Universidad de Santiago de Chile.

Hospital de Enfermedades Infecciosas. Dr. Cristin Montenegro.

24 Abril 2007

Historia.
Inscripciones cuneiformes de Akkadian. Patogenia de la fiebre = Hipcrates. Edad media. Harvey en el siglo 18. Claude Bernard = procesos metablicos. Wunderlich en 1868 = El curso de la temperatura en las enfermedades.

Indice.

Sndrome febril.
Definicin y teminologa. Componentes trmicos del organismo. Termometra clnica. Valores normales de temperatura. Fisiologa de la regulacin de la temperatura Mecanismos para la prdida de calor. Conceptos de febrcula, fiebre e hiperpirexia. Causas de fiebre.

Indice.

Sndrome febril
Fisiopatologa de la fiebre. Pirgenos exgenos y endgenos. Reactantes de fase aguda. Concepto de curva febril y tipos de curva febril Concepto de sndrome posagresin. Consecuencias de la fiebre. Tratamiento de la fiebre.

Definicin y terminologa.
Fiebre: elevacin anormal de la temperatura central, debido a una causa patolgica que ocasiona excesiva produccin de calor, o bien, interferencia en su disipacin. Sndrome febril: conjunto de sntomas y signos que acusa el enfermo que tiene fiebre. Respuesta febril: reaccin fisiolgica compleja a la enfermedad, que involucra citocinas, reactantes de fase aguda, cambios endocrinolgicos, inmunitarios y fisiolgicos.

Sndrome febril.
Sensacin de calor, calorfros, cefalea, malestar general, decaimiento, sed, polialgias, anorexia. Fascies rubicunda y sudorosa, taquicardia (aumenta en 10 a 25 pulsaciones por aumento en 1 grado de T), polipnea (4 a 5 respiraciones por cada grado de fiebre), hipotensin, lengua saburral y sequedad de boca, orina escasa y oscura, piel caliente, soplo sistlico de eyeccin.

Componentes trmicos del organismo.

Ncleo: constituido por los rganos contenidos en las tres cavidades corporales: craneal, torxica y abdominal. Mantiene temperatura constante dependiente del metabolismo y de las diferencias de flujo sanguneo en los distintos rganos.
Corteza: constituida por el resto del organismo. Mantiene temperatura variable.

Termometra clnica.
Distinguir entre la salud y la enfermedad.
Influida por:
Variabilidad del observador. Variabilidad anatmica. Variabilidad fisiolgica

Variabilidad del observador

Confiabilidad y calibracin de los termmetros = 1/4 de los termmetros dan valores inexactos a los 8 meses (Abbey y cols 1978). Colocacin adecuada del bulbo de temperatura = 0,95 de diferencia entre el fondo de la cavidad sublingual y el rea bajo el frenillo (Erickson 1976). Tiempo de colocacin del termmetro = 13% de las lecturas alcanzaron el mximo a los 3 min y 90% a los 8 min en mediciones orales con termmetros de mercurio (Nichols y Kucha 1972)

Variabilidad anatmica.
Todas las mediciones son de la corteza, aproximaciones a la temperatura del ncleo. Distintas mediciones:
Rectales: pacientes en equilibrio trmico, influenciada por las heces y dependiente de la circulacin esplcnica, pero es el gold estandar actualmente. Orales: gran experiencia y difusin, rama de la cartida externa, requieren cooperacin y un termmetro personal. Palpatoria: doble de posibilidad en un menor de 2 meses, de estar febril en la consulta, cuando se registr la fiebre con un termmetro v/s la palpacin materna (Banco y Veltri 1984). Sensibilidad 73,9% y especificidad 85,6% para detectar fiebre > o = 38 (Bonadio y cols 1990).

Variabilidad anatmica.
Distintas mediciones:
Timpnicas: irrigada por una tributaria del hipotlamo, se mida a travs de termmetros infrarojos que miden temperatura tisular del conducto auditivo o estiman la temperatura de arteria pulmonar. Existe una mala correlacin con mediciones simultneas orales y rectales. Axilar: buena confiabilidad en los RN, pero debe mantenerse el termmetro por no menos de 5 min, tardan mas en alcanzar su cenit por lo que se recomienda su abandono en la prctica habitual ambulatoria.

Variabilidad fisiolgica.
Existen algunas condiciones que modifican la temperatura del ncleo en forma fisiolgica:
Ritmo circadiano: min:6:00 - max:17:00 a 18:00. Edad: menor en ancianas. Ciclo menstrual: 0,5C mayor en la ovulacin. Ejercicio fsico. El exceso de ropa y los ambientes calurosos pueden elevar la temperatura de los RN a rangos febriles.

Valores normales de temperatura.

Oral: Prom: 36.8C (36.0C - 37.8 C). Axilar. Prom: 36.5C (36.5C - 37.5 C). Rectal: Prom: 37.3C (36.3C - 38.2 C). Se estima que la temperatura rectal es mayor a la oral en 0,4C (Rabinowitz 1996). Timpnica: no corregida 0,8 C menor a la rectal (Erickson y Kirklin 1993) y la corregida es 0,4C > rectal y 0,2C < oral (Togawa 1995).
NO SE PUEDE CONVERTIR TEMPERATURAS ORALES A AXILARES POR LA GRAN VARIABILIDAD EXSTENTE

Fisiologa de la regulacin de la temperatura.

Receptores cutneos.
Sistema espinotalmico - Temperatura sangunea. Centro termorregulador (centro del calor y fro).

Disipacin o retencin del calor.

Mecanismos para la prdida de calor.

Conduccin: transferencia directa del calor de una molcula a otra. Radiacin: Transferencia del calor a travs del aire o vaco. Conveccin: transferencia de calor a travs de la circulacin de corrientes de aire. Evaporacin: gasto de calor al convertir el agua en vapor.

Conceptos de febrcula, fiebre e hiperpirexia.

Febrcula: cuando la temperatura axilar del ncleo es entre 37.5 y 38C. Fiebre: cuando la temperatura del ncleo se encuentra entre 38,5 y 40C o es superior a 38C en 2 mediciones separadas por 8 hrs. Hiperpirexia: si la temperatura supera los 41C, sin accin de citocinas, sin ritmo
circadiano, sin rta a AINEs, sin sudoracin (H. Maligna por anestsicos, por drogas, Sd. Neurolptico maligno, golpe de calor).

Causas de fiebre.
Inflamaciones:
Agentes fsicos. Agentes biolgicos. Agentes qumicos. Autoinmunidad.

Necrosis:
Infartos. Hemlisis.

Causas de fiebre.
Tumores:
Slidos. Hematolgicos.

Metabolopatas:
Gota. Porfiria.

Causas de ausencia de fiebre.

Inmunosupresiones (uso de corticoides). Diabetes. Senilidad. Sepsis grave. RN grave. Uso prolongado de antipirticos.

Fisiopatologa de la fiebre.
Noxa ambiental (pirgeno exgeno).

Estimulacin del sistema mononuclear fagoctico.

Pirgenos endgenos (IL-1, IL-6, TNF-, INF).

Activacin de la cicloxigenasa.
Produccin de PGE2.
Difusin al hipotlamo anterior con cambio en el termostato.

Liberacin de citocinas neuronales. Respuesta autonmica, endocrina y conductual.

Fases del sndrome febril.

Comienzo: determinada por la generacin de calor y la disminucin de las prdidas.
Estado: elevacin trmica propiamente tal.

Declinacin: determinada por el incremento de las prdidas.

Pirgenos endgenos y exgenos

Pirgenos Son las sustancias productoras de fiebre Pueden ser endgenas o exgenas. P. Exgenos:
Sustancias microbianas: LPS, cido lipoteitoico, peptidoglicano, enterotoxinas, endotoxinas

Pirgenos endgenos y exgenos

P. Exgenos:
Accin a travs de complejo Ag - Ac, metabolitos de hormonas esteroidales, complemento, cidos biliares.

Mecanismo: estimulacin de clulas monocitos - macrfagos y produccin de pirgenos endgenos.

Pirgenos endgenos y exgenos

P. Endgenos: citoquinas Son polipeptidos producto de clulas fagocitarias, clulas endoteliales, linfocitos B, L. citotxicos, fibroblastos, clulas del msculo liso, queratinocitos, clulas de la glia, IL 1 , IL 1 , FNT , FNT , INF , IL 6

Reactantes de fase aguda.

Definicin:
Protenas sintetizadas por los hepatocitos que modifican su concentracin srica durante el proceso inflamatorio.

Clasificacin:
RFA positivos: Aumentan su concentracin. RFA negativos: Disminuyen su concentracin.

Reactantes de fase aguda.

Citocinas (IL-1, IL-6), glucocorticoides e insulina modulan la actividad de los RFA.

Reactantes de fase aguda.

Funciones de los RFA:
Antiprotesica: -1 antitripsina y antiquimiotripsina. Depuradora: PCR, Haptoglobina, protena SAA, ceruloplasmina. Transportadora: -1 glicoprena cida. Inmunorreguladora: Complemento, PCR. Reparadora: fibringeno, -1 glicoprotena cida, -1 antitripsina y antiquimiotripsina.

Concepto y tipos de curva febril.

Definicin: registro de la temperatura corporal a lo largo del da.
Si bien no existen patrones especficos, determinados tipos de curva febril sugieren algunas alternativas ms probables.

Orientacin diagnstica de la fiebre.

Disociacin pulso- T.................
Fiebre hctica.............................

Fiebre remitente.........................
Fiebre intermitente..................... Fiebre oscilante.......................... Fiebres recurrentes.....................

Fiebres entricas, Neumonia por Micoplasma, Malaria. Malaria, Pirelonefritis, Colangitis, Linfoma de Hodgkin, Conectivopatas. Endocarditis, brucellosis, neoplasia. TBC miliar, Hipertiroidismo. Gonococia, TBC miliar. Malaria, fiebres por mordedura de ratas, Infecciones de visceras huecas.

Sndrome posagresin.
Definicin: Tambin conocido como sndrome general de adaptacin o estrs, est constituido por el conjunto de alteraciones endocrino metablicas, musculares, neurolgicas e inmunolgicas, que aparecen como respuesta ante determinados agentes agresores

Consecuencias de la fiebre.
Alteracin crecimiento y virulencia bacteriana Aumento actividad fagoctica Aumento actividad bactericida PMN Aumento citotoxicidad linfocitaria Aumento del consumo de O2 Aumento de la demanda calrica y de agua Aumento catabolismo proteico Depresin de la conciencia Convulsiones en suceptibles.

Tratamiento.
Indicaciones:
Debido al riesgo del paciente:
Lesin coronaria severa. Lesin cerebral que contraindique aumento en la PIC. Mujer embarazada. Nio con historia de crisis febriles.

Tratamiento sintomtico:
Exclusivamente tras conocer el diagnstico etiolgico.

Tratamiento.
Medidas fsicas:
Sbanas o compresas tibias, baos de agua tibia. Habitualmente indicados en situaciones de hipertermia o frente al fracaso de los antipirticos farmacolgicos.

Medidas farmacolgicas:
AINEs o antiinflamatorios no esteroidales

Clasificacin de los antipirticos. Antipirticos analgsicos: Paracetamol. Antipirticos antiinflamatorios.

Acidos arilcarboxilos.
Salicilatos: cido acetilsaliclico, acetilsalicilato de lisina. Fenamatos: cido mefenmico.. Derivados del cido nicotnico: cido niflmico.

Acidos arilalacanoicos.
cidos arilpropinicos: Fenoprofeno, Ibuprofeno, Ketoprofeno, Naproxeno.. cidos arilacticos: diclofenaco. cidos heteroarilacticos: Tolmetin. cidos indolacticos: Indometacina. cidos indenoacticos: Sulindac.

Oxicams: Piroxicam.

Hospital Lucio Cordova.