 0 0 1 1 1 PI
. 9 4 . 9 8 . 0 2 . 0 6
1 . 1 0
1 . 5 1 . 0
0 . 5 0 . 0
2 21 1 > 35 3 5
Screening temprano de PE
Doppler de Arterias Uterinas 11-13 sem
3 . 0 2 . 5 2 . 0 1 . 5 1 . 0 . 5 0 . 0
No rm al
E a rl y
L a t e
G H
Screening de Preeclampsia
Bioqumica en suero materno a las 11-13 sem
3 3 . . 0 0 2 2 . . 5 5 2 2 . . 0 0 1 1 . . 5 5 1 1 . . 0 0 0 0 . . 5 5 0 0 L E . Nor G . at arl 0 mal H 0 e y PAPP-A & PLGF: increase P CRL, decrease with weight, P with higher in Blacks; Smoking: low PAPP-A, high PLGF E E
PAPP-A MoM
PlGF MoM
Nor mal
E ar ly P E
L a t e P E
G H
N o
P E
N or
P E
No rm
P E
PAPP-A MoM
PlGF MoM
Conclusiones
La evaluacin con Doppler de las arterias uterinas es de utilidad en la seleccin de un grupo de pacientes de alto riesgo Requiere de una cuidadosa metodologa para poder alcanzar resultados reproducibles Tiene ms valor en pacientes de alto riesgo y para predecir formas graves Tiene mejor valor predictivo negativo La evaluacin con Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre ha superado la etapa de investigacin y comienza aplicarse clnicamente El calculo de riesgo individualizado es una herramienta importante para el screening de formas precoces de preeclampsia La metodologa mas adecuada parece ser el asesoramiento combinado en primer y segundo trimestre
NO ES UN SIGNO DE HIPOXIA FETAL Y NO DETERMINA LA TOMA DE
Correcto aporte O2
Hipoxi a
Ausencia de movimientos corporales y respiratorios. Cordn libre. Angulo adecuado. Sin filtro o escaso. La vena no debe aparecer en el mismo canal.
No existe sustento en la bibliografa que avale un screening poblacional mediante el doppler de la arteria umbilical. Existe suficiente evidencia para efectuarlo en poblacin de alto riesgo y/o fetos con diagnstico de RCIU
(BPEG)
Scan detallado fetal Cariotipo ? Screening infecciones ? Norma l Doppler AU Norma l Anorma l Anorma l
Mas troncos vasculares fetales con hiperplasia de muscular y obliteracin de la luz. Loops capilares de las vellosidades terminales
FR
Vellosidades terminales menos vascularizadas. Hemorragia del estroma vellositario. Endovasculitis hemorrgica. Troncos vasculares de paredes muy delgadas.
Patrn de desarrollo normal del arbol vascular. Aumento de la angiognesis capilar. Desarrollo de vellosidades terminales.
Precede a los signos cardiotocogrficos de hipoxemia en el 90 % de los casos. Intervalo medio entre AFD y deceleraciones tardas: 12 das (0 - 49)
Menos internacin antenatal. Menos inducciones. Menos cesreas Menor mortalidad perinatal Menos distress intraparto. Menos encefalopata hipxica.
Alfirevic N, Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995;
Captulo 1
Anatoma vascular del cerebro fetal
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn
Arteria oftlmica Arteria comunicante posterior Arteria Arteria coroidea coroidea anterior anterior Arteria Arteria cerebral cerebral anterior anterior Arteria Arteria cerebral cerebral media media
Arterias Vertebrales
Arteria cerebelosa posteroinferior Arteria Arteria cerebelar cerebelar anteroinferior anteroinferior Arteria Arteria cerebelar cerebelar superior superior Arteria Arteria cerebral cerebral posterior posterior
Arteria Basilar
Arteria Cartida Interna. Arteria Cerebral Media. Arteria Cerebral Anterior. Arteria Cerebral Posterior. Arteria Comunicante Anterior. Arteria Comunicante Posterior
Territorio anterior
3 4 4
Territorio anterior
A. Cartida Interna
Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media
Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior
Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant.
Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Comunicante Post.
Territorio posterior
Territorio posterior
A. Vertebrales
Territorio posterior
Territorio posterior
Polgono de Willis
A. Cartida Interna A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Cerebral Media A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior
Polgono de Willis
A. Cartida Interna A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Cerebral Media A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior
Captulo 2
Anatoma ultrasonogrfica del cerebro Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn fetal
Plano 1
Plano 2
Tlamo
Plano 3
III ventrcul o
Plano 4
Quiasm a ptico
Pedncul os cerebrale
Plano 5
Arteria cartida interna. Arteria cerebral media. Arteria cerebral anterior. Arteria cerebral posterior. Arterias cerebelares.
Cerebral anterior
Cerebral media
Cerebral media
Cerebral media
Cerebral posterior
Arteria pericallosa
Circulacin cerebelar
Circulacin cerebelar
Arteria Cerebelosa Superior
H V H
H V H
Cerebelosa superior
Captulo 3
Obtencin de las formas de onda de Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn velocidad de flujo
Localizacin del plano en modo B Activacin del Doppler color Eleccin de vaso Volumen de muestra 1 mm. Angulo
Arteria cerebral media: menor a 15o. Eleccin 0o Otras arterias: el menor posible
Respiracin fetal
Captulo 4
Circulacin cerebral Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn Formas de onda de velocidad de flujo
3 I. Pulsatilidad
2 1 15 18 23 28 33 38
Evaluacin Doppler de la Arteria Cerebral Media en sus Dos Primeras Porciones en Fetos Normales y con RCIU
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn
A.
1.85
1.55
1.25 20 25 30 35 40
1.85
1.55
1.25 20 25 30 35 40
1.85
1.55
M1 M2
1.25 20 25 30 35 40
3 0
Velocidad media (cm/seg)
2 0
1 0
20
25
30
35
40
Cerebral posterior
37 sem
Cerebral posterior
40 sem
Indice de pulsatilidad
1.55
1.25
0.95
1.85
ACM 1 ACM 2
Indice de pulsatilidad
1.55
ACP
1.25
0.95
Cerebelosa superior
Indice de pulsatilidad
1.55
1.25
0.95
36 semanas
1.85
ACM 1 ACM 2
Indice de pulsatilidad
1.55
ACP
1.25
0.95
A Cerebelosa PI
0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)
Hipoxia Fetal
Redistribucin Circulatoria
Redistribucin Circulatoria
Redistribucin cerebral
ndice de pulsatilidad por debajo del limite inferior 1.85 1.55 1.25 0.95 25 30 35 40
Captulo 5
Cambios en la circulacin cerebral fetal en el feto hipxico
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn
Hipoxia fetal
Vasodilatacin de la circulacin cerebral (Brain sparing effect)
Hipoxia fetal
Las alteraciones en la forma de onda de velocidad de flujo
Redistribucin Circulatoria
Los fetos hipxicos que presentan vasodilatacin cerebral intratero no muestran riesgo aumentado de sufrir dao neurolgico importante.
Redistribucin Circulatoria
Redistribucin cerebral
Fenmeno de adaptacin benigno para el feto hipxico Sin aumento de riesgo de complicaciones del SNC. Signo ms tardo de compromiso fetal Se asocia de manera significativa con complicaciones del SNC
Vasodilatacin cerebral
No implica muerte fetal inminente Es un signo claro de hipoxia fetal Se debe actuar segn otros parmetros agregados
Hipoxia fetal
La vasodilatacin cerebral alcanza una meseta y no sigue progresando Otros vasos muestran un deterioro progresivo de los ndices de resistencia
Captulo 6
Relacin cerebro - umbilical
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn
Relacion C / U.
PUNTO DE CORTE = 1
1
34 37 40
4 2
4 2
< > 1
1
25 30 35 40
IP AC M
RC/U >1
P95
RC/U <1
IP AU
P5
Tiemp
Mayor sensibilidad en la prediccin de retardo de crecimiento intrauterino hipxico que la utilizacin aislada de uno de ambos vasos. Punto de corte
5 2
< > 1
Conclusiones
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