Esfago y Hernias diafragmaticas

Hernandez Hernandez Javier Urrutia Lira Nestor

EQUIPO 3

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

EQUIPO 3

DEFINICIN

Conjunto de sntomas y lesiones tisulares ocasionadas por la accin nociva del acido clorhdrico procedente del estmago y menos a menudo por sustancias alcalinas del duodeno sobre la mucosa del esfago. 75% de padecimientos esofgicos Padecimiento comn: Sx Pirosis Tx antiacidos comunmente (# casos).
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EEI 3-4cm Presin en reposo 10-30mmHg Incompetencia de EEI Menos de 2cm Presin basal inferior de 10mmHg Relajaciones transitorias en ausencia de deglucin por mas de 30s.
EQUIPO 3 4

Etiopatogenia

Volumen de pH y lquido de reflujo

Grandes volumenes de contenido gstrico favorecen reflujo. Aclaramiento: peristalsis neutralizado por saliva y eliminado por fza. de gravedad. Mientras menor es el pH mayor dao. Pepsina responsable de lesiones, (mayor dao) Daos severos: contenido alcalino de origen biliar entran en contacto con la mucosa esofgica. Las sales conjugadas de bilis producen mas dao en presencia de de cido y pepsina.

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Vaciamiento gstrico Cualqiuer proceso que retrase vaciamiento gstrico o duodeno favorece reflujo. Gastroparesia del diabtico. Dilatacin gstrica. (disminucin del tono EEI) Diafragma crural Pilares y contraccin diafragmtica* Relajacin del EEI se acompaa de relajacin de diafragma crural.

EQUIPO 3

Prdida del ngulo de His En condiciones normales a este nivel se forma un pliegue que funciona como vlvula (en pico de flauta) que contribuye a evitar el reflujo.
Resistencia de la mucosa Vara segn la persona Relacionado a secrecin de bicarbonato por las glndulas de la porcin distal del esfago. Existencia de hernia hiatal. A menudo se encuentran simultneamente hernia hiatal por deslizamiento y enfermedad por reflujo. (puede existir hernia sin reflujo y reflujo sin hernia)

EQUIPO 3

Anatoma patolgica
Esofagitis. Clasificacin de los Angeles (segn concpto endoscpico) A: 1 o mas lesiones no mayores a 5mm que no se extienda a dos pliegues de mucosa. B: 1 o mas lesiones mayores a 5mm que no se extiendan a dos pliegues de mucosa. C: lesiones que se extienden mas de 2 pliegues de mucosa pero que afecta menos del 75% de la circunf esofgica D: lesiones de mucosa que afectan 75% o mas de la circunferencia del esfago EQUIPO 3 8

Histolgico: Infiltrados:

Polimorfonucleares y eosinfilos (agudo) Cel. Plasmticas y tejido cicatrizal (crnico) Crnico:

Esfago de Barret (tejido metaplsico)

Sntomas:

Pirosis (dolor torcico retroesternal) Regurgitaciones cidas Disfagia Tos crnica Neumona por aspiracin Fibrosis pulmonar Granulomas de cuerdas vocales
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Dx
Sintomas Serie gastroduiodenal (ulceraciones, zonas de espasmo, estenosis, hernia hiatal por deslizamiento, datos de motilidad y vaciamiento gstrico) Esofagoscopia pH metra (24H, tipo, frecuencia y duracin) Manometra esofgica*

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TX

Evitar todo aquello que aumente la presin intrabdominal. Hbitos dietticos Farmacolgico Cisaprida: aumenta tono EEI 10mg antes de alimentos, metoclopramida* Ac. Algnico + alcalino: reacciona con la saliva, forma suspensin espumosa que da prteccin a mucosa. Antagonistas de recept H2 ranitidina. Inhibidor de bomba de protones Omeprazol

EQUIPO 3

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Tx Quirrgico

Restaurar la presin EEI al doble de la presin de reposo Cardias reconstruido se logre relajar durante la deglucin. Funduplicacin de Nissen

Se usa porcin del fondo gstrico para enviolver esfago Si la motilidad esofgica no es normal y la fuerza propulsiva no es suficiente para vencer la obstruccin realizada por la funduplicatura completa se realiza reparacin de Besley Mark

Pacientes con esfago corto, esfago de barrett o hernia hiatal grande se realiza gastroplasta de Collis (prolongacin) despus Nissen o Besley Mark
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ERGE Esfnter con defecto Longitud normal Motilidad normal endoscopa videoesofagograma motilidad esofgica hernia fija obesidad contractilidad Deficiente progresin defic de onda

Nissen abdominal abierta laparoscpica

abordaje torcico

valoracin transoperatoria de long esofag. Longitud correcta Motilidad normal longitud correcta contractilidad deficiente escasa progresin de la onda EQUIPO 3 Besley longitud deficiente

Nissen torcica

Collis Besley

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Trastornos en motilidad de farnge y esfago

Alteraciones en deglucin Falta de coordinacin de los suscesos neuromusculares que participan en masticacin, deglucin y propulsin del bolo. Causas: EVC, tumores en tallo enceflico, parlisis, etc. DX videorradiografa para valorar el transporte del bolo y dinmica de proteccin de va respiratoria.
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Devertculo de Zenker
O.1% de 20000 Varones, blancos, ancianos. Disfagia, regurgitacin espontnea de material blando, (prdida de peso*)aspiracin crnica, infeccin respiratoria repetitiva DX trago de Bario Endoscopa: riesgo de perforacin diverticular.

EQUIPO 3

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Miotoma; anestesia local o general. Incisin a lo largo de borde anterior de esternocleidomastoideo izquierdo. Retraccin lat. de esternocleidom. y vaina carotdea y retraccin medial de trquea y larnge exponen farnge y esfago Liberar divertculo del tejido areolar que lo recubre para exponer su cuello por debajo de constrictor farngeo inf. y por arriba del m. cricofarngeo Diverticulectoma

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Acalasia Trastorno motor del esfago donde no ocurre relajacin de EEI, obstruccin funcional del vestbulo esofgico, disminucin o prdida de peristalsis esof, dilatacin. Forma de S Fisiopatologa: Disminucin de cel. Ganglionares del plexo de Auerbach Alteraciones degenerativas de fibras vagales
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Sx Llenura retroesternal Dolor retroesternal (Dx dif. angor) Regurgitaciones Broncoaspiracin:

Nuemona, abscesos pulmonares Tos, disnea, fiebre.

Trastornos de deglucin:

Prdida de peso Avitaminosis

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DX Histria clnica RX simple trax: ensanchamiento de mediastino y niveles hidroareos RX simple Abdomen: ausencia de aire en cmara gstrica Con bario: dilatacin en esfago torcico con estrechamiento en porcin inferior cnico terninando en pico de pjaro.

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Endoscopa Manometra: Ausencia de peristalsis Relajacin incompleta de EEI Contracciones simultneas menores de 10-40mmHg TX Dilataciones neumtica o con sondas de Hurst Miotoma del EEI miotoma de Heller.

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Miotoma EEI
Diseccin mnima del cardias Miotoma distal adecuada para reducir la resistencia al flujo Prevencin de reflujo posoperatorio Prevencin de cicatrizacin en sitio de miotoma. Se realiza en todas la capas musculares Se extiende en sentido distal sobre el estmago 1 a 2cm debajo de gastroesofgica y se prolonga 4 a 5cm en sentido proximal sobre el esfago Para reconstruir en cardia se sutura el colgajo fndico del estmago a los bordes de la miotoma con el fin de prevenir la reunin del sitio de la moitoma y proporcionar proteccin contra el reflujo

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Miotoma larga para trastornos motores del cuerpo esofgico. Indicacin para cualquier trastorno motor que se caracterice de contracciones simultneas segmentarias o generalizadas y los sntomas no se alivian con tratamiento mdico. La miotoma se extiende en sentido distal a travs del EEI para reducir la resistencia al flujo Se debe realizar en todas la capas musculares y se extiende en sentido distal al estmago 1 a 2cm por debajo de la unin gastroesofgica y proximal sobre el esfago en toda longitud de la anormalidad. El colgajo fndico gstrico se sutura a los mrgenes de la miotoma sobre los 4 cm distales y se coloca de nuevo en el abdomen.
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TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS

EQUIPO 3

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CNCER DE ESFAGO Carcinoma escamoso

Cada vez ms frecuente (EU: 20/100000)

Se asocia a: Aditivos de alimentos (comp nitrosos) Def nutricionales (zinc, molibdeno) Tabaquismo Alcohol

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CNCER DE ESFAGO Adenocarcinoma esofgico

Ms

de la mitad de los casos de cncer de esfago en occidente.

Reflujo gastro esofgico
en 10%

Esfago de barret
Adenocarcinoma primario
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CNCER DE ESFAGO Manifestaciones clnicas

Ms

frecuentes: Disfagia, prdida de

peso
Tumor

primario: Estridor, tos, atragantamiento, hemorragia, parlisis de cuerdas vocales.

Ictericia, dolor seo
EQUIPO 3

Metstasis:

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CNCER DE ESFAGO Manifestaciones clnicas

La

disfagia aparece en etapa tarda, cuando ms del 60% de la circunferencia del esfago est infiltrada
detectarse, ms del 40% de los pacientes ya tiene metstasis
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Al

CNCER DE ESFAGO
Etapa

avanzada: parlisis de nervio

recurrente, sndrome de Horner, dolor raqudeo, formacin de fstula, derrame pleural maligno

Poco probable curacin Qx: mayor a 8 cm de longitud, eje anormal del esfago, crecimiento de ganglios linfticos, prdida de peso mayor a 20% EQUIPO 3 28

CNCER DE ESFAGO Clasificacin

Clasificacin WNM: W = wall (pared) N = nodos M = metstasis
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etapa 0 I II III IV

clasificacin W0 N0 M0 W0 N1 M0 W1 N1 M0 W1 N1 M0 W2 N0 M0 W2 N1 M0 W1 N2 M0 W0 N2 M0 EQUIPO 3 Cualquier W o N, M1

Sobrevida a 5 aos (%) 88.2 50.3 22.5

10.7

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CNCER DE ESFAGO Abordaje clnico

EN ESOFAGO CERVICAL: Deben resecarse: Si no estn fijos a columna, no invadan vasos importantes, sin metstasis

A nivel de entrada torcica son irresecables por invasin a grandes vasos y metstasis.

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CNCER DE ESFAGO Abordaje clnico

EN TERCIO MEDIO O SUPERIOR DE ESOFAGO TORACICO: Cercana con trquea y aorta no permite su reseccin en bloque
Solo

se resecan si no penetran pared esofgica y sin metstasis.

EQUIPO 3

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CNCER DE ESFAGO Abordaje clnico

PARTE INFERIOR DEL ESOFAGO Y CARDIAS: Puede haber reas intactas con focos de tumor por arriba de la lesin primaria.
Reseccin

amplia: divisin de esofago cervical y gastrectoma.

EQUIPO 3

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CNCER DE ESFAGO Pacientes excluidos de reseccin

Reseccin no es posible si hay invasin a traquea, aorta o corazn. Reseccin en bloque no est indicada en mayores de 75 aos Medidas paliativas: dilatacin, intubacin, ablacin con lser y coagulacin elctrica.
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CNCER DE ESFAGO Tratamiento

Radioterapia

presenta recurrencias locales y sistmicas. preoperatora es til para disminuir tamao de tumores y enfermedad sistmica recurrente.

Quimioterapia

Tratamiento

quirrgico tiene pocas recurrencias locales, pero tiene recurrencias sistmicas.

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SARCOMAS.
Se

manifiestan con disfagia

Estudio

con trago de bario muestra masa intraluminal polipoide y grande necrosis superficial dificulta diagnstico por biopsia endoscpica de eleccin: Reseccin quirrgica

La

Tx 4

de 8 pacientes sobreviven cinco aos o ms

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LEIOMIOMAS

50% de tumores esofgicos benignos Frecuente en varones (38 aos aprox) 90% localizados en 2/3 inferiores Sntomas comnes: disfagia y dolor Defecto de llenado liso, semilunar o con forma de medialuna, bien delimitado, rodeado de mucosa normal. Extripacin quirrgica: enuclacin

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QUISTES ESOFGICOS.
Congnitos:

revestidos por epitelio ciliado cilndrico, glandular, escamoso. Adquiridos: Por obstruccin de conductos excretores de glndulas.
Se

localizan en 1/3 medio o bajo comunes: disfagia y dolor

Sntomas Tx

de eleccin: excisin (enuclacin)

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HERNIAS DIAFRAGMTICAS

EQUIPO 3

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HERNIAS DIAFRAGMTICAS Tipos.

TIPO I: POR DESLIZAMIENTO.

El cardias asciende al mediastino posterior

TIPO II: DE ARROLLAMIENTO O PARAESOFGICA El fondo gstrico se desplaza hacia arriba

TIPO III: MIXTA.
EQUIPO 3 40

HERNIAS DIAFRAGMTICAS Incidencia y causas

Hernia hiatal deslizante ms comn que paraesofgica Mayor incidencia en ancianos (deterioro de membrana farincoesofgica) La fijacin posterior persistente del cardias a la fascia preartica y el ligamento arqueado es la diferencia entre hernia deslizante y paraesofgica
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HERNIAS DIAFRAGMTICAS Fisiopatologa

HERNIA DESLIZANTE: EEI incompetente
HERNIAS PARAESOFGICAS: Alteracin anatmica.
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HERNIAS DIAFRAGMTICAS Manifestaciones clnicas

HERNIAS PARAESOFGICAS: Disfagia, plenitud pospandrial 1/3 de pacientes: hematemesis Riesgo de neumona por aspiracin

HERNIA DESLIZANTE: Debidas a reflujo gastroesofgico: Pirosis, regurgitacin y disfagia.

EQUIPO 3 43

HERNIAS DIAFRAGMTICAS Diagnstico

Radiografa

torcica: nivel hidroareo detrs de sombra cardiaca.

paraesofgica: Rx con bario

Hernia

Esofagoscopa.
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HERNIAS DIAFRAGMTICAS Tratamiento

Reparacin

quirrgica incluso en el

anciano.
Historia

natural de hernia hiatal en 25% de los casos incluye: hemorragia, infarto, perforacin.
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