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ANESTESIA PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Dr. Francisco Bartra San Martin


MEDICO ANESTESIOLOGO ASISTENTE DEL HOSPITAL DANIEL A. CARRION

El concepto Laparoscopia fue acreditado a Kellig quien en 1920 visualiz los rganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia. En 1923 Jacobeus public su experiencia en laparoscopia en humanos. En 1933 Fereaus recomend el uso de CO2 como agente de insuflacin, econmico fcilmente disponible, y de absorcin muy rpida (a comparacin del aire originalmente utilizado), y por lo tanto no causaba dolor en el postoperatorio.

VENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA


Provee una mejor visualizacin de toda la cavidad abdominal con magnificacin de las imgenes. Posibilidad de realizar el procedimiento diagnstico y realizar el tratamiento en una sola sesin reduciendo costos Menor traumatismo tisular y reduccin de la formacin de adherencias y cicatrices En general se han observado bajas tasas de complicaciones en relacin con cirugas abiertas

INDICACIONES

Ciruga general: Colecistectoma, reparacin de hernias, ciruga colorrectal, apendicectoma, reparacin perforaciones por lceras, esplenectomas, acalasia, glandulas adrenales.
Ginecologa: Biopsia de ovario, endometriosis, miomectomias, tratamiento de infertilidad, histerectomas

INDICACIONES

Urologa : Neferectoma Ciruga Toracica : Neumonectomas, Lobectoctomas, esofaguectomas, reparacin de perforacion esoggica,etc Otras : Gastroplastas (Baritrica), Adrenalectoma, aorta abdominal.

Diagnstica : En pacientes graves que se encuentran en la UCI, para diagnostico tratamiento del dolor abdominal o plvico crnico

CONTRAINDICACIONES
Inestabilidad hemodinmica Ileo paraltico o mecnico Coagulopata no corregida Peritonitis generalizada Enfermedad cardiopulmonar severa Infeccin de la pared abdominal Procedimientos abdominales mltiples previos Embarazo ( 3er Trimestre)

PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO

Se introduce una aguja de Veress para laparoscopia en la regin infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal, luego se procede a insuflar CO2 hasta alcanzar una presin intrabdominal entre 10 15 mmHg; posteriormente por el sitio de insercin de la aguja se introduce una cmara de video.

POSICION DEL PACIENTE


Se coloca al paciente en una posicin que desplace por gravedad las vsceras del abdomen y las aleje del sitio quirrgico. La gravedad tiene efectos profundos en los sistemas cardiovascular y pulmonar Estos cambios relacionados con la posicin pueden modificarse por el grado de inclinacin, edad, estado del volumen intravascular, cardiopata concurrente, frmacos anestsicos y tcnicas de ventilacin

FORMACION DEL NEUMOPERITONEO

Una de las complicaciones mas comunes es la insuflacin extraperitoneal de CO2 La incidencia varia 0,4 2% y este puede causar Enfisema Subcutneo retroperitoneal Neumotrax y Neumomediastino; es necesario considerar este diagnostico cuando existe una Presin mayor de las vas respiratorias, compromiso hemodinmico, desaturacin de O2, hipoxemia o hipercapnea inesperados.

CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIA


ALTERACIONES HEMODINAMICAS

Incremento de la Presin Arterial media (PAM)


Incremento de la Resistencia vascular sistmica (RVS)

Aumento de la presin sistlica en pared del ventrculo izquierdo


Incremento de la Frecuencia cardiaca transitoria

Incremento de la Presin Venosa central (PVC)


Incremento de la Presin de Oclusin de la A. Pulmonar (POAP) Disminucin del Gasto cardiaco

CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIA


ALTERACIONES RESPIRATORIAS

Reduccin de la funcin respiratoria x aumento de la presin intratorcica Disminucin de la Capacidad residual funcional (CRF) Disminucin de la Compliance Pulmonar

Incremento de la P Pico de la va aerea.


Capacidad Vital (CV) disminuida Hipercapnea y acidosis debido a absorcin del CO2 x la membrana peritoneal

CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIA


ALTERACIONES METABOLICAS Y DE LA FUNCION RENAL

Durante el Neumoperitoneo hay aumento de las concentraciones plasmticas de Dopamina, Vasopresina, Adrenalina y Noradrenalina, renina y cortisol. Es posible que la hipercapnea y el neumoperitoneo estimulen el Sist. Simptico y liberen Catecolaminas
El aumento de la P intraabdominal produce elevacin de la presin venosa renal, que genera aumento de la P capilar intraglomerular, en consecuencia disminuye la P de perfusin Renal, con disminucin flujo plasmtico renal y la TFG

CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIA


ALTERACIONES NEUROLOGICAS
Incremento del Volumen sanguineo cerebral (VSC) Incremento de la Velocidad de flujo sanguineo cerebral (VFSC) Estimulacin del sistema nervioso simptico por el aumento de la presin arterial de CO2

. CIRCULACION POSICION DE TRENDELENBURG


. RESPIRACION

- FC - VS - Ventilacin min. - Trabajo respiratorio - Volmenes pulmonares

NEUMOPERITONEO

. CIRCULACION

. RESPIRACION

- Poscarga - RV - Contractibilidad - VM - CRF - PVR - Intercambio de gases

. Circulacin

CO2 EXOGENO
. Respiracin

- Arritmias - Contractibilidad - Embolia venosa gaseosa - Ventilacin - Homeostasis del CO2

TRENDELENBURG INVERSO

. CIRCULACION
. RESPIRACIN

- RV

- Poscarga
- Vol. pulmonares - Trabajo respiratorio - Ventilacin min. - Intercambio de gases

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Premedicacin

Benzodiazepinas : Midazolam 0,2 mg / Kg. VO Antiemticos : Metoclopramida Ondancetron

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Monitoreo

Todo procedimiento debe contar con las Tcnicas de Vigilancia Estndar Monitoreo hemodinmico : FC, PA, Ritmo cardiaco Monitoreo respiratorio: Observar las presiones dentro de las vas areas. De todos el ms importante es la Capnografa que medir la PetCO2 Otros son la Oximetria de pulso, la relajacin muscular y gases sanguneos.

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Tcnica Anestsica

Depender :

- Experiencia del Anestesilogo - Tipo de Intervencin y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatolgicos durante la introduccin del CO2

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Anestesia General

La ciruga laparoscpica en abdomen superior se limita a la A. General dada las molestias del paciente relacionada con la formacin del neumoperitoneo y el grado de cambios posturales dependientes del procedimiento.

Se recomienda Ventilacin controlada por varios factores que inducen hipercapnea : * Depresin ventilacin x frmacos anestsicos * Absorcin de CO2 desde la cavidad peritoneal * Deterioro mecnico de la ventilacin por el neumoperitoneo y posicin inicial de trendelenburg

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Anestesia General


A. General Balanceada Uso de Drogas inductoras : Propofol, Tiopental Opiodes de accin corta : Remifentanyl Mantenimiento : Agentes Inhalatorio Colocacin SNG para descomprimir el estomago y mejorar la visualizacin de vsceras abdominales . A, General Endovenosa Bombas de infusin : Propofol y Remifentanyl Relajantes de accin intermedia

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Anestesia Regional

Los procedimientos laparoscpicos ms cortos, tales como laparoscopas diagnsticas, mapeo del dolor y procedimientos ginecolgicos donde el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilacin y la hemodinamia del paciente La A. Regional tiene numerosas ventajas como recuperacin ms rpida, menor incidencia de NVPO, menor dolor postoperatorio y estadas hospitalarias ms cortas

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

I.
II. III. IV.

Las complicaciones asociadas con la Laparoscopa incluyen aquellas relacionadas a : Instrumentacin quirrgica Posicin del paciente Neumoperitoneo Patologas pre- existentes del paciente

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA


INSTRUMENTACIN QUIRURGICA

Insercin del trcar en espacio subcutneo, epiplon, mesenterio o retroperitoneo Lesin vascular con hemorragia Lasceracin de vscera hueca slida

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA


POSICION DEL PACIENTE
Inestabilidad hemodinmica por disminucin del retorno venoso Reduccin de la P de aurcula derecha, P capilar en cua y precarga

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA


NEUMOPERITONEO

Arritmias cardiacas Inestabilidad Hemodinmica con colapso cardiovascular por una


reaccin vagal profunda, compresin de la vena cava por PIA excesiva, por un neumotrax uni o bilateral, neumopericardio entre otras.

Disminucin del retorno venoso Embolismo Aereo ( el CO2 es absorbido en la superficie peritoneal
y disuelto en la sangre venosa ) La inyeccin directa del CO2 en un Vaso cortado accidentalmente ( Embolia gaseosa) de muy mal pronostico, se manifiesta por una insuficiencia aguda del ventrculo derecho y cada repentina del gasto cardiaco

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA


NEUMOPERITONEO

Embolia gaseosa : La obtencin de sangre con burbujas mediante aspiracin por cateter venoso central confirma el diagnstico. Se debe poner al paciente en Decubito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo ( posicin de Durant) para minimizar la obstruccin del tracto pulmonar arterial.